14_Конечности_2018. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів медичного факультету Затверджено
 Скачать 0.7 Mb.
|
Общая характеристика, наружные ориентирыГраницами области считают (условно): вверху – линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широкой мышцы спины, внизу – линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Область разделяется на переднюю и заднюю области плеча двумя вертикальными линиями, проводимыми кверху из надмыщелков. На коже боковых поверхностей области плеча заметны внутренняя и наружная бороздки. Они соответствуют границам между передней и задней группой мышц. В глубине этих бороздок может быть прощупана плечевая кость. Лучше всего она прощупывается на середине наружной поверхности плеча, у прикрепления дельтовидной мышцы. Пульсацию плечевой артерии можно определить у внутреннего края двуглавой мышцы. Здесь же артерия может быть прижата к кости. Собственная фасция (fascia brachii) образует влагалища для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки – septum intermusculare laterale и mеdiale. Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. На протяжении средней трети плеча в переднем мышечном вместилище располагаются две мышцы: m.biceps brachii и m.brachialis, отделенные одна от другой фасциальной пластинкой, в заднем – m.triceps Передняя область плеча (regiobrachiianterior) Кожа сравнительно тонка и подвижна. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности; v.cephalica и v.basilica. V.cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча, в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию. V.basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipilalis medialis. Она идет в сопровождении n.cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v.basilica и n.cutaneus anlebrachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепляющейся собственной фасцией плеча и отделенном с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области (плечевых сосудов и срединного нерва) Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибательной группы (m.coracobrachialis с медиальной стороны, mm.biceps и brachialis спереди) и основной сосудисто-нервный пучок конечности (а. и vv.brachiales, n.medianus). Несколько кнутри от него проходят v.basilica и n.cutaneus antiebrachii medialis, еще далее внутри – n.ulnaris. Между двуглавой и плечевой мышцей проходит п. musculocutaneus. Задняяобласьплеча (regio brachii posterior) Кожа толще, чем в передней плечевой области, и достаточно подвижна. Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва (n.cutaneus brachii lateralis) и лучевого нерва (nn.cutanei brachii posterior и antebrachii posterior) Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом, а глубже нее – задний сосудисто-нервный пучок (n.radialis и a.profunda brachii с двумя венами)). Локтевая область (regiocubiti) и локтевой сустав(articulatiocubiti) Границы области проводятся (условно) на два поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Вертикальными линиями, идущими через надмыщелки, область делится на переднюю и заднюю локтевую область. Наружные ориентирыДля ощупывания хорошо доступны с боков оба надмыщелка плечевой кости (наружный и внутренний), а сзади - локтевой отросток локтевой кости (olecranon). Внутренний надмыщелок выражен сильнее наружного. Кнаружи от локтевого отростка, примерно на I см книзу от уровня наружного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разогнутом или слегка согнутом предплечье, причем на дне ее прощупывается головка лучевой кости. Вращательные движения последней хорошо определяются в этой ямке при пронации и супинации. Тотчас выше головки лучевой кости можно прощупать (лучше при согнутом предплечье) головку плечевой кости (capitulum humeri) и при тщательной пальпации определить щель между ними, указывающую на положение сустава между этими костями. Между локтевым отростком и внутренним надмышелком образуется глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв. При согнутом предплечье в локтевом сгибе легко прощупываются сухожилие двуглавой мышцы и медиальный край ее апоневроза, под которым можно определить пульсацию плечевой артерии. В пределах локтевой области обычно хорошо заметны подкожные вены (при наложенном на плечо жгуте они видны еще отчетливее); в латеральном отделе области – v.cephalica, в медиальном – v.basilica, в центральном – v.mediana cubiti (или v.mediana basilica). Передняя локтевая область (regiocubitianterior) Кожа, особенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы; снаружи – v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), изнутри – v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И. В первом случае наружный анастомоз называется v.mediana cephalica, а внутренний – v.mediana basilica. Во втором случае косо идущий анастомоз носит название v.mediana cubiti. Обычно эти анастомозы являются продолжением идущей на предплечье вены – v.mediana antebrachii, которая в свою очередь связана с глубокими венами локтевой области посредством v.mediana profunda. К поверхностным образованиям относят также лимфатические узелки (2-3), располагающиеся на 1-2 поперечных; пальца выше внутреннего надмыщелка (nodi lymphatici cubitalis superficiales). Собственная фасция локтевой области имеет ту особенность, что утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы - ее апоневроза (aponeurosis m.bicipitis), прежде называвшегося lacertus fibrosus. Волокна последнего тянутся в медиальном направлении, в то время как основное сухожилие двуглавой мышцы расположено латерально. Под собственной фасцией лежат мышцы причем латеральную группу образуют mm.brachioradialis и supinator (иннервируются лучевым нервом), медиальную, идя снаружи внутрь, mm.pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris lognus (иннервируются срединным нервом), flexor carpi ulnaris (иннервируется локтевым первом) Из всех этих мышц две непосредственно ограничивают локтевую ямку: снаружи – m .brachioradialis, изнутри – m.pronator teres. Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая - коротким сухожилием на tuberositas ulnae. Между сухожилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis). Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный и медиальный. Латеральный пучок составляют n.radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв появляется вблизи верхней границы области в промежутке между m.brachialis и m.brachioradialis. На уровне латерального надмыщелка или несколько ниже n.radialis делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь направляется далее в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти. Глубокая ветвь впереди головочки (capitulum) плечевой кости лежит непосредственно на капсуле локтевого сустава, а затем проникает в канал, образованный поверхностной и глубокой частями m.supinator (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья. Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце, располагается медиальный сосудисто-нервный пучок; у самого сухожилия лежит a. brachials (с двумя венами), а на расстоянии 0,5-1 см кнутри от артерии – n.medianus. Позади апоневроза двуглавой мышцы или ниже его плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, локтевая – между поверхностными и глубокими сгибателями. В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a.recurrentis radialis (анастомозирует с a.collateralis radialis), из локтевой – a.intеrossea communis (вскоре делящаяся на a.interossea posterior и a.interossea anterior) и a.reссurrens ulnaris, анастомозирующая с аа.collateralis ulnaris. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentis) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti. У места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколько лимфатических узелков (nodi lymphatici cubitales profundi), в которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками m.pronator teres. Задняя локтевая область (regiocubitiposterior) Кожа толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка – bursa subсutanea olеcrani. Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Кзади и кнаружи от плече-лучевой мышцы от латерального надмыщелка начинается группа разгибателей – mm.extensor carpi radialis longus и brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi radialis longus и brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris, anconeus, примыкающий к локтевому отростку. К верхушке последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы; под ними располагается синовиальная сумка – bursa subtendinea olecranii. С медиальной стороны, между медиальным надмышелком и локтевым отростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв, примыкающий непосредственно к капсуле локтевого сустава. Он направляется па предплечье, проходя между двумя головками сгибателя кисти. Локтевой сустав (articulatiocubiti) Локтевой сустав образован тремя костями – плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой. На плечевой кости имеются: 1) с медиальной стороны – блок (trochlea), которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости; 2) с латеральной стороны – головка (capitulum humeri), которой соответствует ямка на головке лучевой кости. На локтевой кости имеется incisura radialis, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, получается три сустава – articulation humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis – с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит па поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis - на 2 см выше суставной лилии. Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m.brachialis, спереди и снаружи – m.supinator, сзади – сухожилие, m.triceps и m.anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri – локтевой нерв. Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Местами синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и разворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы наполнен рыхлой жировой клетчаткой. В районе лучелоктевого сустава образуется направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), являющееся «слабым местом» сустава ввиду недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Другое слабое место представляет задне-верхний отдел капсулы Капсулу сустава укрепляют связки: 1) lig.anulare radii – кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; 2) lig.collaterale ulnare – от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig.collalerale radiale – от наружного надмыщелка к локтевой кости. В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из-за сложной конфигураций суставных концов костей и тесной связки капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагнотельных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет переднюю часть суставной полости от задней, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии сустава заключается в том, что задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышцами и защищен только покровами локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка. Послойная топография передней локтевой области 1. Кожа (cutis) тонкая, сквозь неё просвечивают поверхностные (подкожные) вены. На коже передней локтевой области обычно бывают заметны возвышения двуглавой мышцы плеча, круглого пронатора и плечелучевой мышцы. С боков от двуглавой мышцы расположены медиальная и латеральная локтевые борозды (sulci bicipitales medialis et lateralis), снизу переходящие в локтевую ямку (fossa cubiti). Локтевая ямка ограничена упомянутыми выше возвышениями мышц и далее переходит в лучевую борозду предплечья (sulcus radialis). При сгибании предплечья на коже образуется поперечная складка. 