Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Основные причины возникновения и патогенез Коматозные состояния развиваются по разным причинам, которые можно объединить в четыре группы:
Осложнения Пациенты в коме подвержены риску различных осложнений. Одним из наиболее серьезных является прогрессия постоянного вегетативного состояния. Пациенты, попадающие в это состояние, имеют гораздо меньше шансов на выздоровление. В связи с неподвижностью, у больного в коме могут возникнуть пролежни или скелетная и мышечная атрофия. Чтобы не допустить такого, необходимо регулярно менять положение пациента. Оказание помощи устранение острой дыхательной недостаточности: отсасывание слизи, крови, рвотных масс, удаление инородных тел из верхних дыхательных путей; введение дыхательной трубки, прошивание (прикалывание) языка, трахеостомия при асфиксии; искусственнаявентиляция легких, оксигенотерапия, в том числе кислородом, пропущенным через 96спирт; 152. Основные принципы организации, диагностики и неотложной медицинской помощи при острых профессиональных интоксикациях. Оказание первой помощи при острых профессиональных отравленияхпроводится по трем принципам терапии:
Этиотропное лечение имеет целью прекратить действие токсического вещества, попавшего в организм, путем быстрого его удаления, обезвреживания, нейтрализации, ослабления его дальнейшего действия. Симптоматическое лечение направлено против тех или иных клинических проявлений отравления. Основные принципы оказания первой помощи при интоксикациях:
В комплексе мероприятий по оказанию первой помощи должны быть 3 этапа: мероприятия общего порядка срочное оказание первой помощи и последующие лечебные вмешательства. общие принципы диагностики Отравлений Диагностика отравлений направлена на установление химической этилогии заболеваний. Она складывается из трех видов мероприятий. 1. Клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выявления специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или целой группы близких по физико-химическим свойствам веществ по принципу их «избирательной токсичности» (например, нейротропное, гепатотропное, нефротропное и пр.). Клиническая диагностика проводится врачом, оказывающим больному первую медицинскую помощь на догоспитальном этапе или в стационаре. 2. Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча и пр.), проводится химиками-экспертами в специальных лабораторных центров по лечению отравлений или бюро судебно-медицииской экспертизы. 3. Патоморфологическая диагностика необходима для обнаружения специфических посмертных признаков отравления какими-либо токсическими веществами: она проводится судебно-медицинскими экспертами. На месте происшествия врачу необходимо по возможности установить причину отравления и вид токсического вещества, его количество (дозу) и путь поступления в организм, время возникновенеия отравления. Эти сведения нужно сообщить (устно или письменно в сопроводительном документе) врачу стационара, куда будет доставлен больной с острым отравлением. Общие принципы оказания неотложной помощи при Отравлений Особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий: — Ускоренного выведения токсического вещества из организма; — Срочного применения специфической антидотной терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность, — Симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается определенным веществом в связи с его «избирательной токсичностью» Госпитализация пострадавших с клиническими признаками острых отравлений производится в специализированные центры по лечению отравлений, организованные в большинстве городов с населением свыше 500 тыс. человек, или больницы скорой помощи. При пищевых отравлениях инфекционной этиологии больных следует направлять в инфекционные больницы. 153. Классификация сильнодействующих ядовитых веществ. Сильноде́йствующие ядови́тые вещества́ (СДЯВ) — химические соединения, обладающие высокойтоксичностью и способные при определенных условиях (в основном при авариях на химически опасных объектах) вызывать массовые отравления людей и животных, а также заражать окружающую среду.В настоящее время взамен термина СДЯВ используется термин Авари́йно хими́чески опа́сные вещества́ (АХОВ) Аварийно химически опасное вещество (АХОВ) — это опасное химическое вещество, применяемое в промышленности и сельском хозяйстве, при аварийном выбросе (разливе) которого может произойти заражение окружающей среды в поражающих живой организм концентрациях (токсодозах). Основные особенности СДЯВ: способность по направлению ветра переноситься на большие расстояния, где и вызывает поражение людей; объемность действия, то есть способность зараженного воздуха проникать в негерметизированные помещения; большое разнообразие СДЯВ, что создает трудности в создании фильтрующих противогазов; способность многих СДЯВ оказывать не только непосредственное действие, но и заражать людей посредствомводы, продуктов, окружающих предметов. Одномоментное загрязнение двумя и более токсичными агентами может стать причиной комбинированного действия на организм нескольких ядов. При этом токсический