Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Неотложная помощи при отравлениях Преследуют следующие цели: а) Определение ядовитого вещества; б) немедленное выведение яда из организма; в) обезвреживание яда при помощи противоядий; г) поддержание основных жизненных функций организма (симптоматическое лечение). Удаление яда. Если яд попал через кожу или наружные слизистые оболочки (рана, ожог), его удаляют большим количеством воды - физиологическим раствором, слабыми щелочными (питьевой соды) или кислыми растворами (лимонной кислоты и т.п.). При попадании токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывают водой с помощью клизмы, спринцевания. Из желудка яд извлекают промыванием, рвотными средствами или рефлекторно вызывают рвоту щекотанием глотки. Запрещается вызывать рвоту у лица в бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами. Перед рефлекторным вызыванием рвоты или приемом рвотных средств рекомендуется выпить несколько стаканов воды или 0,25 - 0,5 % раствора натрия гидрокарбоната (питьевой соды), или 0,5 % раствора калия перманганата (раствор бледно-розового цвета), теплый раствор поваренной соли (2-4 чайных ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используют корень ипекакуаны и др., можно мыльную воду, раствор горчицы. Из кишечника яд удаляют слабительными средствами. Нижний отрезок кишечника промывают высокими сифонными клизмами. Отравленным дают обильное питье, для лучшего выделения мочи назначают мочегонные средства. 180. Поражения отравляющими веществами цитотоксического действия: пути воздействия на организм, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Цитотоксическим называется повреждающее действие веществ на организм путем формирования глубоких структурных и функциональных изменений в клетках, приводящих к их гибели. В основе такого действия лежит прямое или опосредованное иными механизмами поражение внутриклеточных структур, сопровождающееся грубыми нарушениями генетического аппарата клеток и клеточных мембран, процессов синтеза белка и других видов пластического обмена. Общие механизмы цитотоксичности: - нарушение энергетического обмена; - активация свободно-радикальных процессов в клетке; - повреждение клеточных мембран; - нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция; - нарушение процессов синтеза белка и клеточного деления По механизму действия цитотоксиканты делятся на: 1.Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления. 1.1. Образующие продукты нуклеиновых кислот (сернистый иприт, азотистый иприт). 1.2. Не образующие продукты нуклеиновых кислот (рицин). 2. Тиоловые яды (мышьяк, люизит). 3. Токсичные модификаторы пластического обмена (галогенированные диоксины, бифенилы) Попадание на кожу иприта не вызывает субъективных ощущений, люизит сразу же вызывает ощущение жжения и боли. Скрытый период при поражении сернистым и азотистым ипритом соответственно равен от 2 до 8 и от 6 до 12 часов. При поражениях кожи люизитом скрытый период практически отсутствует. Эритема при поражениях ипритом умеренной яркости, отек незначителен, пузыри образуются через 20-36 часов. Для поражения люизитом характерно эритема с выраженным отеком. В дальнейшем на месте образуются большие пузыри, переходящие в длительно незаживающие язвы. Поражения глаз сопровождаются слезотечением, болями, светобоязнью, гиперемией, отёком конъюнктивы и кожи век, язвами и помутнением роговицы, появляются кровоизлияния, при попадании в глаза иприта и особенно люизита формируются очаги некроза роговицы. Поражение органов дыхания характеризуется вначале насморком, чиханием кашлем, фарингитом саднением за грудиной, осиплостью голоса, а затем трахеобронхитом с мучительным кашлем и обильной мокротой, высокой температурой, токсическим отёком легких. Поражение желудочно-кишечного тракта возникает при употреблении зараженных пищевых продуктов и воды, сопровождается тошнотой, рвотой, болями в эпигастральной области, слабостью, судорогами и ступорозным состоянием, воспалительно-некротическими изменениями. Резорбтивное действие особенно сильно выражено в