Ситуационные задачи. метод_самост_дискинезии. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
 Скачать 0.71 Mb.
|
Період ремісії – скарги та клініко-параклінічні прояви практично відсутні. Пальпація правого підребер’я безболісна.ІІІ. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові – лейкоцитоз, підвищена ШОЕ (при загостренні) загальний аналіз сечі – без особливостей копрограма – без особливостей кал на яйця глистів, цисти лямблій, ентеробіоз – можливе виявлення фракційне дуоденальне зондування – гіпо- або гіпертонія сфінктера Одді, Люткенса, гіпо- або гіпертонія жовчного міхура Біохімічне дослідження жовчі: - підвищена концентрація вільних жовчних кислот, холестерину, білірубіну, ліпідів в порціях жовчі. Мікроскопічне дослідження порцій жовчі: виявлення вегетативних форм найпростіших, кристалів холестеріну, кальцію, білірубінату - ідентифікація та якісна оцінка елементів крові, епітеліальних клітин Бактеріологічне дослідження: засів порцій жовчі на флору та визначення її чутливості до антибактеріальних ліків. УЗД-ультразвукове дослідження – збільшення розмірів жовчного міхура, потовщені стінки жовчного міхура >2 мм, наявність підвищеного ехогенного вмісту та паравезикального ехонегативного обідка набряку. Допоміжні методи обстеження:ФЕГДС – оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки тепловізіонне дослідження – визначення запального процесу жовчного міхура ІV. Основні принципи лікування (Д): Лікувальне харчування (стіл № 5) Купування больового синдрому в період загострення Антибактеріальні засоби в періоді загострення Застосування жовчогонних засобів Лікувальне зондове або “сліпе” дуоденальне зондування Нормалізація функцій вегетативної нервової системи При загостренні та вираженому больовому синдромі використовують спазмолітики: но-шпа (2 % розчин), папаверина гідрохлорид (2 % розчин), бускопан. Один з цих препаратів вводять 2-3 рази на добу, а по мірі стіхання больового синдрому переходять на прийом цих препаратів всередину протягом 1-2 тижнів. Антибактеріальні препарати призначаються з урахуванням їх здатності проникати в жовч в високих концентраціях: ампіцилін, еритроміцин, доксициклін та інші; загальний курс складає 7-10 днів. При супутній гіпомоторній дискинезії жовчного міхура показана дієта № 5 з достатнім вмістом жирів рослинного походження (до 1,0 – 2,0 г/кг на добу). Фаза загострення (С): - антибактеріальна терапія : пеніціліни, цефалоспорини – 7-14 діб протигрибкові засоби жовчегінні препарати – холікінетики і холеретики пробіотики фізіотерапія (діатермія, електрофорез з Mg або новокаїном, парафінові та озокеритні аплікації) Фаза неповної ремісії (Д): - фітотерапія - збори: №1 Квіти безсмертнику-20.0 Трава золототисячнику-10.0 Трава полину гіркого-10.0Плоди фенхелю-10.0 №2 Трава звіробою-10.0 Корінь кульбаби-20.0Листя вахби трилистної-20.0 Квіти ромашки-20.0 Трава деревію -10.0 №3 Листя м'яти-20.0 Трава деревію -10.0 Трава фіалки-20.0 Корінь аіру-10.0 №4 Квіти календули-20.0 Кукурудзяні рильця-20.0 Трава горцю пташиного- 10.0 Трава чистотілу – 10.0. Прокінетики (мотіліум) Холецистокінетики (сорбіт, ксиліт, сульфат магнія, циквалон, холагонум, берберіна бісульфат, холензим) Ферментні препарати, які поліпшують процеси травлення: таблетки панкреатин для дітей, дигестин, мезим-форте, панзинорм-форте Н) ЛФК При наявності гіперкінетичної дискінезії жовчного міхура рекомендується дієта № 5 із зменшеним вмістом жиру (0,5 – 0,6 г/кг на добу) Холеспазмолітики (но-шпа, никошпан, папаверина гідрохлорид, одестон) Жовчогінні ліки (Флапумін, Канвафлавін, холівер, хофітол, холосас). Седативні ліки для усунення розладів вегетатиної нервової системи. Ліки рослинного походження (корінь валеріани, піон, калина, душиця, м’ята, меліса та інші). Транквілізатори за призначенням невролога. Після стихання гострих явищ можна рекомендувати фізіотерапевтичні засоби – теплові процедури на ділянку правого підребер’я, індуктотермія, УВЧ–терапія, електрофорез з 5 % розчином новокаїну або 10 % розчином сульфату магнію. В фазі ремісії призначають мінеральні води, які збільшують секреції жовчі (Слав’янівська, Смирновська, Боржомі та інші), використовують бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру; показано санаторно-курортне лікування. Диспансерний нагляд 2 рази на рік до 5 років стійкої клініко-лабораторної ремісії ДИСФУНКЦІЇ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА СФІНКТЕРА ОДДІ Дисфункції ЖМ та CO — відносно рідкісні стани, але їхній головний симптом — біль у верхньому правому квадранті живота та надчеревній ділянці — часто виявляють у структурі клінічних ознак гастроезо-фагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), синдрому подразненого кишечнику (СПК), функціональної диспепсії, холелітіазу й багатьох ускладнень, спричинених холециститом і панкреатитом, отож потребує диференціації. Крім того, дисфункція CO може спричинити ураження печінки та підшлункової залози. Тому ці хвороби потрібно заперечити у пацієнтів з підозрою на дисфункцію ЖМ та CO перед проведенням розширених інвазивних досліджень, невиправданого ендоскопічного та хірургічного лікування. Наведені