Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Стадии ОДН: 1. Стадия компенсированного дыхания. Клиника: сознание сохранено, ощущение нехватки воздуха, беспокойство. ЧДД 25 - 30 в минуту, влажность кожных покровов, бледность. Отмечается легкий цианоз, АД зависит от вызвавшей ОДН причины, ЧСС 90 - 120 в минуту. 2. Стадия неполной компенсации дыхания. Клиника: отмечается возбуждение, возможно бредовое состояние, галлюцинации, профузный пот, цианоз кожных покровов, ЧДД 35 - 40 уд/мин. с участием вспомогательной мускулатуры, АД повышено, ЧСС 120 - 140 в минуту. 3. Стадия декомпенсации дыхания. Клиника: отмечается бледность кожных покровов, влажность. Акроцианоз, диффузный цианоз, редкие дыхательные движения (6 - 8 в минуту), ЧСС увеличивается до 130 - 140 в минуту. Пульс нитиевидный, аритмичный. Ад понижено, сознание отутствует, возможно возникновение судорог. Отмечаются расширенность зрачков. Предагониальное состояние быстро сменяется агонией. Пациент нуждается в немедленном проведении реанимационных мероприятий, но на данном этапе они зачастую неэффективны, так как организм исчерпал свои компенсаторные возможности. Основными факторами регуляции дыхания вяляются: 1. порциальное давление углекислого газа в артериальной крови (в норме РСО2 35 - 45 мм. рт. ст); 2. порциальное напряжение кислорода в артериальной крови (в норме ЗЩ2 100 мм. рт. ст); 3. РН крови в норме 7,4. При повышении возникает ацидоз, при понижении - алкалоз; 4. легочные рецепторы, реаагирующие на растяжение альвеол. Нарушение внешнего дыхания приводит к расстройству газообмена в легких, которое проявляется в виде трёх основных синдромов: 1. гипоксия РО снижается до 100 мм. рт. ст.; 2. гиперкапния, РСО повышается на 45 мм. рт. ст; 3. гипокапнии, РСО понижается до 35 мм. рт. ст. До выяснения причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты снотворного, седативного или нейролептического действия, а также наркотики. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе: 1. осмотреть ротовую полость; 2. при наличии инородных тел (к примеру, при утоплении - песка, рвотных масс) извлечь их; 3. устранить западение языка; 4. ИВЛ, если пострадавший находится без сознания 5. при остановке дыхания, багровом цвете кожных покровов, учащенном дыхании выше 40 в минуту ИВЛ и непрямой массаж сердца проводятся непрерывно во время транспортировки пациента. Лекарственная и другие помощи зависят от этиологии ОДН: I. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей: 1. удаление инородного тела при помощи бронхоскопа; 2. трахеотомия (эффективно при остром отёке гортани, сдавлении её опухолью, гематомой); 3. постуральный дренаж (поднять ножной конец кровати до 30 градусов, от 30 минут до 2 часов, вспомогательный кашель - энергичный массаж грудной клетки, вибрационный массаж); 4. аспирация содержимого из дыхательных путей через носовой катетер; 5. разжижение мокроты с помощью 10 мл 10% раствора Йодида натрия внутривенно, амброксола по 15 - 30 мг. внутривенно; 6. лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева; 7. микротрахеотомия - прокол трахеи через кожу иглой и введение в неё катетера для систематической инстелляции в дыхательные пути 5 - 10 мл, изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками; 8. конитокония - рассечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами; 9. бронходилятаторы - эуфиллин внутривенно капельно 10 - 20 мл. 2,4% раствора в 150 мл. изотонического раствора натрия хлорида. II. Оксигенотерапия - ингаляция кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не более 60 - 70 % Возможно проведение гиперболической оксигенации. III. Стимуляция дыхания (при наиболее тяжелой степени ОДН или коматозном состоянии, когда имеется угроза остановки дыхания - ввести кордиамин внутримышечно 4 мл). IV. Симптоматическая терапия: 1. обезболивание (местное и общее), с введением анальгетиков: 2 мл. 50% раствора анальгина, нейролептиков; наркотических аналептиков: 1-2 мл. 1-2% раствора промедола с 2 мл. 2% раствора супрастина); 2. стимуляция сердечно-сосудистой деятельности: 0,5 мл 0,025% раствора строфантина внутримышечно при высоком АД (применяют только в стационарах при лечении отека легких), 0,5 - 1 мл. 0,1% раствора клофелина внутримышечно. В легких случаях 5 мл. 24% раствора эуфиллина внутримышечно; 3. инфузионная терапия. V. Интубация трахеи, ИВЛ - при внезапном прекращении дыхания, агониии и клинической смерти. 