Ситуационные задачи. метод_самост_дискинезии. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

• Название: Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
• Анкор: Ситуационные задачи
• Дата: 28.11.2022
• Размер: 0.71 Mb.
• Имя файла: метод_самост_дискинезии.doc
• Тип: Методичні вказівки; #816840
• страница: 2 из 8

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ

У ДІТЕЙ

К51 - виразковий коліт.
І. Визначення:

Виразковий коліт – хронічне запальне захворювання невиясненого походження, що характеризується перебігом, що клінічно рецидивує, із періодами кривавої діареї і патомор-фологічно-дифузним запальним процесом в стінці товстої кишки. Запалення має прокси-мальну поширеність від rectum і обмежується ректальною і товстокишечною слизовою.
ІІІ. Діагностичні критерії:
Клінічні залежать від ступеню важкості та періоду хвороби.

1. 
   Легкий ступінь (загострення):
   

• 
  діарея менш 4х разів на добу
  
• 
  наявність крові у випорожненнях
  
• 
  нормальна температура тіла
  
• 
  відсутність тахікардії
  
• 
  біль під час або до дефекації:
  

• 
  ліва підвздошна область,
  
• 
  мезогастрій,
  
• 
  навколо пупка
  

2. 
   Середній ступінь тяжкості (загострення):
   

• 
  діарея 4-6 разів на добу із макроскопічно видимою кров’ю
  
• 
  непостійна лихоманка понад 37,5°
  
• 
  біль в животі під час дефекації:
  

• 
  ліва підвздошна область,
  
• 
  мезогастрій,
  
• 
  навколо пупка,
  
• 
  hypogastrium,
  
• 
  regio iliaca
  

• 
  тенезми
  
• 
  хибні позиви
  
• 
  метеоризм
  
• 
  нудота
  
• 
  слабкість, швидка втомлюваність
  
• 
  зниження апетиту
  

3. 
   Важкий ступінь (загострення):
   

• 
  діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров’ю
  
• 
  лихоманка понад 37,5°
  
• 
  тенезми
  
• 
  ложні позиви
  
• 
  метеоризм
  
• 
  біль інтенсивний незалежно від акту дефекації та прийняття їжі:
  

• 
  мезогастрій,
  
• 
  навколо пупка,
  

Пальпаторно:

• 
  виражена болючість
  
• 
  локальна напруга м’язів в больовій зоні
  
• 
  урчання
  

Параклінічні:

Обов’язкові лабораторні:

• 
  Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, підвищення показника ШОЕ);
  
• 
  Загальний аналіз сечі (без змін);
  
• 
  Копрограма (реакція на сховану кров позитивна, наявність лейкоцитів, слизу);
  
• 
  Протеїнограма (зменшення рівня альбумінів, збільшення рівня α1-; α2- та γ-глобулінів);
  

Допоміжні лабораторні:

• 
  визначення активності трансаміназ, рівня білірубіну та його фракцій (підвищення наведених показників при реактивному гепатиті).
  

Обов’якові інструментальні методи:

• 
  Ендоскопічні (колонофіброскопія) – контактна кровоточивість, набряк та гіперемія слизової оболонки, відсутність судинного малюнка, наявність ерозій, виразок, псевдополіпів;
  
• 
  Рентгенологічні (ірігоскопія, ірігографія) – “зерниста” слизова, плямистий рел’єф слизової оболонки, псевдополіпи, втрата гаустрації, “трубчата” товста кишка;
  
• 
  Морфологічні (мікроскопічні) – запальні інфільтрати, зменшення числа бокаловидних клітин, ушкодження залоз, крипт – абсцеси (при можливості).
  

Допоміжні інструментальні:

УЗД органів черевної порожнини:

• 
  Реактивний гепатит (збільшення розмірів печінки, неоднорідність паренхими органа);
  
• 
  реактивний панкреатит (збільшення розмірів підшлункової залози, неоднорідність ехоструктури);
  
• 
  хронічний холецистит.
  

Період ремісії ВК:

Легкий ступінь: скарги та клініко-параклінічні ознаки хвороби відсутні;
Середній ступінь: скарги, об’єктивні та лабораторні ознаки (анемія, лейкоцитоз,

порушення ШОЕ, диспротеїнемія) відсутні; при ендоскопічному обстеженні може спостерігатися контактна кровоточивість, набряк слизової оболонки;

Важкий ступінь: скарги на швидку втому, зрідка біль при дефекації, метеоризм;

пальпаторно – помірна болючисть в Hypogastrium; лабораторні ознаки (анемія); ендоскопічна ознаки [набряк та гіперемія слизової оболонки, контактна кровоточивість (непостійно)].