діагностичні критерії та рекомендації відносно клінічної оцінки та лікування розроблено з урахуванням специфічних аспектів функціональних розладів ЖМ та CO, які істотно відрізняються від інших функціональних розладів. Дисфункції ЖМ та CO (категорія Е) розподіляються на дисфункцію ЖМ, дисфункцію біліарного типу CO та дисфункцію панкреатичного типу CO. Е. Дисфункції ЖМ та CO Е1. Дисфункція ЖМ Е2. Дисфункція CO біліарного типу ЕЗ. Дисфункція CO панкреатичного типу Порівняно з попереднім Римським консенсусом II головна різниця в запропонованих критеріях — більша конкретність. Це пояснюється потребою в зменшенні кількості непотрібних інвазивних процедур та хірургічних маніпуляцій у пацієнтів з верхнім абдомінальним болем. Біліарно- та панкреатоподібний біль треба характеризувати за локалізацією, тяжкістю, особливостями (причинами) виникнення, тривалістю типових ознак ГЕРХ, СПК, функціональної диспепсії. Біль при дисфункціях ЖМ та CO не повинен пов'язуватися ні з якою з перерахованих причин. Він нагадує такий, що може супроводжувати холелітіаз та панкреатит. Симптоматичні критерії, що є результатом консенсусу, потрібно інтерпретувати як загальні, та їх не обов'язково виявляють у кожного пацієнта з функціональними розладами ЖМ та CO. Пацієнтам з болем, локалізованим у верхній частині живота, що не відповідає критеріям Римського консенсусу III, не повинні проводити ендоскопічну ретроградну холангіо-панкреатографію (ЕРХПГ) та інші інвазивні процедури. Пацієнти, у яких клініка відповідає критеріям Римського консенсусу III, спочатку повинні обстежитися за допомогою неінвазивних методів дослідження, які в більшості випадків ідентифікують дисфункцію ЖМ та/або CO. Більшість таких пацієнтів не потребують подальшого дослідження. Такий підхід дає змогу виокремити тих пацієнтів, які потребуватимуть проведення інвазивних діагностичних процедур. Ці процедури проводять у спеціалізованих медичних центрах. Крім того, класифікацію біліарних підтипів дисфункції CO Geenen-Hogan було переглянуто з метою уникнення раннього проведення ЕРХПГ. Головна причина уникнення ЕРХПГ — потенційні ускладнення процедури, головним чином — панкреатит. За даними літератури, частота цього ускладнення сягає 24%. Діагностичні критерії дисфункцій ЖМ та CO Повинні включати епізоди болю в надчеревній ділянці й/або правому верхньому квадранті живота й відповідати такому: Тривалість епізодів ЗО хв або довше. Поточні ознаки, що спостерігаються в різних інтервалах (не щодня). Біль зростає до постійного рівня. Біль помірний, але достатній, аби вплинути на діяльність пацієнта чи спричинити звернення до закладів «Швидкої медичної допомоги». Біль, що не зменшується після випорожнення. Біль, що не зменшується в разі зміни положення тіла. Біль, що не зменшується після приймання протисекреторних засобів. Заперечення іншої причини, котра пояснювала б симптоми. Додаткові критерії Біль може супроводжуватись 1 або кількома ознаками. А саме: Біль, пов'язаний з нудотою й блюванням. Біль ірадіює в спину й/або праву підлопаткову ділянку. Біль будить серед сну, вночі. Е1. Дисфункція ЖМ Визначення Дисфункція ЖМ — порушення моторної функції ЖМ, що виявляється систематичним біліарноподібним болем та, як наслідок — початковими метаболічними порушеннями (тобто жовч перенасичується холестерином) або зміною рухливості ЖМ без будь-яких, принаймі спочатку, відхилень у складі жовчі. Імовірно, остання особливість зумовлена рециркуляцією жовчі в межах ЖМ, що запобігає її застою жовчі. Це може змінюватися протягом часу. В обох випадках зрештою протягом певного часу можуть виникати органічні ураження (тобто утворюються жовчні камені та розвивається гострий холецистит). Ознаки органічних і функціональних станів неможливо відрізнити, тому їхня диференціація вимагає ретельного діагностичного пошуку. Епідеміологія Випадки поширення дисфункції ЖМ не відомі. У великих дослідженнях повідомляють, що поширення «жовчного» болю без ультрасонографічних ознак патології ЖМ in situ коливається від 7,6 у чоловіків до 20,7% у жінок. Діагностичні критерії дисфункції ЖМ Повинні включати: Критерії дисфункції ЖМ та CO. Наявність ЖМ. Нормальні показники ферментів печінки, кон'югованого білірубіну і амілази/ліпази. Клініка Найчастіший симптом дисфункції ЖМ — біліарноподібний біль. Тому ключовими кроками в діагностиці є дослідження анамнезу, котрий доповнюється об'єктивними даними дисфункції ЖМ та запереченням структурних відхилень. Однак у подальших дослідженнях треба оцінити, чи буде надано критерії для відбору пацієнтів з функціональними розладами ЖМ. Стан цих пацієнтів потрібно буде оцінювати щонайменше протягом 1 року після холецистектомії. Тим часом ми пропонуємо такі критерії для встановлення діагнозу: відсутність конкрементів у ЖМ, біліарного сладжу або мікролітіазу; зменшення фракції вигнання ЖМ менше ніж на 40% у разі використання тривалого внутрішньовенного введення холецистокініну октапептиду за ЗО хв; позитивні наслідки лікування, коли немає болю довше ніж через 12 міс після холецистектомії. Лабораторні й інструментальні дослідження Потрібно провести диференціальну діагностику між дисфункцією ЖМ та органічною патологією, іншими функціональними порушеннями, в тому числі функціональним розладом шлунка й СПК, коли симптоми виявляють щодня або в межах коротких інтервалів (кілька діб або тижнів). Біохімічні аналізи з визначенням ферментів печінки й підшлункової залози проводять у пацієнтів зі згаданими попередньо симптоматичними критеріями. Результати цих аналізів при дисфункції ЖМ нормальні. Підвищення показників ферментів печінки й підшлункової залози вказує на потребу в обстеженні пацієнтів на предмет інших захворювань. Ультразвукове дослідження (УЗД) Трансабдомінальне УЗД верхніх відділів живота є обов'язковим у пацієнтів зі згаданими вище ознаками. При дисфункції ЖМ жовчні шляхи і підшлункова залоза мають нормальний вигляд. Зокрема жовчний калькульоз або біліарний сладж не виявляють. Під час УЗД зауважують камені в межах ЖМ (3—5 мм у діаметрі), але цей метод має низьку чутливість у разі менших конкрементів. УЗ-виявлення конкрементів або біліарного сладжу в межах загальної жовчної протоки ще тяжче. Ендоскопічне УЗД чутливіше при мікролітіазі (камінці до 3 мм) і сладжі в межах жовчних шляхів, ніж традиційне трансабдомінальне. Ендоскопія У разі нормальних лабораторних показників та результатів звичайно проводять УЗД, верхню шлунково-кишкову ендоскопію. Дисфункцію ЖМ підозрюють, коли не помічено істотних патологічних змін у стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці. Схему дослідження дисфункції ЖМ наведено на рис. 1.  Мікроскопічне дослідження жовчі Зазвичай цей діагностичний метод використовують з метою заперечення мікролітіазу як причини симптоматики. Виявлення мікролітіазу і мікрокристалів холестерину найліпше проводити у жовчі ЖМ, взятої безпосередньо під час ЕРХПГ або шляхом аспірації жовчі з дванадцятипалої кишки протягом ендоскопії після стимулювання холецистокініном (ХЦК). Колір жовчі повинен бути від жовто-золотого до зелено-коричневого. Бліда жовта жовч загального жовчного протоку не годиться для дослідження. Навіть у тих пацієнтів з холестериновими жовчними конкрементами або слад-жем ця порція жовчі часто не містить мікрокристалів холестерину. Жовч повинна бути негайно центрифугована та досліджена. Можна виявити два типи включень: кристали холестерину й/або гранули кальцію білірубінату. Мікрокристали холестерину ліпше визуалізуються за допомогою поляризуючої мікроскопії. Наявність кристалів холестерину забезпечує високу точність щодо діагностики мікролітіазу, якщо дослідження виконано належним чином. Гранули білірубінату червоно-коричневі й можуть бути виявлені за допомогою простої світлової мікроскопії. Дослідження має діагностичну цінність, якщо оцінювати свіжу жовч. Оцінка випорожнення ЖМ за допомогою холесцинтиграфії Холесцинтиграфію виконують з використанням аналогів 99т-маркірованого технецію. Ці агенти мають високу тропність до печінкової тканини, легко екскрету-ються в жовчні шляхи і концентруються у ЖМ. За даними багатьох спостережень виявлено залежність активності випорожнення ЖМ від часу прийому ХЦК або жирної їжі. Випорожнення ЖМ зазвичай визначають як фракцію вигнання ЖМ, що є об'ємом жовчі, яка виходить з ЖМ після стимулювання ХЦК. Низька фракція вигнання ЖМ (без калькульозу) може допомогти ідентифікувати пацієнтів з первинною дисфункцією ЖМ. Найширше використовуваним стимулятором скорочення ЖМ є ХЦК-8, аналог ХЦК, який вводять за 30-хвилинний період. У деяких країнах, використання ХЦК не було схвалено. Жирна їжа й болюсні ін'єкції ХЦК не забезпечують послідовних результатів. Сповільнене звільнення може бути наслідком порушення скорочення ЖМ або підвищеного опору CO через спазм. Крім того, кілька інших станів, які не обов'язково супроводжуються жовчним болем, можуть бути пов'язані з порушенням спорожнення ЖМ. Це ожиріння, цукровий діабет, вживання деяких ліків (антагоністів кальцію, оральних контрацептивів). Ретельно зібраний анамнез повинен заперечити вторинні причини порушення випорожнення ЖМ. Результати двох системних оглядів, які не розрізняли повільне і швидке внутрішньовенне введення ХЦК, свідчать про те, що немає достатніх підстав для того, щоб рекомендувати холесцинтиграфію з використанням ХЦК для відбіру пацієнтів для холецистектомії. Оцінка випорожнення ЖМ за допомогою трансабдомінального УЗД На відміну від холесцинтиграфії, цей метод дає змогу вимірювати об'єм ЖМ й одержувати послідовні виміри натще, після їди або внутрішньовенного вливання аналогів ХЦК. Крім того, УЗД дає змогу враховувати оцінку залишкового об'єму після спорожнення ЖМ й ступінь наступного його заповнення після скорочення. УЗД може бути корисним, коли потрібно уникнути променевого навантаження. Однією з причин розбіжностей даних УЗД, що їх надають різні медичні центри, є залежність результатів від технічних можливостей та рівня професійної підготовки персоналу. Таким чином, діагностична роль УЗ оцінки спорожнення ЖМ не стала стандартом оцінки його дисфункції. Потрібні рандомізовані дослідження для ліпшого розуміння прогнозуючої цінності холесцинтиграфії з використанням ХЦК або УЗД з ХЦК, визначення показань до холецистектомії у разі підозри на дисфункцію ЖМ. Провокативний больовий