14_Конечности_2018. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів медичного факультету Затверджено
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
ШОВ НЕРВА Шов нерва разработал Нелатон в 1863 г., а в 1864 г. Лангер применил его в клинике. Основное назначение шва – точное сопоставление иссечённых пучков повреждённого нерва при наименьшей травматизации как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. В целях наименьшей травматизации тканей при операциях на нервах применяют особые инструменты, состоящие из тончайших пинцетов и скальпелей, маленьких кровоостанавливающих зажимов и особых пуговчатых крючков для фиксации нерва. Известно, что пересечённое нервное волокно не может существовать отдельно от клетки и подвергается вторичной дегенерации на всём протяжении вплоть до рецепторных аппаратов. В таких случаях края повреждённого нерва необходимо сшивать в момент первичной хирургической обработки раны. Шов нерва применяют с целью создания наиболее благоприятных условий для регенерации повреждённых осевых цилиндров. Эту операцию обычно проводят через 6-8 нед после заживления первичного повреждения. Основные этапы операции наложения шва нерва: Обнажение нерва. Невролиз. Осмотр и определение границ резекции нерва. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа. Резекция повреждённых участков нервного ствола. Наложение эпиневральных швов. Закрытие раны и иммобилизация конечности. По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы. Эпиневральный шов — один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов повреждённого нерва. Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва (или неврому) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной. • Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри (под эпиневрий). Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под углом 180° по отношению к первому. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1-2 шва на переднюю полуокружность нерва. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей. Количество швов в зависимости от толщины нервного ствола варьирует от 3 до 6. Сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным, диастаз между ними составляет 0,5-1 мм. ТЕНОРАФИЯ Тенорафия — сшивание сухожилия; основной оперативный приём в осстановительной хирургии сухожилий. Требования, предъявляемые к сухожильным швам: Шов должен быть простым и технически легко выполнимым; Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия; При наложении шва необходимо обеспечить: - сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей; Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. Суть сухожильного шва заключается в сшивании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва и удерживании их фиксированными в этом положении в течение 3-4 нед., необходимых для срастания. После сшивания накладывают гипсовую повязку в положении расслабления конечности. Показания к наложению шва сухожилия: • свежие ранения; при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия показано наложение первичного шва сухожилия независимо от локализации повреждения; • применение отсроченного шва для восстановления сгибателей или разгибателей. Классификация швов сухожилия Ю.Ю. Джанелидзе различает три вида сухожильного шва. • Первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 ч после повреждения. • Ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения. • Поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед. и более после повреждения. Техника. Оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Этот приём повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Обнажение и перевязка подкрыльцовой артерии (a.axillaris) Доступы: В подключичной ямке; В подкрыльцовой впадине; Техника. Разрез кожи длиной 8-10см производят, отступя несколько кпереди от проекционной линии (проходит на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины или же по передней границе роста волос), соответственно положению m.coracobrachialis, доводя его до наиболее глубокой части подкрыльцовой впадины. По желобоватому зонду рассекают влагалище клювоплечевой мышцы, отводят мышцу кпереди и рассекают заднюю стенку мышечного влагалища, являющуюся одновременно передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Далее выделяют сосудисто-нервный пучок. В ране находят подкрыльцовую артерию, частично прикрытую спереди срединным нервом; латерально от артерии проходит n.musculocutaneus. Медиальнее артерии проходят nn.cutanei antebrachii et brachii mediales и n.ulnaris, позади артерии лежат лучевой и подкрыльцовый нервы. Подкрыльцовую вену и кожные нервы плеча и предплечья оттягивают кнутри, срединный нерв смещают кнаружи и выделяют артерию. При ранениях верхних отделов применяют доступ в подключичной ямке – разрез проводят от нижнего края ключицы по sulcus deltoideopectoralis с пересечением большой и малой грудных мышц. Обнажение и перевязка плечевой артерии (a.brachialis) в средней трети плеча Проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости. Перевязку a.brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a.profunda brachiі. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями a.profunda brachii и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a.reccurens mеdialis и ulnaris). Разрез производят длинной 6-8см по выпуклости брюшка двуглавой мышцы плеча на 2см кнаружи от проекционной линии. По медиальному краю мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища, мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону, по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища мышцы, являющуюся одновременно передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Наиболее поверхностно, непосредственно у края двуглавой мышцы, расположен n.medianus, под ним проходит плечевая артерия. В некоторых случаях артерия находится впереди срединного нерва. Обнажение и перевязка плечевой артерии (a.brachialis) в локтевой ямке Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Пересекают между двумя лигатурами v.mediana basilica. Дно раны образуют тонкая фасция и волокна трапециевидной связки, идущей от сухожилия двуглавой мышцы. Фасцию и сухожильное растяжение надсекают и разрезают по желобоватому зонду. У внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от неё – срединный нерв. Оттисняя артерию следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti. Под общим названием усечения, называются операции, при которых удаляется периферическая часть конечности. Термин «ампутация» применяют также к отсечению периферической части или даже целого органа, например, прямой кишки, молочной железы. Показаниями к ампутации могут быть механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким загрязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях. Хирург при выполнении такой операции должен иметь в виду не только спасение жизни, но и применять такой метод, который создал бы условия для возможно полного восстановления функции конечности. Различают два основных вида усечений: ампутацию, производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вычленение, т.