ІV. Основні принципи лікування (Д).

Мета лікування:

• 
  купіювати симптоми ВК та забезпечити репарацію виразкового дефекту;
  
• 
  попередити розвиток загострень і ускладнень.
  

Легка форма (проктит, Проктосигмоїдіт)		Середньоважка форма (сегментарний коліт)	Важка форма (тотальний коліт)
1) Дієта 5п (загост-рення), 5 – в періоді реміссії.		1) Дієти 4б-4в-5п-5; парентеральне годування (по показанням).	1) Парентеральне годування; в періоді стихання запального процесу дієти 4б-4в-5п-5.
А. Базові препарати
Сульфасалазин дітям 5-7 років по 0,25 г 3-6 разів на добу, старше 7 років - 0,5 г 3-6 разів на добу або Салофальк* дітям старше 12 років в свічках по 1,5 г/добу; 3) Ентеросорбенти; 4) Пробіотики; 5) Оральна регідратація.	2) Салофальк* : 1,5 г/добу в 3 прийоми; Сульфасалазин** 0,5г 4-6 разів на день. При неефективності сало-фалька – кортикостероїди з розрахунку 1-1,5 мг/кг/добу 2-3 тижні, с послідуючим зниженням на 2,5 мг на тиждень до відміни. Ентеросорбенти; 4) Корекція порушень водно-электролітного обміну та кислотно-лужного стану глюкозо-сольовими розчинами; 5) Корекція кишечного дисбіозу (мікробна деконта-мінація, пробіотики). 6) Препарати заліза. 7) Гемостатики. 8) Антиоксиданти. 9) Психотерапія.		2) Кортикостероїди з розрахунку 1-1,5 мг/кг/добу 3-4 тижні з наступним зни-женням на 2,5мг на тиждень до відміни. При неефективності кортикостероїдів можливе их сполучення з цитостатиками (азатіоприн з розрахунку 0,5-1 мг/кг/добу) або у вигляді монотерапії з розрахунку 1-1,5 мг/кг/добу. Профілактика рецидивів після загострення проводиться сульфасалази-ном або салофальком довго в дозах 0,5-1,5 г/добу и 1,5 г відповідно на протязі 12 місяців; 3) Корекція порушень водно-електроліт-ного обміну та кислотно-лужного стану глюкозо-сольовими розчинами; 4) Корекція кишечного дисбіозу (мікроб-на деконтамінація, пробіотики; 5) Ентеросорбенти 6) Гемостатики 7) Цефалоспоріни 8) Препарати заліза 9) Антиоксиданти 10) Антибактерійні препарати (метродонідазол) 11) Психотерапія
Б. Допоміжні засоби
6) Похідні пирімідина. 7) Цитопротектори. 8) Вітаміни групи В.	10) Міотропні спазмолітики; 11) Цитопротектори; 12) Вітаміни групи В. 13) Засоби, які впливають на тканинний обмін. 14) Похідні пирімідина.		10) Міотропні спазмолітики; гангліоблокатори, блокатори кальціевих канальців; 11) Засоби, які впливають на тканинний обмін. 12) Похідні пирімідина. 13) Цитопротектори.
Примітка: * - При досягненні ремісії дози сульфасалазина і салофалька зменшують до мінімальних, які призначаются довго для профілактики рецидивів хвороби – при легких формах не менш 4 місяців, при середньоважких – 6 місяців. ** - Сульфосалазин у теперішній час застосовується рідко внаслідок великої кількості побічних ефектів.

Планове хірургічне лікування показано при гострих (блискавичних) формах ВК, при середньоважких та важких формах хвороби, які характеризуються неперервно рецидивуючим перебігом, коли консервативна терапія неефективна.

Невідкладне оперативне втручання проводять при профузних кровотечах, токсичній ділятації товстої кишки, перфорації кишкових виразок.

Критерії ефективності лікування:

• 
  відсутність клінічних проявів хвороби, покращення самопочуття;
  
• 
  позитивна динаміка ендоскопічних проявів ВК.
  

Диспансерний нагляд: Консультація дитячого гастроентеролога – при легких формах ВК 1 раз в 6 місяців; при середньоважких та важких формах після загострення щокварталу; в подальшому 1 раз в 6 місяців.