тест Тест з ХЦК, що стимулює виникнення біліарноподіб-ного болю, давно використовували як діагностичний. Цей метод має низьку чутливість і специфічність при дисфункції ЖМ, якщо організм відповідає на терапію. Це пов'язано з суб'єктивністю оцінки болю пацієнтом та використанням болісних ін'єкцій ХЦК. Останнє може спричинити біль, стимулюючи кишкові скорочення. Обстеження пацієнтів з підозрою на функціональні розлади ЖМ Досягнутий авторами діагностичний консенсус відображено на рис. 1. Наводимо коментарі до запропонованого діагностичного консенсусу. Наявність симптомів, етіологічно пов'язаних зпатологією печінкових ходів, є підставою для УЗД жовчних шляхів, біохімічних аналізів, що характеризу ють стан печінки і підшлункової залози. Якщо результати у межах норми, рекомендовано верхню шлунково-кишкову ендоскопію. Якщо кожне із цих досліджень виявляє відхилення, належить продовжити обстеження і лікування. Коли порушень не виявлено, треба виконати динамічну холецистографію з використанням аналога ХЦК для вивчення стану спорожнення ЖМ. Якщо спорожнення ЖМ недостатнє (менше ніж 40%) і немає інших причин, що можуть призвести до порушення евакуації з ЖМ, діагноз дисфункції ЖМ є ймовірним, тому показана холецистектомія. Е2. Дисфункція CO біліарного типу Визначення Дисфункція CO — порушення моторики CO, яке супроводжується болем, підвищенням рівнів печінкових та панкреатичних ферментів, розширенням загальної жовчної протоки або епізодичними виявами панкреатиту. CO розташований стратегічно важливо — в дуоденальному сполученні загальної жовчної і панкреатичної проток. Дисфункція CO може виявлятися або біліарними, або панкреатичними розладами. Хоча дисфункція CO може бути у пацієнтів з не-ушкодженим ЖМ, більшість клінічних даних відносно дисфункції CO отримано в процесі обстеження пацієнтів після холецистектомії. Діагностичні критерії біліарного типу дисфункції CO Повинні містити обидва з нижченаведених: Критерії дисфункції ЖМ та CO. Нормальні рівні амілази/ліпази. Додатковий критерій: підвищення рівнів трансаміназ сироватки крові, основної фосфатази або кон'югованого білірубіну, тимчасово пов'язане принаймні із двома епізодами болю. Епідеміологія У присвяченому вивченню функціональних шлунково-кишкових порушень огляді ознаки, що характеризують дисфункцію CO, виявлено у 1,5% пацієнтів після холецистектомії. Дисфункція CO частіше спостерігається у жінок, ніж у чоловіків. При цьому виявлено високу частоту порушення працездатності та потреби в медичній допомозі у цих хворих. Дисфункцію CO виявлено в менше ніж у 1% пацієнтів після холецистектомії та у 14% хворих з постхолецистектомічним синдромом. Пацієнтів з біліарним типом дисфункції CO після холецистектомії класифікували відповідно до даних їхнього огляду, лабораторних результатів, результатів стандартних інструментальних досліджень та ЕРХПГ. Автори дослідження переглянули цю систему класифікації, щоб зробити її сприйнятнішою для клінічної практики та для зменшення частоти проведення ЕРХПГ. У переглянутій класифікації для вимірювання діаметра загальної жовчної протоки замість ЕРХПГ пропонують неінвазивні методи. Зокрема УЗД на ранніх стадіях діагностики. Автори дослідження визнають, що класифікацію належить підтвердити клінічними випробуваннями. У пацієнтів І типу виявляють біль жовчного типу; підвищення рівня білірубіну або основної фосфатази у понад 2 рази, розширення загальної жовчної протоки більше, ніж на 8 мм, за даними УЗД. 65—95% пацієнтів манометрично підтверджена дисфункція CO. Головним чином, це пов'язують зі структурними змінами CO (стеноз). При II типі, пацієнти скаржаться на біліарноподібний біль. Виявляють ще якесь порушення. При біліарному типі II у 50—63% пацієнтів манометрично підтверджена дисфункція CO. Для пацієнтів III типу характерний тільки біль біліарного типу, без будь-яких інших порушень. При біліарному типі III у 12—59% пацієнтів манометрично підтверджена дисфункція CO. Дисфункція CO може призводити до порушення діяльності біліарного та панкреатичного сфінктерів або одразу обох. Вивчали реальну частоту ураження одного або двох сфінктерів. У дослідженні, в якому взяли участь 360 пацієнтів, використовували біліар-ну та панкреатичну манометрію. У 11,4% хворих базальний тиск у зоні біліарного сфінктера перевищував 40 мм рт. ст., у 18,9% — у панкреатичному сфінктері, у 31,4% в обох сфінктерах. Ці результати зафіксовано і в іншому дослідженні: у 31% пацієнтів III типу був підвищений тиск сфінктерів, у 11% — ізольоване порушення діяльності біліарного сфінктера, у 17% — ізольоване порушення функції панкреатичного. Загалом у 59% пацієнтів був порушений сфінктерний тиск. У тому ж дослідженні серед 123 пацієнтів з II бі-ліарним типом ураження обох сфінктерів виявлено у 32%, ізольоване біліарного — у 11%, панкреатичного — у 22%. Загалом у 65% пацієнтів з II типом виявляли порушення під час манометрії CO. Клініка Пацієнти скаржаться на епізоди болю «біліарного» типу, які іноді супроводжуються біохімічними ознаками біліарної обструкції: підвищення рівнів трансамі-наз сироватки, основної фосфатази або кон'югова-ного білірубіну. Дисфункція CO може існувати