Пособие генетика. Минеева Лариса Юрьевна заведующий кафедрой общей биологии и ботаники гоу впо ивГУ, доцент, кандидат педагогических наук Данное учебное пособие
Скачать 1.1 Mb.
|
Методы пренатальной диагностики наследственных заболеваний Эффективность медико-генетического консультирования значительно возрастает благодаря использованию современных методов пренатальной (дородовой) диагностики. Она позволяет задолго до рождения ребенка определить заболевание и, если необходимо, прервать беременность. Такая ситуация возникает в случае наследственных заболеваний, лечение которых в настоящее время не дает нужных результатов. Основными показателями к проведению дородовой диагностики являются:
К основным методам пренатальной диагностики относятся:
Определение альфа-фетопротеина(АФП) в крови и амниотической жидкости беременной получило большое распространение. АФП — это белок, вырабатываемый клетками печени плода. Оптимальным сроком для его определения в сыворотке крови матери является 15-16-я неделя беременности. Установлено, что концентрация АФП в крови беременной может существенно повышаться при некоторых аномалиях плода, например, спиномозговой грыже, врожденном нефрозе, дефектах нервной трубки и брюшной стенки. В случае уточнения диагноза аномалии нервной трубки проводится детальное ультразвуковое обследование плода и содержание белка в амниотической жидкости. Следует отметить, что концентрация АФП в крови беременных может быть повышена и при других заболеваниях матери: опухоль печени, хронический гепатит, цирроз и др. В крови женщин, вынашивающих плод с хромосомными аномалиями (синдром Дауна, Эдвардса и др.) уровень АФП снижен. Если концентрация АФП мала, назначается цитогенетический анализ клеток плода. Ультразвуковое исследование (УЗИ) Метод используется главным образом для выявления врожденных пороков развития и основан на способности ультразвуковой волны отражаться от поверхности двух сред с различной плотностью. Это позволяет получить изображение на экране монитора. Оптимальные сроки проведения УЗИ — 17-23 недели беременности. Однако при определенных показаниях (редукция конечностей, задержка роста эмбриона или плода) УЗИ проводят в более ранние сроки. С помощью ультразвукового исследования можно исследовать строение плода (его головки, туловища, конечностей, половых органов), выявить поражение головного мозга, пороки развития костей скелета и внутренних органов, задержку роста эмбриона или плода и др. Накопленные данные показывают, что УЗИ не приносит вреда развивающемуся плоду. В некоторых странах эту процедуру проводят всем беременным, что позволяет предупредить рождение детей с пороками развития. Перечень врожденных дефектов развития, диагностируемых с помощью УЗИ, достаточно широк Биопсия хориона и плаценты К числу перспективных методов пренатальной диагностики относится биопсия плода и плаценты. Она проводится на более ранних, чем УЗИ, сроках беременности (7-9 недель). Ворсинки хориона берут особым шприцом с помощью гибкого катетера через шейку матки. Затем их подвергают лабораторной диагностике с помощью цитологических, биохимических, молекулярно-генетических методов. В случае выявления наследственных заболеваний у плода беременность прерывают. Одним из осложнений хорионбиопсии является относительно высокая частота спонтанных абортов (выкидышей). Общие потери плода после хорионбиопсии в среднем составляют 2,5-3%, а в некоторых случаях и выше, что ограничивает применение этого метода. Каких-либо нарушений плаценты, роста плода, появлений пороков развития и увеличения перинатальной смертности после хорионбиопсии не отмечается. Однако, существуют данные, что ранняя хори-онбиопсия может вызывать поперечные врожденные апмутации конечностей (редукционные пороки). По этой причине в последнее время хорионбиопсию не рекомендуется проводить ранее 8-й недели, а плацентобиопсию — 12-й недели беременности. Амниоцентез Это — прокол плодного пузыря для взятия 8-10 мл околоплодной жидкости с находящимися в ней слущенными клетками амниона и плода. Последние являются основным субстратом для цитологических и биохимических исследований. Этот метод является наиболее распространенным и доступным. Проводится на 15-18-й неделе беременности. Риск осложнения ее течения незначителен (0,2%). Амниоцентез делают чрезбрюшинно под контролем УЗИ, чтобы не повредить плаценту. Чрезвлагалищный амниоцентез применяется редко. С помощью этого метода диагностируют многие хромосомные нарушения, болезни, сцепленные с полом, болезни обмена веществ (болезнь Тея-Сакса, мукополисахаридозы, гликогенозы, фенилкетонурия и др.). Кордоцентез В этом случае берутся образцы крови (лейкоциты) из пуповинных сосудов плода, для цитогенетического, молекулярно-генетического и биохимического анализов крови. Кровь более удобна для исследования, чем клетки амниотической жидкости, т.