Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при признаках травматического шока и внутреннего кровотечения сводится к противошоковым мероприятиям и к введению гемостатиков (адроксоний, викасол), а также сердечно-сосудистых средств. При изолированных повреждениях почки, субкапсулярных лечебные мероприятия на месте сводятся к введению спазмолитиков, а иногда промедола и других наркотических средств, сердечно-сосудистых препаратов. Эти мероприятия могут быть продолжены и в машине скорой помощи. При тяжелых повреждениях почки с разрывами ее кровотечение продолжается. Необходимо начать капельное введение кровезамещающих и противошоковых растворов, которое нужно продолжить и в стационаре, где возможна и гемотрансфузия. В стационаре хирургическая тактика двоякая. Она зависит от тяжести травмы. При субкапсулярном повреждении проводится консервативная терапия (гемостатические и антибактериальные препараты), назначается строгий постельный режим в течение 3 нед. При разрыве почки производится неотложное оперативное вмешательство, объем которого зависит от степени повреждения (нефрэктомия, резекция нижнего полюса, первичный шов). Основная задача врача скорой помощи - своевременно доставить пострадавшего в стационар, где есть урологическое отделение. При транспортировке проводятся противошоковые мероприятия. 174. Радиационные поражения: классификация, медико-тактическая характеристика, организация медицинской помощи. Радиационными (лучевыми) поражениями называются патологические изменения в организме, возникающие в результате воздействия на него, ионизирующего излучения. В мирное время радиационные поражения могут наблюдаться в случаях нарушения техники безопасности при работе с радиоактивными источниками. Под влиянием ионизирующего излучения в организме образуются вещества, обладающие высокой химической активностью, в первую очередь продукты радиолиза воды, возникают нарушения молекулярных связей на клеточном уровне, прежде всего в клетках кроветворения, кишечного эпителия, половых желез. Характер и выраженность радиационных поражений зависит от вида ионизирующего излучения, его дозы, времени облучения, возраста и пола пациентов. Классификация радиационных поражений: - Лучевая реакция (до 1 Гр). - Острая лучевая болезнь, вызванная воздействием внешнего радиационного облучения. *костномозговая форма (1-10 Гр) *кишечная форма (10-20 Гр) *токсемическая форма (20-80 Гр) *церебральная форма (более 80 Гр) - Острая лучевая болезнь, вызванная неравномерным облучением. - Острые инкорпоральные радиационные поражения. - Острые местные радиационные поражения. - Острая лучевая болезнь, при сочетанном радиационном поражении. - Комбинированные радиоционные поражения. - Хроническая лучевая болезнь. - Канцерогенное действие. Режимы радиационной защиты — это порядок действия людей, применения средств и способов защиты в зонах радиоактивного заражения, предусматривающий максимальное уменьшение возможных доз облучения. Соблюдение режимов радиационной защиты исключает радиационные поражения и облучение людей сверх установленных доз облучения: на военное время; однократное облучение в течение первых 4-х суток 50 рад; многократное облучение в течение 30 суток 100 рад; многократное облучение в течение 3 месяцев 200 рад; многократное облучение в течение года не более 300 рад; на мирное время 10 рад в течение года. Режим радиационной защиты населения включает три основных этапа:1.Укрытие населения в противорадиационном укрытии (ПРУ). 2.Последующее укрытие населения в домах и ПРУ. 3.Проживание населения в домах с ограниченным пребыванием на открытой местности в течение 1 – 2 часов в сутки. Этот же режим применителен и для больных больницы. В зависимости от складывающейся радиационной обстановки проводятся следующие мероприятия по защите населения: ограничение пребывания населения на открытой местности путем временного укрытия в убежищах и домах с герметизацией жилых и служебных помещений на время рассеивания РВ в воздухе; предупреждение накопления радиоактивного йода в щитовидной железе — йодная профилактика (прием внутрь препаратов стабильного йода: йодистый калий, 5%-ная йодная настойка; эвакуация населения при высоких мощностях доз излучения и невозможности выполнить соответствующий режим радиационной защиты; исключение или ограничение потребления пищевых продуктов; проведение санобработки с последующим дозиметрическим контролем; простейшая обработка поверхностно загрязненных продуктов питания (обмывание, удаление поверхностного слоя); защита органов дыхания подручными средствами (полотенца, носовые платки и т. п.), лучше увлажненными; перевод с/х животных на незараженные пастбища или фуражные корма — дезактивация загрязненной местности; соблюдение населением правил личной гигиены (ограничить время пребывания на открытой местности; мыть обувь и вытряхивать одежду перед входом в помещение; не пить воду из открытых водоисточников и не купаться в них; не принимать пищу и не курить; не собирать фрукты, ягоды, грибы