Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Экспертиза трудоспособности Важный и достаточно сложный этап диагностики хронического пылевого бронхита – установление этиологической роли производственного фактора в развитии заболевания. Ведущим критерием, позволяющим решить вопрос о профессиональной принадлежности бронхита, является тщательное сопоставление клинических данных, истории болезни с профессиональным маршрутом. Вопрос о дальнейшей трудоспособности больных хроническим пылевым бронхитом следует решать с учетом особенностей течения заболевания, степени его тяжести, возраста, стажа, трудовой установки, квалификации больного, а также конкретных условий его труда. При наличии хронического пылевого бронхита I стадии, когда клинические проявления болезни выражены слабо и отсутствуют нарушения функциональной способности легких, рабочий может быть оставлен на прежней работе при условии тщательного динамического наблюдения и профилактического лечения. Переход болезни в следующую стадию или наличие даже незначительных признаков легочной недостаточности являются основанием для перевода рабочего на работу вне контакта с пылью, неблагоприятными метеорологическими факторами и без физического напряжения. Больным с умеренно выраженным бронхитом рекомендуют рациональное трудоустройство или переквалификацию, что имеет особое значение для лиц молодого возраста. Лечение Из лекарственных средств бронходилататоры составляют базисную терапию, поскольку именно бронхиальная обструкция наряду с прогрессированием пневмосклероза играет первостепенную роль в патогенезе и прогрессировании пылевых заболеваний легких.. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М–холинолитики – ипратропия бромид и тиотропия бромид (пролонгированный препарат), β2–агонисты и метилксантины), их комбинаций проводится для каждого конкретного пациента индивидуально Метилксантины присоединяют к терапии при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов, они уменьшают системную легочную гипертензию и усиливают работу дыхательных мышц. Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики), антибактериальная терапия показаны очень ограниченному контингенту больных с пылевыми заболеваниями легких – при прогрессировании заболевания, присоединении выраженной бронхиальной обструкции, продуктивного бронхита и наличии его инфекционно–зависимых осложнений. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную кислородотерапию. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм pт.ст., снижение SaO2 <85% при стандартной пробе с 6–минутной ходьбой и <88% в . На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Показаны общеукрепляющие средства, витаминотерапия, препараты иммуномодулирующего действия. Профилактика заключается прежде всего в улучшении условий труда, технической модернизации производственных процессов с целью снижения концентрации пыли в рабочей зоне, усовершенствовании средств индивидуальной защиты органов дыхания. 161. Виды терапевтической помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Медицинская сортировка и эвакуация пораженных терапевтического профиля. Медицинская сортировка Медицинская сортировка - важнейшее условие правильной организации оказания терапевтической помощи на БМП, МПП, ОМЕДБ, МОСН, госпиталях. Задача сортировки: выделение относительно однородных групп раненных и больных, нуждающихся в однотипных лечебных (терапевтических) и эвакуационных мероприятиях. Внутрипунктовая (приемно-сортировочное отд.) цель: определение характера и очередности мед. помощи; Эвакуационно-транспортная (сортировочно-эвакуац. отд.) цель: куда, в какую очередь, каким транспортом, в каком положении необходимо эвакуировать больного. Принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля 1. Выделение на сортировочном посту группы пораженных ОВ, БО, ОЛБ, с реактивными состояниями, обожженных, контуженных, нуждающихся в спец. обработке и изоляции; 2. Разделение на группы нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе эвакуации (30-50% больных); 3. Не нуждающихся в неотложной помощи; 4. Легкопораженные; 5. Агонирующие. Оказание терапевтической помощи пораженным и больным на этапах эвакуации