Ситуационные задачи. метод_самост_дискинезии. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
 Скачать 0.71 Mb.
|
Таблиця 1. Компоненти індексу гістологічної активності (по R.G. Knodell та співавт.)
– ІГА: мінімальний 1-3 бали низький – 4-8 балів помірний – 9-12 балів високий – 13-18 балів Таблиця 2. Напівкількісна система обліку ступеня фіброзу печінки (по V.S. Desmet і співавт.)
Ф а з а і н т е г р а ц і ї в і р у с а г е п а т и т а В. Відсутність скарг або підвищена втомлюваність, періодичний головний біль; прояви диспептичного та абдомінального больового синдромів (ниючий біль в епігастрії, відчуття важкості в правому підребер’ї) реєструються у хворих з супутніми захворюваннями шлунково-кишкового тракту в період загострення ХГ. Нормальні розміри печінки, або незначна гепатомегалія, малі печінкові знаки не виражені. Нормальні показники біохімічних проб, або незначне підвищення АХТ до 2 норм при нещодавній сероконверсії. Серологічні критерії – наявність НВsAg, antiHBcIgG, antiHBe. Доплерометрія – підвищення об’ємного кровотоку при помірній активності запального процесу. Кон’юнктивальна біомікроскопія – мікроциркуляторні порушення відповідають активності запального процесу в печінці. Помірноактивні форми характеризуються внутрішньосудинними (агрегація еритроцитів, намистоподібний кровоплин в мікросудинах) та судинними порушеннями (зменшення артеріоло-венулярного коефіцієнту 1:5). Мінімальноактивні форми проявляються внутрішньосудинними (агрегація еритроцитів тільки в венулах), та судинними (зменшення артеріоло-венулярного коефіцієнту до 1:3 – 1:4, наявність сітчатої структури) порушеннями. П е р і о д р е м і с і ї х р о н і ч н о г о г е п а т и т а В. Відсутні скарги. Ознаки хвороби виявляються лише результатами гістологічних досліджень біоптатів печінки – зменшення в 2 рази індекса гістологічної активності і відсутність подальшого фіброзування; Відсутність маркерів реплікації (HВeAg, ДНК HBV, anti HB cor IgM) протягом 6 місяців; Рівень АлАт і АсАт відповідає нормі. III. Основні принципи лікування. Мета лікування Повна ерадікація НBV, або сероконверсія НВе Ag в анти НВе. Ліквідація активного запального процесу в печінці. Попередження прогресування та розвитку ускладнень. Режимні заходи для хворих на хронічний вірусний гепатит В (Д): охоронний режим; дієта № 5 та з урахуванням супутньої патології шлунково-кишкового тракту при її наявності; обмеження прийому медикаментів; усунення факторів, які можуть провокувати загострення хронічних гепатитів (інсоляція, часті респіраторні захворювання, контакт з токсичними речовинами); медикаментозна терапія відповідно періоду, стадії захворювання, активності патологічного процесу. Х р о н і ч н и й г е п а т и т В, ф а з а р е п л і к а ц і ї (В): α-Інтерферони (Інтрон А, лаферон та ін.) – 5-6 ММО/м² 3 рази на тиждень при HBe Ag (+) ХГР 6-12 місяців або ламівудин (дітям від 3 міс до 12 років – 3 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, але не більше 100 мг/добу). Критерії відбору для проведення противірусної терапії: фаза реплікації наявність підвищеного рівня АЛТ> 2N відсутність протипоказань при N рівні трансаміназ лікування призначають з урахуванням результатів пункційної біопсії печінки (гістологічна активність, наявність фіброзу). Контрольне серологічне дослідження крові 3 міс від початку ІФН-терапії, при відсутності ДНК HBV, або зменшенні ДНК на 2 log лікування продовжують, при відсутності динаміки – припиняють, або доповнюють ламівудином. призначення ламівудину більш ефективно у хворих з HBe Ag (-) генотипом, та при неефективності ІФН-терапії. Монотерапія ламівудином може бути продовжена до 18-24 міс. ефективність комбінованої терапії (ІФН + ламівудин) на сьогодні порівняно з монотерапією не доведена. Сорбенти (ентеросгель) у вікових дозах, тривалість курсу визначається режимом призначення кожного препарату, щоквартально (Д). Антиоксиданти - аєвіт, унітіол 5 % розчин із розрахунку 5 мг/кг маси тіла 10 – 14 днів двічі на рік (Д). Препарати, що нормалізують мікрогемо- та лімфоциркуляцію (теонікол, троксевазин, цитраргінін – протягом 1-1,5 місяця, двічі на рік (Д). Дуфалак (лактулоза) (Д). Гепатопротектори та препарати, що покращують жовчовиділення. (Д). Х р о н і ч н и й в і р у с н и й г е п а т и т В в ф а з і р е п л і к а ц і ї з х о л е с т а т и ч н и м т а а в т о і м у н н и м к о м п о н е н т о м (Д): Глюкокортикоїди (1-1,5 мг/кг на добу) в поєднанні з урсофальком (10 мг/кг маси тіла на добу) до нормалізації показників імунозапального процесу з наступним призначенням ІФН-α протягом 6 міс. Екстракорпоральні методи лікування. Сорбенти (ентеросгель, отоніл та ін. курсом 7 днів); плазмоферез при фульмінантному перебігу 1 раз на міс 1 квартал. Пребіотики, пробіотики (за показаннями 3 тиж – 3-4 рази на рік). Антиоксиданти (вітамін Е, унітіол та ін.). Препарати, що нормалізують мікрогемо- та лімфоциркуляцію.(дози вказано вище). Гепатопротектори у вікових дозах загальноприйнятим терміном вживання. ІІ. Х р о н і ч н и й г е п а т и т В в ф а з і і н т е г р а ц і ї в і р у с у п р и п і д - в и щ е н н і п о к а з н и к і в т р а н с а м і н а з (Д): Гепатопротектори (гепабене, гепатофальк-планта, хофітол, галстена в вікових дозах протягом 4-х тижнів) . Ентеросорбенти. Препарати, що нормалізують мікрогемоциркуляцію (теонікол, троксевазин, цитраргінін). Вітаміни групи В, А, Е, С (аєвіт, полівітаміни в вікових дозах) 1 міс Санаторно-курортне лікування в період ремісії: санаторії г/е профілю бажано за місцем проживання. . Диспансерний нагляд З диспансерного нагляду діти не знімаються. В період ремісії: - огляд педіатра-гастроентеролога не рідше одного разу на 6 міс. загальноклінічні аналізи та біохімічне дослідження крові 1 раз в 6 міс; серологічне дослідження крові – визначення маркерів HBV 1раз на 6 міс; УЗД печінки та органів черевної порожнини 1раз на 6 міс. ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С (ХВГ – С) Шифр В 18.2 – хронічний вірусний гепатит С (ХВГ – С). I. Визначення Хронічний вірусний гепатит С – це хронічне захворювання викликане вірусом гепатиту С, яке формується через 6 місяців після перенесенного гострого гепатиту С, протікає безсимптомно з періодичним підвищенням рівня трансаміназ в крові. II. Критерії діагностики 1. К л і н і ч н і к р и т е р і ї. Ф а з а р е а к т и в а ц і ї : - Наявність в анамнезі факторів ризику розвитку хронічного вірусного гепатиту С (гемотрансфузії, травми з кровотечею, наркоманія, перинатальний шлях, хірургічні операції, статеві контакти, татуювання та інші). - В клінічній картині захворювання переважає синдром хронічної неспецифічної інтоксикації, (підвищена втома, дратівливість, емоційна лабільність, зниження пам’яті), в генезі якої провідна роль належить ендотоксикозу і вегетативним розладам, рідше прояви диспептичного синдрому (зниження апетиту, періодична гіркота в роті або нудота) та больовий абдомінальний синдроми характерні для хворих з супутніми захворюваннями шлунково-кишкового тракту і об’єктивні ознаки: помірна гепатомегалія, пальмарна ерітема у хворих з низькою та помірною активністю запального процесу; жовтяниця, малі печінкові ознаки, гепато- спленомегалія, носові кровотечі при високій активності процесу в період загострення хвороби. 2. Л а б о р а т о р н і д о с л і д ж е н н я: - Серологічні критерії: РНК- HCV, анті-HCV IgM. Лабораторні критерії: підвищення активності трансаміназ, показників загального білірубіну, γ-глобулінів, тимолової проби, зменшення вмісту альбумінів при високій активності запального процесу; помірна гіперферментемія – при помірній активності ХГ.Про активність процесу можна судити за активністю трансаміназ (АлАТ, АсАТ): 1,5-2 норми - мінімальна, 3-5 норми - низька, 5-9 норм - помірна, більше 9 норм - висока. Біопсія печінки та гістологічне дослідження біоптатів печінки: поєднання жирової і гідропічної дистрофії з перевагою жирової дистрофії гепатоцитів, наявність ацидофільних тілець Каунсильмена, лімфоїдних фолікул в портальних трактах та інтралобулярно, лобулярні некрози, активація синусоїдальних клітин, “ланцюжок” лімфоцитів та макрофагів в синусоїдах, ураження жовчних протоків. |