е. удаление части или всей конечности на уровне сустава. В зависимости от срока и показаний к производству ампутаций различают: 1) первичные; 2) вторичные; 3) и повторные ампутации, или реампутации. Первичная ампутация производится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 ч после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Такая ампутация называется ампутацией по первичным показаниям. В этих случаях необходимость немедленного отнятия конечности диктуется характером самого повреждения. Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Она показана в случаях, если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например, анаэробной инфекцией. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям. Выбор уровня ампутации зависит, прежде всего, от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Вместе с тем успехи борьбы с инфекцией и достижения современной протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять как можно большую ее длину. По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации. Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна к оси конечности. Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов. Овальный, или эллипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному. В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают: 1) одномоментный; 2) двухмоментный; 3) трехмоментный способ; 4) гильотинную ампутацию, при которой все мягкие ткани и кость пересекают в один прием на одном уровне. В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя, в которой кость выступает из мягких тканей; такая культя требует впоследствии реампутации. Гильотинный метод применяют в случае, когда ампутация должна быть произведена самым простым и быстрым способом, например, при анаэробной газовой инфекции, тяжелом общем состоянии раненного. Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией. Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым – на уровне оттянутой кожи – мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей. Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампутации бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей. При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и в настоящее время не рекомендуются, однако, они могут применяться при первичных предварительных ампутациях. Обработка кожи. Создаваемый при ампутации избыток кожи делают такой длины, чтобы края кожи можно было соединить без чрезмерного натяжения. Сильное натяжение кожи может повлечь сдавление ее сосудов и некроз. Избыток кожи при ампутации должен равняться диаметру конечности на уровне распила кости с добавлением 1/2 части диаметра на сократимость кожи. После ампутации, чтобы избежать расхождения краев, швы снимают позже обычного срока – на 12-14-й день. При лоскутном способе ампутации образуют два – передний и задний – лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности; обычно один из лоскутов делают длиннее. При таком способе ампутации желательно, чтобы рубец располагался на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза, например, на задней поверхности бедра. Лоскутный способ ампутации в настоящее время признан методом выбора. При этом лоскуты стремятся образовать из кожи, мышц и фасций для укрытия ими опила костей. При первичной ампутации лоскуты можно брать не только с передней и задней, но и с любой поверхности, используя неповрежденную кожу; это дает возможность сохранить длину культи. Наконец, при отсутствии на данном уровне сохранившейся кожи надо прибегнуть к первичной или поздней пластике. Для прикрытия костного опила после ампутации применяют различные методы: кожно-фасциально-мышечный способ – сшивание над опилом кости кожи и мышц; кожно-фасциальный, или фасциопластический, метод – укрытие костного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи; остеопластический – укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке. Из всех типов ампутаций фасциопластический метод в настоящее время признан наиболее совершенным. При нем сохраняются единственные анатомические соотношения: кожа отделяется от кости фасцией, не срастаясь с ней и сохраняя свою подвижность; фасция же, срастаясь с опилом кости, способствует быстрому образованию замыкательной костной пластинки с гладкой и ровной поверхностью. Обработка мышц. Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко, поэтому для рассечения применяют большие (ампутационные) ножи. Чтобы мышцы сохранили свою функцию, т.е. обеспечивали движение культи, в настоящее время их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают. Установлено, что отказ от сшивания мышц-антагонистов над костной культей ведет к их смещению кверху, плохому кровоснабжению, атрофии и потере способности сокращаться, на бедре теряется функция приводящих мышц и культя отводится в сторону. Устранение этих дефектов достигается сшиванием антагонистов: приводящих мышц с отводящими и сгибателей с разгибателями. Обработка кости, надкостницы. При ампутации необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно оси конечности. Простое отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем, особенно при высоких уровнях ампутации, привести к образованию на костной культе остеофитов – острых костных шипов, получающихся в результате травматического (а иногда и инфекционного) воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила кости существует несколько способов обработки: апериостальный; субпериостальный и др. Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобождают от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостатком такого способа обработки являются краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. В настоящее время для избежания подобных осложнений (остеофитов и некрозов) надкостницу рассекают циркулярно и на уровне пересечения кости лишь немного сдвигают надкостницу распатором дистально. Костный мозг не вычерпывают. Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся надкостничной манжеткой покрывают опил кости. Обработка крупных сосудов и нервов Обработка крупных сосудов и нервов культи производится после отсечения конечности. Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2,0 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Шелковые лигатуры в настоящее время не используют, т.к. они могут быть причиной длительно незаживающих лигатурных свищей. В некоторых случаях для надежности применяют двойные лигатуры. Более мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосуды накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, т.к. даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусловить образование гематомы с последующим нагноением. Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, образуются на конце невромы, которые сами по себе безвредны, но при спаивании с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых как боли в удаленной части конечности (фантомные боли). Чтобы избежать этого осложнения, применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5-8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анатомическим пинцетом, инфильтруют 0,25-1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направлении, перпендикулярном к его оси. При этом не рекомендуется резко вытягивать нерв, т.к. это вызывает внутриствольные кровоизлияния. |