Система этапного лечения с эвакуацией по назначению включает следующие виды терапевтической помощи: Первая медицинская помощь - на поле боя (в очагах массовых санитарных потерь); Доврачебная (фельдшерская) помощь - на БМП; Первая врачебная - на МПП, мед. роте бригады; Квалифицированная помощь - в ОМЕДБ, МОСН, госпиталях; Специализированная помощь и полный объем лечения и мед. реабилитации - в госпиталях Доврачебная помощь (оказывается фельдшером или сан. инструктором в МПБ, на медицинских постах рот) Объём неотложной помощи: - Повторное введение табельных антидотов по показаниям; - Введение СС, противосудорожных, противорвотных, обезболивающих средств; - Промывание глаз, полости носа при заражении ОВ, РВ; - Дополнительная дегазация открытых участков кожи; - Беззондовое промывание желудка с введением адсорбентов; - Исскуственная вентиляция легких, оксигенотерапия; - Введение кровезаменителей через пластиковый катетер. При массовом поступлении больных объем помощи сокращается! Первая врачебная помощь (оказывается врачом на МПП, в медицинской роте бригады Неотложные мероприятия: - Удаление ОВ и РВ с кожных покровов и слизистой глаз - Очистка полости носа от слизи и рвотных масс - Введение антидотов, противосудорожных, бронходилятаторов - Зондовое промывание желудка - Введение антитоксической сыворотки при отравлении БО - Ингаляция кислорода, исскуственная вентиляция легких - Ведение электролитов, кровезаменителей (при ОЛБ) Отсроченные: - симптоматическая терапия - при отсутствие жизнеугрожающих состояниях На всех больных заполняется ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТОЧКА ! Квалифицированная терапевтическая помощь (оказывается врачами-терапевтами в ОМЕДБ, МОСН, госпиталях) Неотложные мероприятия: - введение антидотов и противоботулинической сыворотки - борьба с коллапсом, острой СН, нарушениями ритма сердца - лечение отека легких, оксигенотерапия, ИВЛ - купирование судорог, рвоты, острых реактивных состояний - лечение ОПН - экстракорпоральная детоксикация при поражении РВ и ОВ Отсроченные: симптоматическая терапия - введение антибиотиков в качестве профилактики при поражении ОВ, ионизир. излучением. На всех госпитализированных больных заводится ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Данный вид помощи предусматривает окончательное и полное купирование острых проявлений боевой терапевтической патологии, реабилитацию пораженных и больных. Методы специализированной помощи: Применяются более совершенные методы диагностики (УЗИ, эндоскопия, рентген), лечения (ГБО, гемодиализ) и наблюдения (мониторинг АД, ЭКГ) за пораженными и больными. - этиопатогенетическая и симптоматическая терапия различных заболеваний от поражений РВ, ОВ, БО - трансплантация костного мозга, перитонеальный диализ, ИВЛ Эвакуация при проведении эвакуационно-транспортной сортировки определяют, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного. Прежде всего выделяются временно нетранспортабельные, куда будут входить пораженные ФОВ (тяжелой и отчасти средней степени), больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражений микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Среди тех, кто может и должен быть эвакуирован, принято выделять подлежащих эвакуации в первую очередь и во вторую очередь в зависимости от того, нуждаются ли они в проведении неотложных терапевтических мероприятий на следующем этапе. Подлежащие эвакуации в первую очередь — это тяжелобольные и пораженные, для которых должен быть предоставлен санитарный, автотранспорт. Что касается подлежащих эвакуации во вторую очередь, то пораженные средней и тяжелой степени также эвакуируются санитарным транспортом, причем последние — лежа; первые могут отправляться сидя. Лег-копораженные и больные эвакуируются сидя любыми видами автомобильного транспорта. 