2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы: Латеральная подкожная вена руки (v.cephalica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края переходит в латеральную локтевую борозду (sulcus bicipitalis lateralis). Медиальная подкожная вена руки (v.basilica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края переходит в медиальную локтевую борозду (sulcus bicipitalis medialis). Промежуточная вена локтя (v.intemermediа cubiti) начинается от латеральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, проходит через локтевую ямку и впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточную вену локтя часто используют для внутривенных инъекций. Промежуточная вена предплечья (v.intermedia antebrachii) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья, вступает в локтевую ямку, где делится на промежуточную медиальную подкожную вену (v.intermedia basilica) и промежуточную латеральную подкожную вену (v.intermedia cephalica). Медиальная подкожная вена впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточная латеральная подкожная вена впадает в латеральную подкожную вену руки (v.cephalica). В локтевой ямке промежуточная вена предплечья анастомозирует с глубокими венами. Латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis) у верхней границы передней локтевой области выходит из-под наружного края двуглавой мышцы плеча, прободает фасцию плеча, проходит под промежуточной латеральной подкожной веной, разветвляется кнаружи от латеральной локтевой борозды и проходит на переднюю поверхность предплечья вблизи лучевого края. Медиальный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis) проходит вместе с медиальной подкожной веной и разветвляется по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края. На уровне медиального надмыщелка походу медиальной подкожной вены руки расположены поверхностные локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales superficiales). 3. Фасция плеча в верхней части области истончена. Фасция предплечья укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направляется вниз и медиально, сливаясь с фасцией предплечья. Апоневроз двуглавой мышцы плеча может быть различной толщины. Собственная фасция по краям двуглавой и плечевой мышц образует межмышечные перегородки, одна из них прикрепляется к медиальному надмыщелку, другая – к капсуле локтевого сустава. Ниже прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости межмышечные перегородки объединяются с образованием передней лучевой межмышечной перегородки предплечья. 4. Мышцы передней локтевой области образуют три возвышения: а) Посредине в верхней части области располагаются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца. Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) переходит в сухожилие, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. При сокращении этой мышцы происходят сгибание и супинация предплечья. Плечевая мышца (m.brachialis) расположена позади двуглавой мышцы и прикрепляется к бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae), расположенной на её венечном отростке (processus coronoideus). Функция плечевой мышцы – сгибание предплечья. Плечевая мышца и двуглавая мышца плеча иннервируются мышечно-кожным нервом (n.musculocutaneus). б) Латеральное возвышение образовано плечелучевой мышцей и супинатором. Плечелучевая мышца (m.brachiomedialis) начинается от латерального края нижней трети плечевой кости и прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости проксимальнее шиловидного отростка. Функция этой мышцы – сгибание предплечья и выставление кисти в среднее положение между пронацией и супинацией. Супинатор (m.supinator) начинается от наружного надмыщелка локтевой кости, огибает сзади лучевую кость и прикрепляется спереди от лучевой бугристости, располагается позади плечелучевой мышцы. Плечелучевая мышца и супинатор иннервируются лучевым нервом (n.radialis). в) Медиальное возвышение образовано круглым пронатором и начальными частями передней группы мышц предплечья. Круглый пронатор (m.pronator teres) начинается двумя головками – плечевой (caput humerale) от латерального надмыщелка и локтевой (caput ulnare) от медиального края локтевой бугристости. Круглый пронатор прикрепляется к средней трети латеральной поверхности лучевой кости. Мышца иннервируется срединным нервом (n.medianus). Начальные части передней группы мышц предплечья: лучевой сгибатель запястья (m.flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца (m.palmaris longus), локтевой сгибатель запястья (m.flexor carpi ulnaris) и поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitalis superficialis). 5. Между группами мышц в расщеплении межмышечных перегородок проходят следующие сосуды и нервы: Плечевая артерия (a.brachialis) на плече проходит по медиальному краю двуглавой мышцы плеча; в локтевой ямке она располагается на передней поверхности плечевой мышцы (m.brachialis), позади апоневроза (aponeurosis m.bicipitis brachii), медиальнее сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii), сопровождается одноимёнными венами (vv.brachiales). Медиальнее плечевой артерии проходит срединный нерв (n.medianus). Можно сказать, что плечевая артерия в локтевой ямке лежит между тремя «серебристыми» образованиями: апоневрозом двуглавой мышцы спереди, сухожилием двуглавой мышцы латерально и срединным нервом медиально. На поперечный палец ниже локтевого сгиба плечевая артерия делится на лучевую (a.radialis) и локтевую (а.ulnaris). Лучевая артерия проходит спереди от сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii) и располагается между круглым пронатором (m.pronator teres) и плечелучевой мышцей (m.brachioradialis). Локтевая артерия проходит под круглым пронатором и, отклоняясь к локтевому краю предплечья, ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm.flexoris digitorum superficialis et profundus). Срединный нерв (n.medianus) вначале идёт с локтевой артерией (a.ulnaris), далее прободает круглый пронатор и ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев по средней линии предплечья. Лучевой нерв (n.radialis) в верхней части области лежит между плечевой (m.brachialis) и плечелучевой (m.brachioradialis) мышцами, ниже проходит по латеральной границе локтевой ямки, где ложится на капсулу плечелучевого сустава и делится на поверхностную и глубокую ветви (ramus superficialis et ramus profundus). Поверхностная ветвь проходит между плечелучевой мышцей (m.brachioradialis) и круглым пронатором (m.pronator teres). Глубокая ветвь прободает супинатор (m.supinator), образуя супинаторный канал (canalis supinatorius), и уходит в заднюю группу мышц предплечья. Лучевой нерв сопровождает лучевая коллатеральная артерия (a.collateralis radialis), которая на уровне плечелучевого сустава анастомозирует с возвратной лучевой артерией (a.recurrens radialis), отходящей в локтевой ямке от лучевой артерии (а.radialis). Оба сосуда принимают участие в образовании локтевой суставной сети (rete articulare cubiti). 6. Локтевой сустав и образующие его кости: плечевая, локтевая и лучевая. ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII) |