случае поражения азотистым ипритом и проявляется шокоподобным состоянием, повышением температуры, нарушениями ЦНС, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, обмена веществ и радиомиметическим синдромом (выпадение волос на месте поражения, нарушение кроветворения и подавление иммунных свойств наблюдаются и при воздействии ионизирующего излучения). У ипритов выражено кумулятивное действие. Люизит, являясь сосудистым ядом вызывает паралич сосудодвигательного центра и парез мелких сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки. Особенности поражения азотистым ипритом состоят в том, что он обладает более выраженным радиомиметическим действием, интоксикация сопровождается психомоторным возбуждением с развитием судорог. Антидотами, соединяющимися с люизитом и образующими нетоксичные соединения, служат вещества, содержащие тиоловые (сульфгидрильные) группы. Синтетическим хелатирующим антидотом является британский антилюизит (БАЛ, 2,3-димеркаптопропанол, димеркпрол), разработанный во время второй мировой войны в качестве противоядия при отравлениях мышьяксодержащими ОВ. По аналогии со структурой БАЛ были созданы другие антидоты с подобными хелатирующими свойствами. Наиболее активными являются дитиоловые соединения с двумя тиогруппами: дитиопропанол (или дитиоглицерин), унитиол (серно-натриевая соль дитиопропанола), дикаптол (10% масляный р-р дитиопропанола), : Первая и доврачебная помощь: в очаге: - надеть противогаз, предварительно обработав кожу лица жидкостью из индивидуального противохимического пакета (ИПП), надеть индивидуальные средства защиты кожи фильтрующего или изолирующего типа; - провести частичную санитарную обработку с помощью ИПП (обрабатываются открытые участки кожи и прилегающая к ним одежда). Она наиболее эффективна в первые 5-10 минут. В случае ранения - кожу вокруг раны обработать жидкостью из ИПП, рану промокнуть подушечкой индивидуального перевязочного пакета (бинтом) и наложить повязку; - вывеси (вынести) пострадавшего из очага поражения. вне очага: - провести повторную частичную санитарную обработку с помощью ИПП; - открытые участки кожи дополнительно обработать 2 - 5% водным р-ром или 5-15% спиртовым раствором монохлорамина (монохлорамин Б и дихлорамин Б); при поражении люизитом кроме того применяются: 5-10% р-р йода, 40% р-р гидропирита, 5% р-р перманганата калия в 5% уксусной кислоте, 30% мазь унитиола, мазь «дикаптол»; - слизистые оболочки глаз промыть водой, 2% р-ром гидрокарбоната натрия или борной кислоты; 0,02% р-ром перманганата калия; 0,25 % водным раствором монохлорамина; при поражении люизитом после промывания глаз в конъюнктивальный мешок закапать 5% р-р унитиола(из ампулы), а затем ввести 30% мазь унитиола; - слизистые оболочки полости рта и носоглотки промыть 0,5% водным раствором монохлорамина, 2% р-ром гидрокарбоната натрия или 0,05% р-ром перманганата калия; - при кашле дать противокашлевые средства (кодеин и т.д.) - в случае употребления загрязнённой воды или продуктов – вызвать рвоту и провести беззондовое промывание желудка 0,05% р-ром перманганата калия с последующим введение активированного угля (25г. угля на 100 мл воды); при поражении люизитом после промывания дать внутрь 5мл 5% р-ра унитиола; - при поражении люизитом – 10 мл 5% унитиола подкожно (2 ампулы раствора); - по показаниям - искусственное дыхание, непрямой массаж сердца; введение 1-2 мл кордиамина подкожно, сульфокамфокаина, кофеина; - эвакуировать в лечебное учреждение. Экстренная медицинская помощь на госпитальном этапе: при поражениях люизитом лечение начинают с введения антидота - 5 мл 5% р-ра унитиола по схеме в течение нескольких дней, комплекс «люизит-унитиол», называемый тиоарсенитом, малотоксичен, хорошо растворим в воде и легко выводится из организма с мочой; при поражениях глаз: повторное промывание 2% р-ром гидрокарбонатом натрия, закапать 1% р-р дикаина, за веки - глазную мазь с антибиотиками, надеть тёмные очки или поместить в затемнённое помещение.; при поражении кожи: в стадии эритемы - протирание спиртом, при зуде - димедрол, в стадии пузырей