на загрязненной территории и др). Первая медицинская помощь (само и взаимопомощь) при радиационных поражениях предусматривает устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни. С этой целью личный состав Вооруженных Сил непосредственно после взрыва для профилактики первичной реакции принимает из аптечки индивидуальной противорвотное средство — РСД или этаперазин (одну таблетку). Население получает указание о профилактическом приеме противорвотного средства из штаба МСГО, отряда первой медицинской помощи. При опасности дальнейшего облучения (в случае радиоактивного заражения местности) принимается радиозащитное средство — цистамин — 6 таблеток однократно. После выхода из зоны радиоактивного заражения производится частичная санитарная обработка. Доврачебная медицинская помощь. Доврачебная медицинская помощь имеет своей задачей устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни и принятие мер по устранению проявлений, угрожающих жизни пораженных. Она предусматривает: при тошноте и рвоте: повторно 1 – 2 таблетки диметкарба или этаперазина; при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина подкожно, 1 мл 20 % кофеин-бензоата натрия п/к; при психомоторном возбуждении и реакции страха: 1 – 2 таблетки фенозепама, оксилидина или фенибута; при необходимости дальнейшего пребывания на местности с высоким уровнем радиации (в зоне заражения): повторно (через 4 – 6 часов после первого приема) 4 – 6 таблеток цистамина; при заражении открытых участков кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва: частичная санитарная обработка после выхода из зоны радиоактивного заражения. Первая врачебная помощь.Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжелых проявлений лучевой болезни и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Она предусматривает: при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (выше допустимого уровня): частичная санитарная обработка, при тошноте и рвоте:1 – 2 таблетки диметкарба или этаперазина; в случае упорной неукротимой рвоты 1 мл 0,1 % атропина сульфата п/к; при резком обезвоживании: в/в изотонический раствор натрия хлорида, обильное питье; при сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина п/к, 1 мл 20 % кофеинбензоата натрия п/к или 1 мл 1 % мезатона в/м; при судорогах: 1 мл 3 % феназепама или 5 % барбамила в/м; при расстройстве стула, болях в животе: 2 таблетки сульфадиметоксина, 1 – 2 таблетки бесалола или фталазола (1 – 2 г); при выраженных проявлениях кровоточивости: внутрь 100 мл 5 % аминокапроновой кислоты, витамины С и Р, 1 – 2 таблетки димедрола. Больных ОЛБ 1 степени после купирования первичной реакции возвращают в подразделения; при наличии проявлений разгара болезни их направляют в профилированные больницы больничной базы МСГО. Квалифицированная медицинская помощь Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений лучевой болезни, борьбу с различными ее осложнениями и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Она предусматривает: при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (сверх допустимого уровня): полную санитарную обработку; при упорной рвоте: 1 мл 2,5 % аминазина, разведенного в 5 мл 0,5 % новокаина, внутримышечно, или 1 мл 0,1 % атропина сульфата п/к; в случае резкого обезвоживания — в/в капельно изотонический раствор натрия хлорида (до 3 л), гемодеза (300 – 500 мл), реополиглюкина (500 - 1000 мл); при острой сосудистой недостаточности: 1 мл 1 % мезатона в/м или норадреналина гидротартрата (в/в капельно, на глюкозе из расчета на 1 л 5 % глюкозы 2 – 4 мл 0,2 % норадреналина, 20 – 60 капель в минуту, под контролем АД); при сердечной недостаточности: 1 мл 0,06 % коргликона в 20 мл 20 % глюкозы в/в или 0,5 мл 0,05 % строфантин в 10 – 20 мл 20 % глюкозы в/в (вводить медленно); при возбуждении: феназепам по 0,5 – 1 мг 3 раза в день, оксилидин 0,02 3 – 4 раза в день или фенибут по 0,5 3 раза в день; при снижении числа лейкоцитов до 1 х 109/л: внутрь антибиотики (ампициллин или оксациллин по 0,25 – 0,5 каждые 4 – 6 часов, рифампицин по 0,3 2 раза в день или тетрациклин 0,2 3 – 5 раз в день) или сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин по 1 г 4 раза в день, сульфадимезин по 1 г 4 раза в день); по возможности проводят другие профилактические мероприятия (изоляция больных, уход за полостью рта, сокращение различных инфекций); при развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектра действия в больших дозах (ампициллин 6 г и более в сутки, рифампицин до 1,2 г в сутки, тетрациклин до 2 г в сутки); при отсутствии указанных препаратов используется пенициллин (5 – 10 млн. ед. в сутки) со стрептомицина сульфатом (1 г в сутки); при кровоточивости: 5 – 10 мл 1 % амбена в/в, до 100 мл 5 % аминокапроновой кислоты в/в, местно-гемостатическая губка, тромбин; при токсемии: 200 - 400 мл 5 % глюкозы в/в однократно, до 3 л изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, до 3 л раствора Рингера – Локка в/в капельно, 300 – 500 мл гемодеза или 500 – 1000 мл