167. Основные направления и принципы лечения острой лучевой болезни. Принципы и направления терапии острой лучевой болезни: комплексный характер; проводиться с учетом формы, степени тяжести и периода заболевания; направленная на предотвращение неблагоприятного исхода, обеспечение быстрейшего выздоровления, восстановление трудо- и боеспособности, предупреждение осложнений в отдаленном периоде. Непременным условием, определяющим успешное лечение пострадавших с острой лучевой болезнью, является их своевременная госпитализация. В условиях мирного времени, при наличии незначительного количества пораженных, госпитализации сразу после поражения подлежат лица, облученные в дозе свыше 1 Гр. В военное время при массовом потоке пораженных немедленной госпитализации подлежат пострадавшие с острой лучевой болезнью II—IV степени, а также с кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной формами заболевания. Госпитализация больных с костномозговой формой I степени проводится лишь в период разгара. Для сохранения дееспособности пораженных предназначены средства профилактики и купирования первичной реакции, применяемые в первые часы после облучения. Еще до появления рвоты следует принимать внутрь в виде таблеток противорвотное средство диметпрамид (0,02 г), рецептуру диметкарб, включающую диметпрамид (0,04 г) и психостимулятор сиднокарб (0,002 г). Менее эффективными противорвотными препаратами являются этаперазин (0,006 г), аэрон, аминазин (0,25 г). Перспективным средством предупреждения пострадиационной рвоты следует считать латран, сохраняющий свою эффективность при облучении в дозах до 20 Гр на протяжении 5—6 ч. В настоящее время препарат выпускается в таблетированной форме и рекомендуется к применению в разовой дозе 8 мг (2 таблетки) за 1 ч или сразу после лучевого воздействия. При появлении рвоты положительный эффект достигается только парентеральным введением препаратов, в частности диксафена в количестве 2,0 мл, диметпрамида (1% раствор 1,0 мл), зофрана (0,2% раствор 5,0 мл), динетрола (1,0 мл), аминазина (0,5% раствор 1,0 мл), атропина (0,1% раствор 1,0 мл). Введение этих средств сочетается с применением антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, тавегил). В случаях повторной и неукротимой рвоты для профилактики гипохлоремии, гипонатриемии и обезвоживания вводят внутривенно 30— 50 мл 10% и 500—800 мл изотонического растворов натрия хлорида в сочетании с глюкозой (20 мл 40% раствора) до трех раз в сутки, назначают обильное питье. При падении артериального давления используют кордиамин (1-2 мл под-кожно), мезатон (1,0 мл 1% раствора подкожно); при острой сердечно-сосудистой недостаточности — норадреналин (2,0 мл 0,1% раствора в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно), строфантин (0,5-1,0 мл 0,05% раствора) или коргликон (1,0 мл 0,06% раствора) внутривенно с 20,0 мл 40% раствора глюкозы. При развитии шока — 90—120 мг преднизолона внутривенно до 2—3 раз в сутки. В случаях появления признаков отека головного мозга, что может наблюдаться при острой лучевой болезни IV степени, крайне тяжелых формах болезни, а также при неравномерном облучении с преимущественным поражением головы в дозе 10—20 Гр и выше, показано применение мочегонных средств (лазикс по 20 мг внутримышечно до 4—5 раз в сутки, гипотиазид по 50 мг внутрь 3—4 раза в сутки), глюкозы (60,0 мл 40% раствора) и натрия хлорида (250,0 мл 10% раствора) внутривенно. Ранняя патогенетическая терапия (РПТ), которая проводится в первые часы и сутки после воздействия радиации. Она включает следующие основные мероприятия: дезинтоксикацию; применение