повязка. смоченная 1% р-ром хлорамина (дегазирующее в антисептическое средство), при язвах - повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия и р-ром фурацилина, промывание 3% раствором перекиси водорода, для очищения язвы - протеолитические ферменты (2% р-р хемотрипсина, стрептокиназы), средства, ускоряющие эпителизацию – мазь Вишневского, метилурациловая, мази с антибиотиками. Для лечения поражений глаз и кожи дитиолы применяют в виде мази: 3,5% или 5% мазь 2,3-димеркаптопропанола под названием «дикаптол» или 30% мазь унитиола. Для уменьшения резорбтивного действия показаны: 40% р-р глюкозы, 30% р-р тиосульфата натрия, глюконат кальция или 10% р-р хлорида кальция, сердечно-сосудистые средства (кордиамин, камфора, кофеин, коргликон, сульфокамфокаин), метилурацил, нейростимуляторы (кофеин, коразол, синдокарб), витамины, сульфаниламидные препараты и антибиотики, противокашлевые средства, щелочные и масляные ингаляции, бронхолитики (эфедрин, эуфиллин), протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин) для ингаляций. Для устранения радиомиметического эффекта применяют цистамина дигидрохлорид (0,4- 0,6г. в таблетках), 5% р-р нуклеината натрия, витамины В1,В2, В6, В12,С, фолиевую кислоту, анаболические гормоны (ретаболил). 181. Профессиональные заболевания, связанные с физическим перенапряжением: клинические формы, диагностика, медико-социальная экспертиза. Заболевания опорно-двигательного аппарата часто встречаются при работе в таких отраслях промышленности, как строительная, горнорудная, машиностроительная и др., а также в сельском хозяйстве. Они обусловлены хроническим функциональным перенапряжением, мик-ротравматизацией, выполнением быстрых однотипных движений. Наиболее часто встречаются заболевания мышц, связок и суставов верхних конечностей: миозиты, крепитирую-щий тендовагинит предплечья, стенозирующий лигаментит (стенозирующий тендовагинит), эпикондилит плеча, бурси-ты, деформирующие остеоартрозы, периартроз плечевого сустава, остеохондроз позвоночника (дискогенные пояснич-но-крестцовые радикулиты). Заболевания развиваются подо-стро, имеют рецидивирующее или хроническое течение. Миозиты, крепитирующие тендовагиниты (чаще правого предплечья) встречаются у гладильщиц, полировщиков, шлифовщиков,, плотников, кузнецов и др. Протекают подостро (2— 3 нед). Боль в предплечье жгучая, усиливается во время работы, мышца и место ее прикрепления болезненны, отмечается отечность, крепитация. Стенозирующие лигаментиты (стилоидит, синдром запястного канала, защелкивающийся палец) часто встречаются у полировщиков, маляров, штукатуров, каменщиков, портных и др. В этих профессиях хроническая микротравматизация кисти приводит к рубцовому сморщиванию связок, сдавле-нию нервно-сосудистого пучка и в результате этого — к нарушению функции руки. Стилоидит характеризуется болью и припухлостью в области шиловидного отростка лучевой кости, во время работы боль усиливается и иррадиирует в кисть и предплечье. Резко болезненно отведение большого пальца. На рентгенограмме кисти —деформация или периостит шиловидного отростка. Синдром запястного канала характеризуется уплотнением поперечной связки и сужением канала запястья. При этом происходит сдавление срединного нерва, сухожилий сгибателей и сосудов кисти. Характерны ночные парестезии и боль в кистях, усиление парестезии при давлении на плечо, на поперечную связку, при поднятии руки вверх (в положении лежа). Выявляется гипестезия кончиков II—III пальцев, атрофия проксимальной части тенара, нарушение противопоставления большого пальца. Защелкивающийся палец возникает вследствие длительной травматизации ладони на уровне пястно-фаланго-вых суставов. При этом происходит уплотнение кольцевидных связок, затруднение свободного скольжения сгибателей пальцев (палец при сгибании внезапно «защелкивается», разгибание затруднено, болезненно). При нарастании процесса разгибание возможно только с помощью другой руки, при дальнейшем ухудшении может развиться сгибательная контрактура. Бурситы развиваются медленно (5—15 лет) при длительной травматизации