эффект может быть усилен (синергизм) или ослаблен (антагонизм). Важнейшей характеристикой опасности СДЯВ является относительная плотность их паров (газов). Если плотностьпара какого-либо вещества меньше 1, то это значит, что он легче воздуха и будет быстро рассеиваться. Большую опасность представляет СДЯВ, относительная плотность паров которых больше 1, они дольше удерживаются у поверхности земли (напр., хлор), накапливаются в различных углублениях местности, их воздействие на людей будет более продолжительным. По клинической картине поражения различают следующие виды СДЯВ: Вещества с преимущественно удушающими свойствами. с выpаженным пpижигающим действием (хлор,трёххлористый фосфор); со слабым пpижигающим действием (фосген, хлорпикрин, хлорид серы). Вещества преимущественно общеядовитого действия: оксид углерода, синильная кислота, этиленхлорид и дp. Вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием. с выpаженным пpижигающим действием (акрилонитрил); со слабым пpижигающим действием (оксиды азота, сернистый ангидрид). Нейротропные яды (вещества, действующие на проведение и передачу нервного импульса, нарушающие действия центральной и периферической нервных систем): фосфорорганические соединения, сероуглерод. Вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак). Метаболические яды. с алкилирующей активностью (бромистый метил, этиленоксид, метилхлорид, диметилсульфат);изменяющие обмен веществ (диоксин). Пути воздействия СДЯВ на организм человека:
154. Поражения отравляющими веществами общеядовитого действия: пути воздействия на организм, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Отравляющие вещества общеядовитого действия, попадая в организм, нарушают передачу кислорода из крови к тканям. Это одни из самых быстродействующих ОВ. К ним относятся синильная кислота (АС) и хлорциан (СК). Синильная кислота Химическое название – цианистый водород. Химическая формула: HCN (Н-СºN). Является сырьем для получения акрилонитрила, метилметакрилата и др. Соли синильной кислоты — цианиды. Синильная кислота – бесцветная, очень подвижная быстро испаряющаяся жидкость со своеобразным запахом горького миндаля. Температура плавления -13,3 °С, температура кипения 25,7 °С. На открытой местности быстро улетучивается (через 10-15 мин), не заражает местность и технику. Дегазация помещений, убежищ и закрытых машин производится проветриванием. В полевых условиях возможно значительное сорбирование синильной кислоты обмундированием. Обеззараживание достигается также проветриванием. Температура замерзания синильной кислоты минус -14 °С, поэтому в холодное время применяется в смеси с хлорцианом или другими ОВ. Синильная кислота может применяться химическими авиабомбами крупного калибра. Поражение наступает при вдыхании зараженного воздуха (возможно поражение через кожу при длительном действии очень высоких концентраций). Токсикологическая характеристика. Быстродействующий яд, физиологическое действие которого заключается в блокировании железосодержащих ферментов, катализирующих внутриклеточные окислительные процессы. Поражает организм при вдыхании его пара, при приеме с водой и продуктами питания, путем резорбции через кожу, при попадании в кровь через раневые поверхности. Симптомы поражения: металлический привкус во рту, головокружение, нарушение координации движений, тошнота, рвота; при тяжелых поражениях - судороги с потерей сознания, сердечная аритмия, паралич дыхания. ПДК=0,3 мг/м3. Токсичность при ингаляции LCt50=2 мг×мин/л, кожно-резорбтивная токсодоза LD50= 1 мг/кг. Хлорциан Химическое название – хлорангидрид циановой кислоты. Химическая формула - Cl-CºN. Хлорциан – бесцветная более летучая, чем синильная кислота, жидкость с резким неприятным запахом. Температура плавления -6,9 °С, температура кипения 12,6 °С. По своим токсическим свойствам похож на синильную кислоту, но в отличие от нее раздражает верхние дыхательные пути и глаза. Средства применения, защиты, дегазации те же, что и для синильной кислоты. Токсикологическая характеристик. Быстрое раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей. Признаки поражения напоминают действие синильной кислоты, но меньшей токсичности. Токсичность при ингаляции LCt50=11 мг×мин/л.Признаки поражения. При поражении синильной кислотой появляются неприятный металлический привкус и жжение во рту, онемение кончика языка, покалывание в области глаз, царапанье в горле, состояние беспокойства, слабость и головокружение. Затем появляется чувство страха, расширяются зрачки, пульс становится редким, а дыхание неравномерным. Пораженный теряет сознание и начинается приступ судорог, за которыми наступает паралич. Смерть наступает от остановки дыхания. При действии очень высоких концентраций возникает так называемая молниеносная форма поражения: пораженный сразу же теряет сознание, дыхание частое и поверхностное, судороги, паралич и смерть. При поражении синильной кислотой наблюдается розовая окраска лица и слизистых оболочек. Синильная кислота кумулятивным действием не обладает.