стимуляторов неспецифической резистентности организма и гранулоцитопоэза; применение ингибиторов протеолиза; применение антиоксидантов; иммунокоррекцию. Дезинтоксикация: применяют специальные трансфузионные средства, в частности производные низко-молекулярного поливинилпирролидона (гемодез, аминодез, глюконеодез), препараты на основе низкомолекулярного поливинилового спирта (поливисолин), препараты на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман), солевые растворы (натрия хлорид, раствор Рингера, лактосоль и др.). Гемодез и другие низкомолекулярные плазмозаменители вводят внутривенно капельно по 300-500 мл, декстраны по 500—1000 мл, солевые растворы — до 2—3 л/сут в течение первых 2-3 дней после облучения. Более эффективными средствами дезинтоксикации являются методы экстракорпоральной гемокоррекции, в частности экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез. В качестве стимуляторов неспецифической резистентности организма и гранулоцитопоэза применяют вакцины (брюшнотифозная, протейная, гретая вакцина из кишечной палочки, дизентерийный диантиген, тифопаратифозная вакцина и другие вакцинные препараты из живых и убитых микроорганизмов), липополисахариды (продигиозан, сальмозан, маннан), цитокины (интерлейкин 1β), тканевые (органные) пептиды-цитомедины (лимфокинин), нуклеозиды (де-ринат). Механизм их противолучевого действия окончательно не установлен. Предполагается, что он связан со сдвигами в иммунной и кроветворной системах, в частности с увеличением ми-грации лимфоидных клеток в костный мозг, усилением взаимодействия макрофагов с Т- и B-лимфоцитами, увеличением пролиферации стволовых клеток, активацией гранулоцитопоэза и др. Развитие токсемии и нарушений микроциркуляции в первые дни после облучения частично связано с активацией протеолитических ферментов и развитием диссеминированного внутри-сосудистого свертывания. Для смягчения этих расстройств показано применение на протяжении первых 2—3 сут после облучения ингибиторов протеаз (контрикал, пантрипин парентерально в обычных дозах) и гепарина по 10000 ЕД 3 раза в сутки. Антиоксиданты — вещества различной химической природы, способные тормозить или устранять неферментативное свободнорадикальное окисление органических веществ молекулярным кислородом. Синтетические аналоги витамина Е, в частности а-токоферол (токоферол-ацетат). Учитывая реальную опасность возникновения постинъекционных осложнений, препарат целесообразно применять внутрь (в растворе или капсулах) по 100—150 мг/сут. Для стимуляции иммунологической реактивности следует применять препараты, обладающие иммуностимулирующим действием — тималин, тимоген, Т-активин, кортексин. Механизм их лечебного действия обусловлен способностью регулировать количество Т- и В-лим-фоцитов, стимулировать реакции клеточного иммунитета, усиливать фагоцитоз и ускорять процессы регенерации. Вышеперечисленными мероприятиями и ограничивается ранняя патогенетическая терапия лучевой болезни, которая проводится на протяжении всего периода первичной реакции. Следует отметить, что она должна применяться лишь при костномозговой форме острой лучевой болезни II—IV степени. Нет необходимости ее применения при острой лучевой болезни I степени, а использование при кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной формах не может повлиять на исход заболевания. Лечение больных острой лучевой болезнью в скрытом периоде и периоде разгара проводится по следующим основным направлениям: профилактика и лечение инфекционных осложнений; профилактика и лечение кровоточивости; коррекция метаболических расстройств с акцентом на восстановление энергетического и пластического процессов; трансплантация костного мозга. Назначаются также антиоксиданты (а-токоферол, β-каротин, глутатион), поливитамины, витаминно-аминокислотные комплексы, седативные препараты (метробамат, сибазон, феназепам и др.). В скрытом периоде следует применять неспецифические стимуляторы метаболизма, в частности витамины группы В и липоевую кислоту. Витамины группы