14_Конечности_2018. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів медичного факультету Затверджено
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Ягодичная область (regioglutea) Границы области: верхняя – подвздошный гребень, нижняя – ягодичная складка, или бороздка (sulcus gluteus), медиальная – срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу. Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg.sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее – foramen ischiadicum majus и нижнее, меньшее – foramen ischiadicum minus. Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор. Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn.clunium superiores, medii, inferiores). Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis, книзу и кнаружи – в fascia lata. Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют m.gluteus maximus и верхняя часть m.gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной. Ягодичная складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки. Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m.piriformis), внутренняя запирательная (m.obturatorius internus) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (m.quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными – к вертельной ямке, а квадратная мышца – к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное – foramen suprapiriforme). Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв). Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное – foramen infrapiriforme). Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху – малая ягодичная мышца (m.gluteus minimus), внизу – наружная запирательная мышца (m.obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мышца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрывает m.quadratus femoris. Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2-3 такие сумки. A.glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервом выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и m.tensor fasciae latae. Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig.sacrotuberale, сосудисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n.pudendus. Взаимоотношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее, кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв. A.glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a.comitans n.іschiadici). Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу. N.ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов. Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается: через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза; через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией. Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи – herniae ischiadicae). Задняя область бедра (regioposterior) Кожу задней области бедра иннервируют: снаружи – ветви n.cutaneus femoris, lateralis изнутри – ветви nn.genitofemoralis, femoralis и obturatorius, остальную часть задней поверхности – n.cutaneus femoris posterior. Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы. Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра (m.biceps femoris), полусухожильная (m.semitendinosus) и полуперепончатая (m.semimembranosus), все они начинаются от седалищного бугра). Латеральнее других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Медиально от m.biceps femoris лежит m.semitendinosus, а еще далее медиально и кпереди – m.semimembranosus. Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки. Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывает длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m.adductor magnus. Глубокая клетчатка бедра На бедре имеется значительное количество рыхлой жировой клетчатки. Она образует прослойку между массивными мышцами бедра, сопровождает сосуды и нервы, располагается возле бедренной кости (так называемая параоссальная клетчатка). При развитии нагноений в клетчатке бедра и образовании флегмон гной может распространиться в соседние области, главным образом по клетчатке, сопровождающей сосуды и нерв. Так, клетчатка, расположенная в окружности седалищного нерва, имеет сообщение: 1) вверху – с клетчаткой ягодичной области (под большой ягодичной мышцей); 2) внизу – с глубокой клетчаткой подколенной ямки; 3) кпереди – вдоль прободающих сосудов с клетчаткой ложа приводящих мышц и передней области бедра. Флегмона передней области бедра и других смежных областей может привести к развитию флегмоны сосудистого влагалища с последующим расплавлением стенки сосудов и тяжелым вторичным кровотечением. Флегмона передненаружного отдела бедра локализуется в клетчатке под подвздошно-берцовым трактом. Между ней и глубокой клетчаткой ягодичной области имеется сообщение, осуществляемое подфасциальной щелью, расположенной в области большого вертела, вследствие чего возможен переход гноя из области tractus iliotibialis в ягодичную область и обратно. Задняя область колена (regiogenusposterior) Проходящие в подкожной клетчатке поверхностные нервы возникают из cutaneus femoris posterior, а для боковых отделов – из n.saphenus (медиально) и n.cutaneussurae lateralis (латерально). От внутренней поверхности собственной фасции (fascia poplitea) отходят по направлению к бедренной кости перегородки, прикрепляющиеся к губам ее шероховатой линии. Таким образом возникают влагалища для сухожильной части двуглавой мышцы бедра (латерально) и полусухожильной и полуперепончатой мышц (медиально), с которыми подколенная фасция соединена довольно прочно. За счет этой фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и нервов. В канале, образованном расщеплением подколенной фасции, в нижней половине области, проходит v.saphena parva, которая впадает в v.poplitea. Подколенная ямка Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку – fossa poplitea – с ее содержимым, состоящим из клетчатки сосудов, нервов и лимфатических узлов. Границы подколенной ямки: сверху и снаружи – сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи - латеральная головка икроножной мышцы (m.gastrocnemius) о располагающейся глубже нее и частично над ней подошвенной мышцей (m.plantaris); снизу и изнутри – медиальная головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на задней поверхности мыщелков бедренной кости и несколько выше их, а подошвенная мышца - от латерального мыщелка. Дно подколенной ямки образуют: 1) planum popliteum (facies poplitea – PNA) – треугольная площадка на бедренной трети, ограниченная расходящимися по направлению к мыщелкам губами шероховатой линии; 2) задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig.popliteum obliquum; 3) подколенная мышца (m.popliteus), идущая от наружного мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости. Подколенная ямка выполнена жировой клетчаткой, окружающей расположенные в ней сосуды и нервы; она сообщается: 1) наверху – с клетчаткой задней области бедра (при посредстве рыхлой ткани в окружности седалищного нерва) и через нее дальше – с клетчаткой ягодичной области и таза; 2) через hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов с клетчаткой передней области бедра; 3) внизу – через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus, - с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой. Ямку ограничивают следующие образования: спереди - сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости. Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке таково: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n.tibialis, глубже и кнутри от него лежит v.poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости — a.poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия. N.tibialis является продолжением ствола седалищного нерва. Обычно в верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва: n.tibialis и n.peroneus communis. N.tibialis направляется к нижнему углу подколенной ямки, а затем под сухожильной дугой m.soleus переходит вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropopliteus). N.peroneus communis no внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы переходит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем появляется в передней области голени. В подколенной ямке от болыпеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышцы, к камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам) и кожный нерв – n.cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышцы и затем переходит на голень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит кожный нерв – n.cutaneus lateralis. А. и v.poplitea окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a.poplitea отходят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа.genus superiores (lateralis et medialis), a. genus media и две аа.genus inferiores (lateralis et medialis). Ветви этих сосудов окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulare genus, и участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в области сустава. На уровне нижнего края m.popliteus подколенная артерия вступает в canalis cruropopliteus и тотчас делится на a.tibialis posterior и a.tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит в переднюю область голени, в ложе разгибателей. Флегмоны подколенной ямки чаще относят к аденофлегмонам, т.к. источником их в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов. Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пиодермитов или гноящихся ран в заднем и задненаружном отделе пяточной области и в области ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовые артерии. |