реополиглюкина в/в капельно; при угрозе и развитии отека головного мозга: в/в вливания 15 % маннита (из расчета 0,5 – 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 10 % натрия хлорида (10 – 20 мл однократно) или 25 % магния сульфата (10 – 20 мл, медленно!). Специализированная медицинская помощь Задача специализированной медицинской помощи заключается в полном объеме по лечению пострадавших, окончательном устранении у них основных проявлений лучевой болезни и ее осложнений и создании условий для быстрейшего восстановления боеспособности и работоспособности. Она предусматривает: при заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва выше допустимого уровня: полная санитарная обработка; при клинических проявлениях первичной реакции: противорвотные внутрь; при неукротимой рвоте: парентерально противорвотные, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин, глюкоза; при острой сердечно-сосудистой недостаточности: мезатон, норадреналин, сердечные гликозиды; при обезвоживании: реополиглюкин, гемодез, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида (в случае необходимости в сочетании с диуретиками); при беспокойстве, страхе, болезненных явлениях: успокаивающие и обезболивающие; в скрытом периоде ОЛБ: поливитамины, антигистаминные, седативные; в предвидении агранулоцитоза и возможных инфекционных осложнений: сульфаниламиды и антибиотики, создание асептических условий содержания больных; при развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах; при явлениях цистита и пиелонефрита: нитрофурановые препараты; при снижении иммуно-биологической реактивности: введение лейковзвеси, свежезаготовленной крови, прямые переливания крови; при кровоточивости: ингибиторы фибринолизина, а также средства заместительной терапии; при выраженной анемии: переливание эритровзвеси, свежезаготовленной крови, прямые переливания; при токсемии: гемодез, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза; при угрозе и развитии отека мозга: осмодиуретики; при появлении желудочно-кишечных расстройств: сульфаниламиды, бесалол, электролиты, в тяжелых случаях — парентеральное питание. Для лечения начальной лучевой эритемы местно применяют примочки или влажновысыхающие повязки с противовоспалительными средствами, кортикостероидные мази, новокаиновые блокады. В тяжелых случаях возможна трансплантация костного мозга. 175. Профессиональная бронхиальная астма: этиологические производственные факторы, клинические особенности, диагностика, медико-социальная экспертиза. Профессиональная бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, которое проявляется эпизодами затрудненного дыхания, свистами в груди, кашлем и вызвано контактом с химическими веществами на рабочем месте. Считается, что профессиональная астма составляет от 2 до 15% всех случаев заболеваний астмой у взрослых в индустриально развитых странах. Патоморфологические данные те же, что и при астме, не связанной с профессиональными факторами. В большинстве случаев профессиональная астма развивается за счет «аллергических» механизмов, обычно включающих выработку специфического иммуноглобулина Е (IgE) - либо непосредственно к раздражителю, либо к его конъюгату с белком. Профессии, при которых человек подвергается воздействию веществ, вызывающих бронхиальную астму: • маляры, распыляющие краски – изоцианаты; • рабочие на производстве пластмасс, пористых материалов и эпоксидных смол - изоцианаты, кислые ангидриды, азодикарбонамиды; • рабочие, использующие/производящие клеящие вещества - изоцианаты, кислые ангидриды, цианоакрилаты; • пекари - мука и амилаза; • сотрудники вивариев, ученые, работающие с лабораторными животными - животные белки, насекомые; • работники системы здравоохранения - латекс, глютаральдегид, метилметакрилат; • рабочие пищевой промышленности - креветки, крабы, зеленые бобы кофе, чайные цветки, зерновой клещ, пыль от ячменя, овса, пшеницы, кукурузы или ржи; соевые бобы; • рабочие производства моющих средств – ферменты; • рабочие электронной промышленности - канифоль в многостержневом припое» • рабочие фармацевтической промышленности - пенициллины, циметидин, ферменты, ипекакуана; • рабочие по очистке драгоценных металлов - комплексные соли платины; • металлурги - дым от сварки нержавеющей стали, от выплавки алюминия; • парикмахеры - хна, персульфатные соли; • полиграфисты - гуммиарабик, реактивные краски; • рабочие лесопильных заводов - древесная пыль или частицы коры; • сотрудники лабораторий, моряки торгового флота, изготовители войлока - пыль касторовых бобов; • фотографы - этилендиамин. Указанные вещества в высокой концентрации могут вызывать бронхиальную астму путем непосредственного раздражения слизистых оболочек дыхательных путей. Симптомы заболевания могут появиться как в первые минуты, так и спустя несколько часов после контакта. Может иметь место начальный латентный период длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, когда симптомов бронхиальной астмы не наблюдается, он. Клиническая картина. Первыми