162. Утопление и его разновидности: клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации. Утопление — это разновидность механической асфиксии, критическое состояние возникает при заполнении легких и верхних дыхательных путей водой, жидкостями или сыпучими материалами Существует истинное, сухое и синкопальное утопление. Деление условное, чаще всего у пострадавших отмечаются сочетание нескольких видов. При истинном или мокром утоплении большое количество жидкости попадает в легкие и дыхательные пути, разжижается кровь, возникает гемолиз эритроцитов, наступает паралич дыхания и остановка сердца. Асфиктическое или сухое утопление — вода не попадает в легкие, из-за спазма голосовой щели (ларингоспазма), приводящего к острой гипоксии. Синкопальный тип — пострадавший сразу идет на дно из-за спазма сосудов, рефлекторной остановки дыхания или внезапного отказа сердца. Этот вид еще называют бледное утопление, так как кожные покровы бледнеют. Клинические признаки Если пострадавшего извлекли из воды на начальной стадии, то он возбужден, у него присутствует сознание, но он не может полностью контролировать себя. У человека сохраняются непроизвольные движения, есть озноб, рвота с выделением воды и раздражающий кашель. Если медпомощь при утоплении оказана грамотно, то в течение нескольких суток состояние полностью нормализуется. При классическом типе в стадии агонии у человека ослаблена сердечная и дыхательная деятельность, челюсти судорожно сжаты, изо рта выделяется пена, кожа холодная синюшного цвета, поэтому патологическое состояние называют синее утопление. При клинической смерти нет пульсации на крупных артериях, отсутствует дыхание, кожа и слизистые оболочки имеют синею окраску. При синкопальном типе из дыхательных путей не выделяется жидкость, наблюдаются признаки бледного утопления, кожа отличается резкой бледностью. Клинические признаки, и почему наступила механическая асфиксия при утоплении, устанавливаются в ходе судебно-медицинской диагностики. Доврачебная помощь при утоплении заключается в быстром извлечении пострадавшего из воды. Затем спасателю нужно определить вид патологического состояния, измерить пульс и проверить дыхание. Если белое утопление, то нет смысла тратить время на прочищение дыхательных путей, сразу приступают к сердечно-легочной реанимации - делают непрямой массаж сердца, искусственное дыхание при утоплении. При истинном утоплении пострадавшему удаляют жидкость и слизь из дыхательных путей и желудка. Для этого помещают его на согнутое колено и хлопают по спине. Если пульса нет, то начинают сердечно-легочную реанимацию. Основные методы медицинской помощи: 1. Искусственная вентиляция легких. 2. Оксигенотерапия, оксибаротерапия, вдыхание смеси кислорода спасает пострадавшего от развития гипоксии. 3. Медикаментозная помощь: назначение сильнейших бронходилаторов, диуретиков, миорелаксантов. Для выведения жидкости из организма внутривенно вводят Маннитол, Лазикс, Глюкозу. Для нормализации артериального давления назначаются растворы Кофеина и Кордиамина. Если была стадия клинической смерти, то дополнительно применяют раствор Трисамина. Кроме того, используют барбитураты, антигистаминные препараты, кортикостероиды, антибиотики и пр. В условиях стационара пациенту проводят рентгенографию позвоночника, черепа и органов грудной клетки, ЭКГ, диагностическую бронхоскопию, исследуют состав и рН крови. На госпитальном этапе, когда, казалось бы, пациент полностью восстановился, может произойти вторичное утопление, развивается отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелая пневмония и другие осложнения. Прогноз выживания после утопления зависит от продолжительности гипоксии, от изменений в легких, от наличия сопутствующих заболеваний или травм, а также от неврологического статуса пациента. 163. Вибрационная болезнь: условия развития, классификация, основные клинические синдромы, диагностика, медико-социальная экспертиза, профилактика. Вибрационная болезнь — заболевание, в основе которого лежат патологические изменения в рецепторном аппарате и различных отделах ЦНС, возникающие при длительном воздействии местной и/или общей вибрации. Основной причиной вибрационной болезни является воздействие на организм механических колебаний — вибрации. Наиболее неблагоприятным воздействием обладает вибрация с частотой 16-200 Гц. Вибрация воздействует на все ткани организма человека, но наиболее восприимчивы к ней нервная и костная ткань. В первую очередь вибрация воздействует на периферические рецепторы, находящиеся в коже кистей рук и подошвенной