сустава. Локтевой бурсит часто наблюдается у чеканщиков, граверов, сапожников; препателляр-ный — у шахтеров, плиточников, паркетчиков. Бурситы характеризуются флюктуирующей болезненной припухлостью в области сустава: в суставной сумке накапливается выпот. Движения в суставе не ограничены, но болезненны. Эпикондилит плеча (чаще наружный) встречается в профессиях, труд которых требует длительной напряженной супинации и пронации предплечья (кузнецы, гладильщики, каменщики, штукатуры и др.). Характеризуется постепенно нарастающей болью в области наружного надмыщелка; во время работы боль усиливается, распространяясь по всей руке. Постепенно нарастает слабость в руке. Характерны боль при давлении на надмыщелок и симптом Томсена (резкая боль в области надмыщелка при напряженной экстензии кисти). На рентгенограмме выявляются краевая резорбция или параоо сальные уплотнения в области надмыщелка. Деформирующий остеоартроз суставов кисти часто встречается при травматизации кисти (сапожники, плотники, сколотчики ящиков). Крупные суставы чаще поражаются у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу (шахтеры, кузнецы, волочильщики, каменщики). Клиническая картина близка костеоартрозам непрофессионального характера. Периартроз плечевого сустава —дегенеративно-дистрофические изменения (с элементами реактивного воспаления) мягких окопосуставных тканей плеча. Встречается при постоянной травматизации периартикулярных тканей вследствие резких движений в плечевом суставе (маляры, штукатуры, волочильщики и др.). Клиническая картина идентична пери-артрозу плечевого сустава непрофессиональной этиологии. Остеохондроз позвоночника — полиэтиологическое заболевание, обусловленное дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвонковых дисков и других тканей позвоночника. Чаще встречается остеохондроз поясничного отдела у представителей профессий, связанных с тяжелым физическим трудом (горнорабочие, металлурги, обрубщики, лесорубы, трактористы, экскаваторщики, бульдозеристы). При этом перенапряжение и микротравматизация позвоночника часто сочетаются с неудобной позой, охлаждением, вибрацией. Сочетание неблагоприятных факторов может быть причиной развития в сравнительно молодом возрасте осложненных форм остеохондроза (рецидивирующие люмбаго, дискогенные радикулиты). Диагноз. Установление связи перечисленных заболеваний опорно-двигательного аппарата с профессией требует тщательного анализа производственных условий, исключения других причин. Существенное значение имеет связь начала обострений с перенапряжением определенных групп мышц, с выполнением определенных операций. Установление связи осложненных форм остеохондроза с профессией основывается на учете длительности работы (не менее 10 лет), связанной с большой нагрузкой на позвоночник в «вынужденной» позе, охлаждением, воздействием вибрации. Лечение проводят по общепринятым схемам. Широко назначают физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты, блокады, массаж, ЛФК, акупунктуру. На время лечения рекомендуется перевод в облегченные условия труда. Вопросы трудоспособности решаются с учетом степени выраженности заболевания, частоты рецидивов, эффекта от проводимого лечения, сохранности функции, возможности рационального трудоустройства. В случае стойкого снижения трудоспособности больных направляют на ВТЭК. Профессиональные дискинезии (координаторные неврозы) встречаются среди профессий, работа которых требует быстрых движений, точной координации, нервно-эмоционального напряжения (музыканты, телеграфисты, машинистки). Патогенез: нарушение координированной рефлекторной деятельности двигательного анализатора. Профессиональные дискинезии относятся к функциональным заболеваниям. Наиболее частые формы: писчий спазм, дискинезия руки музыканта; у лиц, играющих на духовых инструментах может развиться дискинезия губ. Характерным является избирательное поражение функции рабочей руки: нарушается профессиональный навык (письмо, игра на музыкальном инструменте), но другие функции руки остаются сохраненными. Развивается дискинезия медленно, вначале беспокоит