Первая помощь. На пораженного надеть противогаз, раздавить ампулу с антидотом на синильную кислоту и ввести ее в подмасочное пространство лицевой части противогаза. При необходимости сделать искусственное дыхание. При сохранении симптомов поражения антидот может быть введен повторно. 155. Ожоговая болезнь: патогенез, клиника, диагностика, принципы и критерии адекватного лечения. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-Ша степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких - более 10%. В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: I - ожоговый шок; II - острая ожоговая токсемия;III - септикотоксемия;IV - реконвалесценция. Ожоговый шок Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря (ведущий патогенетический фактор), расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамина, серотонина), сгущение крови. Отличительные признаки ожогового шока - выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Шок характеризуется своеобразной клинической картиной: в первые часы после травмы больной возбуждён, неадекватно оценивает своё состояние, затем возбуждение сменяется заторможённостью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие как плазмопотери и депонирования крови, так и её гемолиза. Для клинической картины ожогового шока характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии, жажда, тошнота. Изменение АД возникает только при тяжёлых степенях ожогового шока, тем не менее нормальный его уровень не служит показателем благоприятного прогноза, поскольку обусловлен особенностями гемодинамики при ожоговом шоке. Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч и зависит от степени гемодинамических нарушений. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой болезни. Острая ожоговая токсемия Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается обычно повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведёт, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой - к выраженной интоксикации, о чём свидетельствуют тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функций печени и почек, повышение температуры тела. Септикотоксемия Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, условно этот период начинается с 10-х суток. Возбудителями инфекционного процесса являются стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7-10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, пролежни, сепсис). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожоговым истощением, признаками которого в тяжёлых случаях являются уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов. Период реконвалесценции Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем, нарушенных на протяжении первых трёх периодов заболевания. Однако нарушения функций сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенёсшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учёте. Общие принципы лечения Лечение обожжённых в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и продолжают в стационаре. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой, наложение повязок; 2) введение анальгетиков и антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, тёплое питьё, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача - восстановление показателей гемодинамики и восполнение потери жидкости: 1) назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов (дифенгидрамина, хлоропирамина, прометазина), назначение фентанила и дроперидола; 2) улучшение деятельности сердца (сердечные гликозиды); 3) улучшение микроциркуляции (назначение аминофиллина, внутривенное введение дроперидола и 0,25% раствора прокаина); 4) применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока гидрокортизона (125-250 мг) или преднизолона (60-90 мг); 5) ингаляции кислорода; 6) нормализация функций почек (маннитол, фуросемид - в лёгких случаях, внутривенное введение 20% раствора сорбитола - в тяжё- лых); 7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина; 8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов плазмы крови (нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина, фибрина), средств, нормализующих гемодинамику (декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], желатина, декстрана [ср. мол. масса 30 000-40 000]), препаратов дезинтоксикационного действия (Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), водно-солевых растворов (10% раствора декстрозы, Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид).При ожоге общей площадью более 10% поверхности тела возможно развитие ожогового шока. Если он не наступил, то всё равно следует проводить профилактические мероприятия, применять лечебные средства (обезболивание, восполнение плазмопотери, применение противошоковых кровезаменителей).Следует учитывать, что наибольшая потеря жидкости происходит в первые 8-12 ч и продолжается около 2 сут. При обширных ожогах суточная потеря плазмы достигает 6-8 л, белка - 70-80 г и более.Антибиотики назначают всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела, начиная с первого дня лечения. Экстренная специфическая профилактика столбняка при ожогах является обязательной и проводится по общим принципам | |||||||||||||||||||||||