поверхности стоп. Также механические колебания действуют на рецепторы вестибулярного анализатора, расположенные в ушном лабиринте. Высокочастотная вибрация оказывает шумоподобное действие на слуховые рецепторы. Она стимулирует секрецию норадреналина, избыток которого приводит к сужению просвета сосудов. Механические колебания низкой частоты (до 16 Гц) вызывают состояние укачивания, которое наблюдается среди работников различных видов транспорта. Вибрационная болезнь развивается вследствие возникающего под воздействием вибрации постоянного раздражения механорецепторов и деформации телец Фатера–Пачини, которое приводит к перераздражению выше расположенных нервных центров (симпатических ганглиев, спинного мозга, ретикулярной формации) и нарушению их функционирования. Нарушения функции ЦНС при вибрационной болезни в первую очередь выражается в расстройстве регулировки сосудистого тонуса с развитием ангиоспазма и артериальной гипертензии. В результате ангиоспазма нарушаются трофические процессы преимущественно в тканях опорно-двигательного и нервно-мышечного аппаратов. Таким образом, вибрационная болезнь носит характер ангиотрофоневроза, который может приобретать генерализованный характер. Классификация вибрационной болезни Клиническая неврология использует классификацию, согласно которой вибрационная болезнь подразделяется на три формы: вибрационная болезнь при воздействии локальной вибрации; вибрационная болезнь, возникающая при воздействии общей вибрации; вибрационная болезнь при воздействии комбинированной (локальной и общей) вибрации. Выделяют также 4 степени выраженности вибрационной болезни: начальную, умеренную, выраженную и генерализованную. Диагностика вибрационной болезни Вибрационная болезнь диагностируется совместными усилиями невролога и терапевта. Зачастую требуются дополнительные консультации кардиолога, сосудистого хирурга, гастроэнтеролога, отоларинголога. При обследовании обращают внимание на цвет кожи дистальных отделов конечностей, тщательно изучают вибрационную и болевую чувствительность, анализируют состояние мышечного, костно-суставного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Применяют термографию, электромиографию,электрокардиографию, капилляроскопию. Проводят холодовую пробу, которая заключается в погружении кистей рук в холодную воду. При побелении пальцев проба считается положительной, а задержка восстановления температуры кожи больше 20 мин свидетельствует о нарушениях в регуляции сосудистого тонуса и склонности к ангиоспазму. По показаниям при вибрационной болезни проводят обследование органов ЖКТ: желудочное зондирование, гастроскопию, УЗИ печени, а также исследование слуха: аудиометрию, пороговую аудиометрию, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию. Лечение вибрационной болезни Основополагающим моментом является исключение воздействия вибрации на организм. Кроме того, пациентам с вибрационной болезнью следует избегать переохлаждения и избыточных физических нагрузок. Если вибрационная болезнь протекает с нейросенсорными нарушениями, то применяют комбинированное лечение ганглиоблокаторами (дифацил, пахикарпин, гексаметоний), сосудорасширяющими средствами (дротаверин, никотиновая кислота, кавинтон) и центральными холинолитиками (амизил, аминазин). Для улучшения микроциркуляции показан трентал (пентоксифиллин). Если вибрационная болезнь протекает с вегетативными пароксизмами, то рекомендован пирроксан. При астено-невротическом синдроме в лечение вибрационной болезни включают седативные препараты и биогенные стимуляторы (глутаминовая кислота, алоэ). Если вибрационная болезнь сопровождается кардиоваскулярным синдромом, то рекомендован папаверин, дибазол, валидол и др. сердечно-сосудистые препараты. В комплексное лечение вибрационной болезни входит общеукрепляющая терапия: введение 40% глюкозы, глюконата кальция, витаминов группы В (В1, В6, В12). Хороший эффект дает физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина и бензогексония на воротниковую зону или кисти, УВЧ, рефлексотерапия. Проводятся массаж и гидропроцедуры: ручные и ножные ванны, 4-х камерная ванна, общие ванны (сероводородные, радоновые, азотные, кислородные). |