без органічних змін біліарного тракту за наявності ЖМ. Оскільки ознаки дисфункції CO та ЖМ складно розрізняти клінічно, діагноз дисфункції CO зазвичай ставлять після холецистектомії або після того, як не було виявлено порушень спорожнення ЖМ (нормальна фракція вигнання). Лабораторні та інструментальні дослідження Слід проводити диференціальну діагностику дисфункції CO з органічною патологією та іншими функціональними порушеннями, включаючи функціональний розлад шлунка й СПК, за яких симптоми виявляються щодня в межах коротких інтервалів (кілька діб або тижнів). Єдиний метод, який дає змогу ймовірно оцінити моторну функцію CO, — манометрія. Цей метод не є широко доступним, інвазивний, потенційно часто дає ускладнення. Тривале вивчення свідчить про наявність не тільки якісних діагностичних результатів, а й високий ризик ускладнень (часто — панкреатиту). Тому передусім потрібно використовувати менш агресивні процедури і, якщо не можливо, зробити висновок на підставі результатів звичайних методів дослідження й пацієнта скерувати в спеціалізований медичний центр для подальшого обстеження. Неінвазивні непрямі методи Біохімічне дослідження сироватки Дисфункцію CO можна запідозрити у пацієнтів з постійним і періодичним підвищенням показників печінкових тестів через невеликі проміжки часу принаймні 2 епізодів біліарного болю. Однак діагностична чутливість і специфічність порушень печінкових показників відносно низькі. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія Коли підозрюють дисфункцію CO, насамперед належить перевірити, чи немає конкрементів, пухлин або інших органічних порушень, що спричинюють обструкцію біліарного шляху. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія — найліпший неінвазивний метод одержання холангіограми або панкреатограми. Для провокаційного больового тесту колись використовували морфін (простигмін). Цей метод має низьку чутливість й специфічність. Нині його не рекомендують. Ультрасонографічна оцінка діаметра проток Натще максимальний діаметр загальної жовчної протоки в нормі становить 6 мм або менше. Розши-реня її до 8 мм і більше зазвичай вказує на перешкоду на рівні CO. Однак діагностична цінність цієї інформації обмежена, бо у 3—4% пацієнтів після холецистектомії, котрі не мають скарг, розширена загальна жовчна протока. У процесі проведення стимуляційного тесту з використанням жирної їжі (ХЦК) збільшується потік жовчі, що пов'язане з ендогеним виділенням ХЦК. При цьому діаметр загальної жовчної протоки не збільшується. Однак у разі дисфункції CO протока розширюється через перешкоду. Зазвичай діаметр загальної жовчної протоки моніторується за допомогою абдомінального УЗД. Але діагностичні результати цього випробування не були задовільні порівняно з результатами манометрії CO. Цікаво, що чутливість і специфічність помітно зменшувалися від групи І до групи III. Однак перевага УЗД з використанням жирної їжі полягає в тому, що це дослідження можна використовувати у пацієнтів з функціональним ЖМ. Його діагностична цінність обмежена, але його можна використовувати для скринінгу пацієнтів з високим ризиком і підозрою на обструкцію загальної жовчної протоки. Холедохосцинтиграфія ([99тТс]/ПІДК [печінкова імінодіацетатна кислота]) Дисфункція біліарного сфінктера у пацієнтів після холецистектомії підтверджується, якщо пасаж радіонукліда у дванадцятипалу кишку є відстроченим. Щоб виявити аномію, використано кілька показників. А саме: тривалість дуоденального досягнення (холедохосцин-тиграфія) і сцинтиграфічний показник Johns — Hopkins. Простежується пряма кореляція між холедохос-цинтиграфією і манометрією CO. Незалежно від методу специфічність гепатобіліарної сцинтиграфії становила принаймні 90%. Доведено, що рівень чутливості істотно змінювався відповідно до змінних показників та використовуваного методу. Крім того, доведено, що за холедохосцинтиграфією можна прогнозувати результати сфінктеротомії при дисфункції CO, але потрібні рандомізовані дослідження, щоб підтвердити цей висновок. Його роль у відборі пацієнтів з біліарним типом дисфункції CO для лікування потребує вивчення. Інвазивні непрямі методи ЕРХПГ Деякі радіологічні ознаки ЕРХПГ, такі як діаметр загальної жовчної протоки, що перевищує 12 мм, можуть свідчити про дисфункцію CO. Однак радіографічні дані, отримані під час ЕРХПГ, не є підставою для діагностики дисфункції CO. ЕРХПГ узагалі не рекомендують для обстеження пацієнтів з підозрою на дисфункцію CO через велику частоту ускладнень. Якщо є підозра на дисфункцію CO, ЕРХПГ слід доповнювати манометрією CO, коли можливо — подвійною ендоскопічною сфінктеротомією (EC), а в разі кончої потреби встановлювати панкреатичний стент. ЕРХПГ з манометрією CO й EC доцільно виконувати в спеціалізованих центрах. Прямі інвазивні методи Манометрія Манометрію CO виконують під час ЕРХПГ. Зазвичай при манометрії CO оцінюють базальний тиск й амплітуду, тривалість, частоту і феномен поширення фазових хвиль. Манометричними критеріями для діагностики дисфункції CO є підвищення базального тиску в сфінктерах на понад 40 мм рт. ст. Інші манометричні відхилення CO: збільшення амплітуди фазних