Ендоскопічні та біохімічні дослідження, р.Грегерсена у хворих з легкою формою ВК проводять 1 раз на рік; при середньоважких та важких формах – 1 раз в 6 місяців.

УЗД органів черевної порожнини при наявності супутньої патології органів травлення за показаннями.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ

У ДІТЕЙ
Шифр К-80 – жовчнокам’яна хвороба (холелітіаз)
І. Визначення:

Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) – це захворювання гепато-біліарної системи зумовлене порушенням обміну холестерину та (або) білірубіну, яке характеризується утворенням конкрементів в жовчному міхурі та (або) в жовчних протоках.
ІІ. Критерії діагностики:

Анамнез, клінічні і параклінічні обстеження.

1. Безсимптомна форма - випадкова знахідка. Конкременти розташовані в “німій” зоні – дно жовчного міхура.

2. 
   Жовчна коліка (пов΄язана з просуванням каменя, спазмом або обтурацією жовчних шляхів):
   

• 
  Ведучий симптом – біль –
  

• 
  в пілородуоденальній зоні
  
• 
  в правому підребер’ї
  
• 
  гострий або тупий
  
• 
  ірадіація в праву лопатку , поперек
  

Диспептичні прояви –

• 
  знижений апетит
  
• 
  нудота
  
• 
  блювота (можлива жовчю)
  
• 
  нестабільні випорожнення, частіше закреп
  

• 
  Астеновегетативний синдром -
  

• 
  лабільність настрою
  
• 
  головний біль
  
• 
  неспокійний сон
  
• 
  мраморність шкіри
  
• 
  червоний дермографізм
  

• 
  Об’єктивні дані:
  

• 
  можлива іктеричність склер, шкіри
  
• 
  помірна жовтяниця шкіри без свербіжа
  
• 
  неокрашені випорожнення
  

• 
  При пальпації –
  

• 
  захистне напруження передньої брюшної стінки
  
• 
  болючість в правому підребер’ї
  

• 
  наявність симптомів: Ортнера-Грекова – болючість при постукуванні по реберному краю справа; Захар’їна-Геда – зони гіперестезії шкіри в правому підребер’ї; Кера – пальпаторна болючість в зоні жовчного міхура, особливо при вдосі; Мерфі – виражена болючість при пальпації жовчного міхура на глубокому вдосі
  

• 
  Ускладнення:
  

• 
  кальцифікація конкрементів
  
• 
  холецистит – підвищення температури, біль в правому підребер’ї, блювота, яка не приносить полегшення
  
• 
  реактивний гепатит – збільшення розмірів печінки, підвищені показники цитолізу, гамаглобулінемія
  
• 
  стеноз загального жовчного протоку - виражена жовтяниця шкіри,блювота, виражена болючість
  

2. Лабораторні дослідження:

• 
  загальний аналіз крові – лейкоцитоз, підвищена ШОЕ
  
• 
  аналіз сечі – підвищений вміст уробіліну
  
• 
  копрограма - без змін
  
• 
  загальний білок – без змін
  
• 
  загальний білірубін з фракціями – помірна гіпербілірубінемія
  
• 
  АлАТ, АсАТ – можливе незначне підвищення
  
• 
  холестерин і лужна фосфатаза – підвищені
  
• 
  показники ліпідного обміну (тригліцериди, фосфоліпіди, неетерифіцировані жирні кислоти) підвищені.
  

• 
  Інструментальні методи:
  

• 
  УЗД – головний метод виявлення конкрементів в жовчному міхуру і протоках;
  
• 
  рентгенологічні дослідження (пероральна внутрішньовенна холецистографія) - наявність рентгенконтрасних конкрементів в жовчному міхурі. Протипоказання до контрастних рентгенологічних досліджень біліарної системи: жовтяниця, важкі алергічні реакції (ідіосинкразія до йоду, ниркова недостатність);
  
• 
  КТ органів черевної порожнини (більш точно виявляє щільність конкрементів);
  
• 
  ЕРХПГ – при підозрі на камені жовчної протоки.
  

ІІІ. Основні принципи лікування (С):

Завдання терапії жовчнокам΄яної хвороби:

• 
  попередження міграції каменів та пов΄язаних з цим ускладнень;
  
• 
  зниження літогенності жовчі;
  
• 
  ліквідація обмінних порушень.
  