В принимают в обычных терапевтических Дозах или в виде поливитаминных препаратов («Декамевит», «Ундевит», «Тетравит» и др.), липоевую кислоту — внутрь по 75—100 мг в сутки в течение 2—4 нед. С целью стимуляции гемопоэза показано применение лития карбоната. Лития карбонат назначают внутрь после еды по 900 мг/сут, распределяя дозу равномерно на 3—4 приема. При крайне тяжелой степени острой лучевой болезни (доза облучения более 6 Гр) и некоторых случаях лучевой болезни III степени на 5—10-й день после поражения может быть проведена трансплантация аллогенного или сингенного (заготовленного ранее от пострадавшего и законсервированного) костного мозга. Более перспективным представляется применение препаратов цитокинов, регулирующих в организме пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток-предшественниц, начиная с полипотентной стволовой клетки. Речь идет прежде всего о колониестимулирующих факторах (КСФ), действующих на определенный коммитированный предшественник: грануло-цитарно-макрофагальный колониестимулируюший фактор (ГМ-КСФ), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Наиболее распространенными препаратами являются лейкомакс - рекомбинантный человеческий ГМ-КСФ, который назначают внутривенно капельно в суточной дозе 10 мкг/кг в течение 4—6 ч, и нейпоген, представляющий собой рекомбинантный человеческий Г-КСФ. Его вводят внутри-венно или подкожно в дозе 0,5—5,0 мкг/(кг • сут). В этом периоде производится санация возможных очагов инфекции, назначается общеукрепляющая терапия (режим, диета, витаминные комплексы). В конце скрытого периода больных рассредоточивают по стерильным палатам и асептическим боксам. Наиболее сложная задача — лечение больных острой лучевой болезнью в период разгара. Больные продолжают находиться в условиях асептического режима, при возможности в палатах с ламинированным потоком стерильного воздуха, сокращается число внутримышечных и внутривенных инъекций. Особое внимание уделяют уходу за пораженными (ежедневно обработка кожи антисептиками, полоскание рта, носоглотки дезинфицирующими растворами). Для питания больных используют, как правило, две диеты. При отсутствии орофарингеального синдрома и гастроэнтероколита назначают диету, соответствующую общегоспитальному столу. В случаях, когда нарастают явления токсемии, появляется кровоточивость слизистых оболочек полости рта, развиваются явления некротического тонзиллита назначают щадящую, жидкую «гипотоксическую» диету с введением до 3 л жидкости, сбалансированной по количеству белка (110—120 г), жиров (50 г), углеводов (340 г) с общей энергетической ценностью до 2500 ккал (105 х 105 Дж). Для улучшения процессов пищеварения и снятия спазмов назначают ферментативные препараты (панкреатин, фестал, энзистал и др.), вяжущие (кальция карбонат, препараты висмута) в общепринятой дозировке. При выраженной диспепсии, наличии признаков обезвоживания, резком снижении массы тела переходят на парентеральное питание (глюкоза, смеси аминокислот, альбумин, протеин, жировые эмульсии, белковые гидролизаты, витамины). Для предупреждения инфекционных осложнений и их лечения широко применяют антибактериальные препараты и средства, повышающие иммунную сопротивляемость организма. Антибиотики назначают за 4—7 дней до прогнозируемого времени развития агранулоцитоза, который возникает при острой лучевой болезни IV степени на 1-й неделе, III степени — на 2—3-й неделе, II степени — на 4—5-й неделе заболевания. Абсолютным показанием для назначения антибиотиков служат клинические признаки активации инфекции (лихорадка, появление симптомов инфекционных осложнений). раннее применение имипемена или цефалоспоринов III поколения (цефотан, клафоран и др.) с одновременным добавлением амфотеррицина-В (внутривенно или с помощью ингаляции) и противовирусных препаратов (зовиракс парентерально). Естественно, что эти схемы не исключают использования антибиотиков других групп, таких как ами-ногликозиды, макролиды, пенициллины, особенно при наличии сведений о высеваемости чувст-вительной к ним микрофлоры, которую идентифицируют не реже трех раз в неделю. Одна из важнейших задач терапии острой лучевой болезни в периоде разгара — лечение кровоточивости. Наилучшее действие оказывает свежеприготовленная тромбоцитная масса.