симптомами профессиональной бронхиальной астмы могут быть зуд, жжение в глазах и слезотечение, насморк и заложенность носа, нерезко выраженное удушье, отек Квинке, которые возникают при контакте с производственными аллергенами и предшествуют развитию типичного астматического приступа. Чаще бронхиальная астма возникает внезапно. Приступ удушья обычно появляется на фоне полного здоровья во время работы с веществами, которые обладают сенсибилизирующим свойством. На первых этапах приступ астмы быстро проходит при прекращении контакта с производственными аллергенами или купируется при приеме бронхолитических средств. Тяжелое и длительное течение приступа бронхиальной астмы, а также распространенная обтурация бронхиол вязкой мокротой могут явиться непосредственной причиной смерти больного. В начальных стадиях и при легких формах заболевания астмы в межприступный период клинические симптомы могут отсутствовать. В легких случаях астмы в межприступный период отмечается жесткое дыхание, прослушиваются нередко рассеянные сухие хрипы, особенно при форсированном выдохе. Более выраженные формы бронхиальной астмы в межприступном периоде нередко сопровождаются несколько затрудненным дыханием, умеренной одышкой, преимущественно при физическом напряжении, кашлем, иногда с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Для профессиональной бронхиальной астмы характерны: • зависимость возникновения болезни от интенсивности и длительности экспозиции причинного фактора: возникновение симптомов во время и после воздействия аллергенов на рабочем месте; • сочетание астмы с другими клиническими проявлениями профессиональной аллергии (со стороны кожи, верхних дыхательных путей); • эффект элиминации (периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни и в отпускной период; • эффект реэкспозиции (ухудшение субъективного состояния и увеличение выраженности респираторных симптомов после возвращения на рабочее место – контакта с аллергенами); • обратимый характер бронхиальной обструкции (кашля, одышки и свистящего затрудненного дыхания). Для диагностики профессиональной астмы важен подробный сбор анамнеза (в т.ч. очень важно знать, когда появились первые симптомы). Когда установлено, что на рабочем месте пациент подвергается воздействию известного раздражителя, целесообразно провести уточняющие исследования. При физикальном обследовании часто не представляется возможным выявить какие-либо характерные симптомы, кроме тех случаев, когда при обследовании на рабочем месте у больного выслушиваются свистящие хрипы. Рентгенография органов грудной клетки редко дает какую-либо определенную информацию, однако позволяет исключить другую патологию. Практичным способом (после инструктажа по правильному использованию аппарата*) является запись самим пациентом показателей максимальной скорости выдыхаемого воздуха (МСВ): начиная со времени пробуждения каждые два часа в течение четырех недель, включая время, проводимое вне работы, при этом пациент должен указывать дни, когда он был на работе и подвергался воздействию предполагаемого раздражителя, а также какие препараты он принимал. Затем составляют специальный график, на котором отражаются показатели МСВ за каждый день: максимальные, минимальные и средние. При анализе графика следует обращать внимание на следующие три важные характеристики: • падение средних значений во время рабочих дней; • увеличение различия между максимальными и минимальными значениями во время рабочих дней; • улучшение показателей в те дни, когда человек не работает. При наличии соответствующего анамнеза перечисленные три характеристики с большой вероятностью указывают на профессиональную астму, не позволяя достоверно выявить причину заболевания. Проводят внутрикожные тесты на предполагаемый аллерген или его конъюгат с белком, если имеется безопасный и надежный материал для теста (тест-системы). Если получена положительная реакция, то можно сделать вывод о наличии IgE, которые специфичны по отношению к подозреваемому раздражителю. Наличие IgE можно подтвердить с помощью такого анализа крови, как тест с радиоаллергосорбентом. Однако выявление специфичных IgE не позволяет диагностировать профессиональную бронхиальную астму, поскольку у человека может быть положительный внутрикожный тест на какой-либо из распространенных аллергенов, но при этом у него не обязательно впоследствии развивается ринит или астма, или возможно воздействие на рабочем месте более чем одного этиологического фактора. В указанных случаях необходимы специфические провокационные тесты на реактивность бронхов. Провокационные тесты с веществами-раздражителями следует проводить только в центрах, имеющих опыт по этой проблеме и специально подготовленный персонал, из которого назначается врач, осуществляющий надзор над проведением процедуры, так как она может вызвать тяжелый приступ астмы. Определенный характер реагирования оцениваемого показателя (ОФВ1) при проведении провокационных тестов подтверждает профессиональную природу астмы. |