Лікування латентної або малосимптомної форм жовчнокам΄яної хвороби:

• 
  Дієтотерапія – стіл № 5 (по Певзнеру) з виключенням їжі богатої холестерином;
  
• 
  Хенотерапія:
  

а) препарати урсодезоксихолевої кислоти (Урсофальк, Урсохол, Урсосан) з розрахунку 10 мг/кг маси тіла на добу, [добова доза розподіляється на 2 прийоми (в вечірній час слід давати 2/3 добової дози)] протягом 6 – 24 місяців);

в) препарати хенодезоксихолевої кислоти (Хенофальк) із розрахунку 15 мг/кг маси тіла на добу (у дітей старше 12 років) протягом 3-24 місяців. Препарат приймають одноразово, ввечері;

г) гепатопротектори (Сілібор, Ліолів, Хофітол, Дарсіл) при реактивному гепатиті після лікування жовчної коліки.

Протипоказання до консервативного лікування:

• 
  гострі запальні захворювання жовчного міхура та жовчних протоків;
  
• 
  розмір каменів більший 2,0 см і їх рентгенопозитивність;
  
• 
  нефункціонуючий жовчний міхур;
  
• 
  виразкова хвороба;
  
• 
  хронічний панкреатит;
  
• 
  супутній цукровий діабет.
  

Лікування жовчної коліки:

• 
  спазмолітики – периферійні М-холінолітики:
  

0,1% розчин атропіну сульфату, 0,2 % розчин платифіліну гідротартрату. Для підсилення дії М-холинолітиків додатково застосовуються міотропні препарати – 2% розчин папаверіна гідрохлоріду, 4% розчин но-шпи;

• 
  ненаркотичні анальгетики (50% розчин аналгіну, 5% розчин трамадолу) при сильному та постійному болі;
  
• 
  антибактеріальні препарати (ампіцилін, оксацилін, дондоміцин, еритроміцин та ін.) при запаленні жовчного міхура, підвищенні температури тіла, лабораторних ознаках запалення (лейкоцитоз з порушенням вліво).
  

Хірургічне лікування (лапароскопічна холецистектомія) тільки по екстренним показанням – не функціонуючий жовчний міхур, конкремент загального жовчного протоку, гангрена жовчного міхура.

Диспансерний нагляд гастроентеролога 4 рази на рік. Після ліквідації конкрементів 2 рази на рік.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

У ДІТЕЙ
Шифр К81 Хронічний холецистит

І. Визначення:

Хронічний холецистит (ХХ) – хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура, який супроводжується порушеннями моторики жовчевивідних шляхів та змінами фізико-хімічного складу жовчі.
ІІ. Критерії діагностики:

1. 
   Кліничні прояви залежать від перебігу, характеру та фази запального процесу.
   

Період загострення:

• 
  Провідний клінічний синдром біль, що локалізується в типових випадках в правому підребер’ї
  

• 
  при супутній гіперкінетичній дискінезії – біль короткочасний, інтенсивний, з іррадіацією в праву лопатку;
  
• 
  при супутній гіпокінетичній дискінезії – біль ниючий, тупий або розпираючий у правому підребер’ї, підсилюється при порушенні дієти, фізичному перевантаженні, стресі.
  

• 
  Диспептичний синдром
  

• 
  зниження апетиту
  
• 
  нудота
  
• 
  гіркота у роті
  
• 
  відрижка
  
• 
  розлади стулу - частіше закреп
  

• 
  Астеновегетативний синдром
  

• 
  підвищена втомлюванність
  
• 
  млявість
  
• 
  головний біль
  
• 
  розлад сну
  

• 
  Об’єктивні дані:
  

• 
  іноді субфебрільна температура тіла
  
• 
  блідість шкіри
  
• 
  обкладеність язика грязносірим чи коричневим налітом, контурування язику зубами
  
• 
  неприємний запах з роту
  
• 
  синюшність під очима
  

• 
  Пальпаторно:
  

• 
  болючість в правому підребер’ї
  
• 
  збільшення та ущільнення на 1,5-4см печінки при пальпації
  
• 
  наявність симптомів: Ортнера-Грекова – болючість при постукуванні по реберному краю справа; Захар’їна-Геда – зони гіперестезії шкіри в правому підребер’ї; Кера – пальпаторна болючість в зоні жовчного міхура, особливо при вдосі; Мерфі – виражена болючість при пальпації жовчного міхура на глубокому вдосі.
  

Період нестійкої ремісії – інтенсивнисть проявів больового абдомінального, диспептичного і астеновегетативних синдромів в меншому об’ємі.

Пальпаторно – зберігаються болючість в правому підребер’ї та позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Кера, Мерфі.