хвиль, аномальна відповідь на аналоги ХЦК, збільшення частоти фазних хвиль та кількості ретроградних хвиль. Більшість дослідників вважає головним індикатором дисфункції CO лише базальний тиск у сфінктері. Обстеження пацієнтів з підозрою на функціональне порушення CO біліарного типу після холецистектомії Обстеження пацієнтів без ЖМ за підозри на дисфункцію CO як причини біліарноподібного болю починають з вивчення показників біохімічного аналізу, таких як результати печінкових проб та вміст панкреатичних ферментів, а також виявлення потенційно можливих структурних уражень печінки та шлунково-кишкового трактів. Це можна зробити за допомогою трансабдомінального УЗД, комп'ютерної томографії, ендоскопічного УЗД, магнітно-резонансної холангіо-графії (МРХГ) і ЕРХПГ — залежно від можливостей. Ми пропонуємо такий практичний діагностичний алгоритм: дослідження печінкових й панкреатичних ферментів, після чого — УЗД, МРХГ, і потім у разі потреби — ЕРХПГ з манометрією CO (рис. 2).  Перед прийняттям рішення щодо манометрії CO холедохосцинтиграфія може бути ціним неінвазив-ним дослідженням. Манометрію CO рекомендують пацієнтам з II біліарним типом. Доведено, що пацієнтам з III біліарним типом потрібно уникнати інвазив-них процедур, за винятком тих випадків, коли потенційні переваги інвазивних методів перевищують ризик ускладнень. Доцільно проводити терапевтичні проби із використанням інгібіторів протонної помпи, спазмолітичних засобів, блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипін) та психотропних препаратів перед виконанням ЕРХПГ та манометрії CO. ЕРХПГ та манометрія CO показані, якщо біль нестерпний, а під час неінвазивних досліджень не виявили структурних порушень і немає позитивних зрушень у відповідь на консервативну терапію. EC — метод вибору лікування, якщо під час манометри виявлено дисфункції CO. Лікування Пацієнтам із симптомами дисфункції CO І біліарно-го типу інколи виконують ендоскопічну сфінктерото-мію без манометрії CO. Доведено, що ніфедипін ефективний при II біліарному типі, і терапевтичні проби з цим препаратом слід проводити перед інва-зивними методами. Два перехресних клінічних дослідження з відносно короткою тривалістю (12 або 16 тиж) засвідчили симптоматичну перевагу над плацебо. Однак ці заходи належить оцінювати в тривалих дослідженнях з подвійним сліпим контролем. Якщо у пацієнтів II й III біліарного типів, у яких неефективне консервативне лікування, виявлено дисфункцію CO, показане проведення EC. Пацієнти із ЖМ. Обстеження пацієнтів з ЖМ є частиною того ж самого діагностичного алгоритму, що спочатку визначав наявність дисфункції ЖМ. Дві головні ознаки дисфункції CO — печінковий біль за нормальної фракції спорожнення ЖМ та ідіопатичнии рецидивуючий панкреатит. ЕЗ. Дисфункція CO панкреатичного типу У деяких джерелах повідомляється про взаємозв'язок порушень моторики CO та повторних атак панкреатиту. Також зауважено, що тотальне розслаблення CO у пацієнтів з манометрично підтвердженою дисфункцією CO супроводжується зменшенням кількості епізодів панкреатиту. Однак для підтвердження цих даних потрібно провести рандомізовані контрольовані дослідження. Пацієнти повідомляють про повторні епізоди «епі-гастрального болю», які зазвичай неможливо відрізнити від «біліарноподібних», хоча біль може ірадіювати в спину. Епізоди болю можуть супроводжуватися підвищенням рівнів амілази й/або ліпази в сироватці крові. Коли немає традиційних причин панкреатиту (конкрементів, зловживання алкоголю, аномалій підшлункової залози або будь-яких інших причин), потрібно припустити наявність ідіопатичного рецидивуючого панкреатиту. За останніх 10 років проведено низку досліджень з вивчення генетичних маркерів ідіопатичного рецидивуючого панкреатиту. Описано генетичні мутації й поліморфізм. З панкреатитом пов'язані й мутації в 3 генах: PRSS1, CFTR і SPINK1. Ці генетичні мутації були пов'язані з раннім початком панкреатиту. Крім того, мутації R122H або N29I в гені катіоноактивного трип-синогена (PRSS1), котрий відповідає за класичний спадковий панкреатит, виявлено у пацієнтів з неспадковим ідіопатичним рецидивуючим панкреатитом. Хоча ці мутації було ідентифіковано, їхня пенетрантність низька і тільки у спорадичних випадках стосується ідіопатичного рецидивуючого панкреатиту. Не було з'ясовано їхню роль у патогенезі цієї хвороби. Епідеміологія Дисфункція CO, котра є причиною повторних епізодів гострого панкреатиту, переважно буває у жінок. Це стосується й жовчної дисфункції CO. Середній вік хворих з ідеопатичним рецидивуючим панкреатитом — 40 років. Манометричні дані щодо панкреатичної дисфункції CO варіюють від 15 до 72%. Діагностичні критерії панкреатичного типу дисфункції CO Повинні включати обидва з нижченаведених: Ознаки дисфункції ЖМ та CO. Підвищення рівнів амілази/ліпази. Клініка Пацієнти скаржаться на періодичний біль, котрий турбує з проміжками в кілька місяців та зазвичай супроводжується істотним підвищенням рівнів амілази і ліпази в сироватці крові. Результати печінкових проб можуть також бути підвищені, залежно від тяжкості перебігу панкреатиту. Інструментальні дослідження Спочатку потрібно призначати