Еще более эффективным является применение аутотромбоконцентратов, заготовленных от больных в первые дни после облучения. Тробоцитную массу и аутотромбоконцентрат вводят внутривенно три раза в неделю. При отсутствии тромбоцитной массы с заместительной целью применяются препараты, содержащие фосфатиды: эригем (по 200,0 мл внутривенно капельно), жировые эмульсии (липомаиз, интралипид) по 100,0 мл внутривенно капельно ежедневно. С целью усиления прокоагулянтной активности крови применяют внутривенное введение фибриногена (3—4 г), плазмы (до 200,0 мл); снижение фибринолиза крови достигают введением эпсилонаминокапроновой кислоты (100 мл 5% раствора 2—4 раза в день внутривенно или внутрь до 20,0 г/сут), амбена (5,0 мл 1% раствора внутривенно 2 раза в сутки). Нормализации сосудистой проницаемости добиваются применением аскорбиновой кислоты, препаратов витамина P в обычных дозах, дицинона (отечественный аналог этамзилат) внутривенно по 2,0 мл 12,5% рас-твора через каждые 6 ч или внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки, серотонина по 10,0 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки. При кровотечениях из носа и раневых поверхностей назначают препараты местного действия — гемостатическую губку, фибринную пленку, сухой тромбин. Для замещения убыли форменных элементов крови, восполнения пластических материалов, необходимых для нормализации обменных процессов и повышения неспецифической рези-стентности организма, производятся трансфузии крови или ее компонентов. Цельную кровь переливают крайне редко — лишь при тяжело протекающих инфекционно-некротических процессах на фоне выраженной анемизирующей кровоточивости. В этих случаях применяют прямые переливания крови по 350,0—400,0 мл через день (на курс 4—5 переливаний) либо свежеконсервированную кровь по той же схеме. Наряду с перечисленными выше лекарственными препаратами, широко используются средства симптоматической терапии. На ранних этапах восстановления, когда больные продолжают оставаться на стационарном лечении, назначают уже применявшиеся ранее поливитаминные комплексы, препараты из группы ноотропов (ноотропил), актопротекторы (бемитил). Для коррекции гематологических нарушений применяют витамины B12, фолиевую кислоту, препараты железа. При прогрессировании анемии производится переливание эритроцитной массы, назначают гемостимуляторы (натрия нук-леинат, лития карбонат). Для ускорения хода нормализации метаболических процессов применя-ют анаболические гормоны (неробол по 5 мг в день, ретаболил по 1,0 мл 5% раствора внутри-мышечно 1 раз в 2 нед). Важное место отводится иммунокорригирующей (тималин, левамизол] и общеукрепляющей (заманиха, элеутерококк и др.) терапии. По достижении клинического выздоровления продолжается реабилитация пострадавших в условиях санаторно-курортного лечения. Поскольку в этом периоде у большинства больных еще сохраняется вегетативная лабильность, эмоциональная неустойчивость, склонность к метеотропным реакциям, плохая переносимость перемены климата, их целесообразно направлять в местные санатории с профилем, соответствующим ведущей соматической патологии, определенной в данное время. В санатории больным назначается общий режим, включающий утреннюю гимнастику, прогулки, терренкур, водные процедуры. Загорание, электропроцедуры, ультрафиолетовое облучение исключаются. Диета должна быть полноценной по аминокислотному составу, содержать повышенное количество белка, свежие овощи, фрукты, ацидофильно-дрожжевые молочные продукты, пектиновые вещества. После завершения санаторно-курортного лечения больные должны находиться на амбулаторно-поликлиническом наблюдении. Лечение и реабилитационные мероприятия на этом этапе осуществляются в соответствии с результатами динамического наблюдения. |