ощущение усталости в руке, слабость, дрожание или неловкость. Затем во время игры (письма) в отдельных пальцах появляется слабость (паретическая форма дискинезии) или судорожное сокращение (судорожная форма). Попытка «приспособиться», изменить положение руки (пальцев) лишь усугубляет дефект. Нередко дискинезия сочетается с миозитами, явлениями неврастении. Диагноз ставят с учетом характерных расстройств координации движения, учитывают характер выполняемой работы. Дифференцировать следует от истерических парезов (или судороги) руки, дискинезии органического характера (при торсионной дистонии, дрожательном параличе, гепатолентику-лярной дегенерации). Дискинезия может быть симптомом шейного остеохондроза, туберкулеза шейных позвонков, кра-ниовертебральной опухоли. Лечение проводят при условии временного (2 мес) перерыва в игре (письме) с одновременным лечением невротических расстройств. Показаны массаж, ЛФК, акупунктура; устранение триггерных зон, электросон, психотерапия, аутотренинг. Больные остаются трудоспособными в широком круге профессий (музыкантам-исполнителям рекомендуют преподавательскую деятельность, при необходимости длительного письма — обучение машинописи). Профессиональные полиневропатии (вегетативные, вегетативно-сенсорные) — распространенная группа заболеваний, встречающихся при воздействии вибрации, интоксикациях свинцом, сероуглеродом, мышьяком, функциональном перетруживании рук (микротравматизация, давление), охлаждении—местном и общем (рыбаки, рыбообработчики, рабочие мясокомбинатов и холодильников, лесорубы, сплав-шики леса). Патогенез: поражение вегетативных и чувствительных (реже двигательных) волокон периферических нервов, реже корешков; нарушение микроциркуляции и биохимизма тканей вследствие хронического воздействия неблагоприятных производственных факторов. Клиническая картина. Жалобы на тупые боли и парестезии в руках (при общем охлаждении—и в ногах), «зябкость» конечностей. Эти ощущения больше беспокоят в ночное время. Симптомы: отечность, цианоз и гипотермия пальцев или всей кисти, гипергидроз ладоней, пальцев. Трофические расстройства: сухость кожи, трещины на концевых фалангах, ломкость ногтей. Снижение болевой и температурной чувствительности в виде перчаток и носков. Резкое снижение температурной чувствительности характерно для хо-лодовых полиневритов (холодовые полиневриты широко известны какнейроваскулиты, ангиотрофоневрозы). В выраженных случаях полиневропатий нарастают боли и слабость в конечностях, присоединяются гипотрофии (атрофии) мелких мышц, снижается сила и функция конечности. Нарастает отечность кистей, формируется сгибательная контрактура пальцев. Присоединяются стойкие болевые, нередко корешковые синдромы. Нарастают чувствительные расстройства. Значительно снижается интенсивность пульсового кровенаполнения, затрудняется тканевый кровоток; выявляются аневризмы или запустение капилляров. Диагноз должен опираться на подтвержденные данные о хроническом воздействии неблагоприятных производственных факторов. Заболевание следует дифференцировать от других форм полиневропатий (инфекционных, алкогольных, медикаментозных и др.). Лечение проводят по общепринятым принципам и схемам. В целях улучшения гемодинамики и микроциркуляции назначают галидор, препараты никотиновой кислоты, трентал. Для улучшения трофики: витамины В1, В6, В12, фосфаден, АТФ, инъекции гумизоля, электрофорез новокаина, камерные гальванические ванны, радоновые или сероводородные ванны, массаж, ЛФК. Этиологическое лечение предусматривает прекращение или ослабление воздействия вредного фактора. Вопросы трудоспособности решаются в зависимости от степени выраженности заболевания. Трудоспособность длительно остается сохранной. В начальном периоде рекомендуется временный перевод (1—2 мес) на работу без воздействия вредного фактора, амбулаторное лечение. В случае стойкого болевого синдрома, нарастания чувствительных и трофических расстройств рекомендуется стационарное лечение, последующее рациональное трудоустройство. При ограничении профессиональной трудоспособности—направ-лениенаВТЭК. |