неінвазивні процедури. Неінвазивні процедури За допомогою УЗД верхніх відділів живота визначають, чи немає жовчних конкрементів, контролюють діаметр протоки підшлункової залози протягом інфузії секретину. Після введення секретину (1 Од/кг/хв) за нормальних умов ця протока розширюється, бо секретин стимулює секрецію панкреатичного соку. Після припинення введення секретину діаметр протоки нормалізується протягом 15 хв. У пацієнтів з панкреатичним типом дисфункції CO панкреатична може залишитися розширеною довше. Цей метод запропоновано для діагностики дисфункції CO, але його широко не використовують через низьку чутливість. МРХГ МРХГ використовують на наступних етапах для оцінки стану протоки підшлункової залози у пацієнтів, що хворіли на панкреатит. Уводять секретин також для візуалізації протоки підшлункової залози, що дає змогу виявити розширення її. Однак чутливість і специфічність цього дослідження поки що не визначені. Ендоскопічне УЗД Ендоскопічне УЗД призначають пацієнтам з поточним панкреатитом і тим, у кого мікролітіаз є причиною атак панкреатиту. Цінність ендоскопічного УЗД залежить від його здатності виявляти моторну дисфункцію сфінктера, котра не може бути першопричиною епізодів панкреатиту. Інвазивні методи Манометрія Манометрію CO при ЕРХПГ уперше описали понад ЗО років тому. Це точне й об'єктивне дослідження, яке дає змогу виявити панкреатичний тип дисфункції CO, асоційованої з поточними епізодами панкреатиту. Техніка манометрії добре описана. Головне ускладнення після манометрії CO — панкреатит, через який пацієнт потребує стаціонарного лікування протягом 48—72 год. У розвитку постманометричного панкреатиту головним чинником є не сама процедура, а недоцільність проведення її в деяких хворих. Щоб мінімізувати ускладнення, деякі дослідники використовують стентування протоки підшлункової залози після процедури. Інші рекомендують аспіраційний манометричний катетер або електронні мікроперетворювачі, вважаючи, що водна перфузія є причиною панкреатиту. Хоча ці методи запропоновано з метою зменшення частоти ускладнень, жоден із них не став загальноприйнятим, оскільки немає досліджень, які засвідчили б їхню ефективність. Ботулістичний токсин Ботулістичний токсин вводили в CO, щоб відібрати пацієнтів, у яких могла б бути ефективною сфінктеро-томія. Він здійснює хімічну сфінктеротомію, що триває приблизно 3 міс. Але перш ніж цей метод дослідження можна було рекомендувати, потрібні подальші дослідження. Стентування Було проведено дослідження щодо використання стентування для визначення потенційної ефективності сфінктеротомії у пацієнтів. Але на сьогодні є питання щодо можливого ушкодження стентом протоки підшлункової залози. Обстеження пацієнтів з підозрою на функціональне порушення CO панкреатичного типу Обстеження пацієнтів, у яких спостерігаються епізоди болю, пов'язані з підвищенням рівнів амілази/ліпази, яке можуть зумовити органічні патологічні стани, зокрема мікрохолелітіаз тощо. Ці стани можуть призвести до панкреатиту. Дослідження має включати: трансабдомінальне УЗД, комп'ютерну томографію, ендоскопічне УЗД, МРХГ та ЕРХПГ (залежно від клінічної картини та ресурсів). Послідовність діагностичних дій у цьому разі запропонована нами. Вона така. Після того, як усі традиційні етіологічні чинники панкреатиту були заперечені, потрібно проводити аналіз вмісту печінкових та панкреатичних ферментів у крові, а також УЗД, ендоскопічне УЗД й/або МРХГ і вже потім — ЕРХПГ з аналізом жовчі. У разі потреби проводять манометрію CO. Сфінктеротомію виконують після манометри CO. У пацієнтів з відповідною клінічною картиною, у яких манометрично виявлено збільшення базального тиску понад 40 мм рт. ст., домоглися хороших наслідків лікування. У пацієнтів з ідіопатичним поточним панкреатитом важливо досліджувати сфінктери як печінкової протоки, так і протоки підшлункової залози, оскільки в разі дисфункції панкреатичної частини CO там можуть бути помічені зміни тиску за нормальних манометричних показників біліарної частини CO. Лікування Найефективнішим методом лікування дисфункції CO є тотальна сфінктеротомія. Це забезпечує вільний дренаж панкреатичного соку й жовчі у дванадцятипалу кишку. Метод рекомендують тільки після виявлення відповідних змін після ендоскопічної манометрії CO. Традиційно тотальну сфінктеротомію виконують відкритим трансдуоденальним доступом. На сьогодні методом вибору для лікування панкреатичного типу дисфункції CO є ендоскопічна сфінктеротомія сфінктера підшлункової залози. Під час операції використовують діатермію, після процедури стент маленького діаметра часто залишають у протоці на короткий період часу. Використання стентування зменшило кількість випадків панкреатиту, пов'язаного з проведенням ЕРХПГ. У деяких дослідженнях указують на ефективність ендоскопічного методу, котрий подібний до хірургічного втручання, однак не забезпечує тривалих наслідків порівняно з ендоскопічним. Ботулістичний токсин використовують для лікування пацієнтів з дисфункцією CO. Однак його ефекти тимчасові. Не доведено також, що стентування панкреатичних протоків має тривалий позитивний ефект. Висновки і перспективи Функціональні порушення ЖМ та CO мають чіткі клінічні ознаки, зумовлені порушеннями моторики. Однак деякі аспекти їхньої патофізіології та клінічного перебігу не вивчені. У майбутньому потрібно проводити клінічні дослідження з метою вивчення різних аспектів: Наявність літогенної жовчі з підвищеним вмістом холестерину певним чином впливає на виникнення дисфункції ЖМ. Тому доцільно проводити подальші дослідження жовчі ЖМ, а також оцінювати гістологічні і біохімічні параметри запалення в постхолецистектомічному матеріалі. Потенційна роль психосоціальних впливів і впливів генетичних чинників на патогенез функціональнихрозладів біліарної та панкреатичної частини CO. Взаємозалежність функціональних панкреато-біліарних розладів з іншими функціональними розладами травного каналу, особливо з функціональною диспепсією та СПК. Залежність дисфункції ЖМ з або без порушення колоїдного стану жовчі від дисфункції CO. Походження та патогенез біліарноподібного болю при цих функціональних розладах і наявність гіпералгезії у таких пацієнтів, особливо в разі третього типу біліарної дисфункції CO. З метою поліпшення діагностичних можливостей запроваджено багато неінвазивних методів дослідження. Однак належить провести подальші дослідження для уточнення ролі холесцинтиграфії у діагностиці дисфункції ЖМ та CO і оцінки можливостей МРХГ для візуалізації й динамічної оцінки папілярної зони. Мультицентрові рандомізовані клінічні дослідження повинні бути спрямовані на подальшу розробку методів лікування цих станів, а саме: вивчення можливостей лікування ЖМ та CO за допомогою препаратів жовчних кислот (урсодезоксихолієвої кислоти, прокінетиків, знеболювальних засобів). Урсодезоксихолієва кислота може мати терапевтичний потенціал, бо нещодавно довели, що ця гідрофільна кислота не тільки зменшує надлишок холестерину в ЖМ та літогенність жовчю, а й і зменшує оксидативний стрес. Це важливо при функціональних порушеннях ЖМ; удосконалення способів оцінки наслідків лікування. ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В (ХВГ–В) Шифр В.18 - хронічний вірусний гепатит В (ХВГ–В). 1.Визначення Хронічний вірусний гепатит В – це запальне захворювання печінки, яке викликане вірусом гепатиту В, триває 6 місяців або більше, характеризується прогресуючим перебігом, розвитком фіброзу та здатністю сформувати цироз, або може бути асоційованим з цирозом. II. Критерії діагностики 1. Анамнестичні критерії: наявність в анамнезі факторів розвитку хронічного вірусного гепатиту В: інфузійна терапія, гемотрансфузії, хірургічні втручання, стоматологічні маніпуляціії, гемодіаліз, татуювання, наркоманія, контакти з хворими гепатитом В або вірусоносієм. 2. Клінічні критерії: астеновегетативний, диспептичний синдроми, прояви яких залежать від фази інфекційного процесу, тривалості захворювання, ступеня активності патологічного процесу; больовий абдомінальний синдром, як правило, при супутній патології органів травлення (хронічні захворювання гастродуоденальної зони, хронічний холецистит) (таблиця 1). Фаза реплікації вірусу гепатита В. Таблиця 1. - Вираженість клінічних проявів ХГВ в залежності від ступеня активності запального процесу. (Про активність процесу можна судити за активністю трансаміназ (АлАТ, АсАТ): 1,5-2 норми - мінімальна, 3-5 норми - слабко виражена, 5-9 норм - помірна, більше 9 норм - висока).
Лабораторні дослідження: Серологічні - маркери реплікації в сироватці крові: HBV ДНК, HВeAg, HBsAg, antiHBc IgM,. Тривалість реплікації вірусу коливається від декількох місяців до декількох років. Параклінічні: підвищення ШОЕ при високій активності запального процесу; диспротеінемія при помірній та високій активності ХГ; підвищення показників АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЛФ, загального білірубіну та його фракцій, загального холестерину при синдромі холестазу, тимолової проби; Зниження рівня Т-лімфоцитів, дисбаланс субпопуляцій Т-лімфоцитів, підвищення рівня в крові імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів переважно – при високій та помірній активності процесу.. 4. Інструментальні дослідження і критерії діагностики: ультрасонографія – ущільнення паренхіми печінки, внутрішньопечінкових жовчних ходів та стінок судин печінки; доплерометрія – збільшення показників максимальної та середньої швидкості кровотоку, об’ємного кровотоку у хворих з високою та помірною активністю процесу; радіоізотопні дослідження (білісцінтіграфія) - зменшення індексу печінкового захвату, відсотка накопиченого РФП, зниження показника ретенції РФП в крові; кон’юнктивальна біомікроскопія – наявність судинних, внутрішньосудинних, позасудинних порушень, які відповідають ступеню ураження печінки. Найбільш важкі порушення мікроциркуляції мають місце у дітей з високою активністю патологічного процесу – значні внутрішньосудинні, судинні та позасудинні порушення (крововиливи, периваскулярний набряк). пункційна біопсія печінки - помірна гідропічна дистрофія гепатоцитів, лімфоцитарна інфільтрація портальних трактів. Наявність матовоскловидних гепатоцитів з “пісчаними ядрами”, тілець Каунсильмена; ГІС від 4 до 10 балів, індекс фіброзу – 0-2. | |||||||||||||||