к. лимфоциты быстрее и надежнее культивируются. Кордоцентез проводится под контролем УЗИ на 18-22-й неделе беременности (рис. 9.4). Его используют для диагностики хромосомных болезней, таких, как: гемоглобинопатии, энзимопатии, различные иммунодефицитные аномалии, синдром фрагильной (ломкой) Х-хромосомы и др. Фетоскопия Данный метод основан на прямом рассмотрении плода через специальный прибор — фетоскоп (тонкий эластичный зонд со специальной оптической системой). Зонд вводится в плоскость амниона через брюшную систему. Проводится на 18-23-й неделе беременности. Фетоскопия используется редко и только при особых показаниях, поскольку вхождение зонда в амниотическую жидкость может вызвать осложнение беременности. Выкидыши отмечаются в 7-8% случаев фетоскопии. Проще и безопаснее использовать УЗИ, способное выявить большинство пороков развития. Методы пренатальной диагностики постоянно совершенствуются и все шире применяются в профилактике наследственных заболеваний. Дальнейшее совершенствование и расширение применения этих методов — одна из задач современной медицинской генетики. Т Е М А № 9 Наследственные формы интеллектуальных нарушений у детей Проблема умственной отсталости в настоящее время приобретает все большую актуальность. Это связано, прежде всего, с последними достижениями медико-биологических наук, которые способствуют все более тонкой клинической дифференциации различных форм умственной отсталости у детей. Понятие об умственной отсталостиявляется достаточно обобщенным, включающим стойкие нарушения интеллекта, т.е. разные клинические формы интеллектуального недоразвития — как резидуальные (олигофрении), так и прогредиентные, обусловленные прогрессирующими заболеваниями ЦНС. Среди клинических форм умственной отсталости выделяют олигофрениюи деменцию. Олигофрения включает несколько групп стойких интеллектуальных нарушений, обусловленных внутриутробным недоразвитием головного мозга или стойким нарушением его на первом году жизни. Олигофрения представляет собой проявления ранней дизонтогении головного мозга с преимущественным недоразвитием более поздно формирующихся мозговых структур, и, прежде всего, лобной коры головного мозга. Основными клиническими признаками олигофрении являются:
Страдают все функции отвлечения и обобщения, нарушаются компоненты психической активности, связанные с аналитико-синтетической деятельностью мозга. В эмоционально-волевой сфере это проявляется в недоразвитии сложных эмоций и произвольных форм поведения. Интеллектуальный дефект отличается стойкостью и при тяжелых формах диагностируется уже на первом году жизни. При олигофрении выделяют три степени умственного недоразвития: дебильностъ, имбецильность и идиотию. Деменция представляет собой распад более или менее сформированных интеллектуальных функций, т.е. имеет место более поздно возникающий интеллектуальный дефект. В раннем возрасте разграничение деменции и олигофрении представляет большие сложности. Это связано с тем, что любое заболевание или повреждение мозга, приводящее к утрате ранее приобретенных навыков и распаду сформированных интеллектуальных функций, обязательно сопровождается отставанием психического развития в целом. Поэтому в раннем возрасте часто трудно разграничить приобретенную и врожденную интеллектуальную недостаточность. В связи с этим приобретенный интеллектуальный дефект, связанный с прогрессирующими органическими заболеваниями мозга, с эпилепсией, шизофренией, начавшимися в первые годы жизни ребенка, имеет сложную структуру, включающую как отдельные черты деменции, так и олигофрении. При преобладании последних говорят об олигофреноподобных состояниях. При возникновении деменции у детей старше трех лет ее отграничение от олигофрении становится более четким. Для разграничения этих форм интеллектуальных нарушений важно иметь в виду, что при деменции, в отличие от олигофрении, имеет место период нормального интеллектуального развития. Кроме того, структура интеллектуальной недостаточности при деменции имеет свои характерные особенности, которые заключаются в:
В раннем возрасте деменция проявляется в виде утраты поздно приобретенных навыков. Например, если деменция возникает у трехлетнего ребенка, то, прежде всего, он теряет речь, у него пропадают начальные навыки самообслуживания и опрятности, затем могут утрачиваться и ранее приобретенные навыки — ходьба, чувство привязанности к близким и т.п. Одной из актуальных проблем изучения умственной отсталости у детей в настоящее время является сопоставление клинических проявлений интеллектуального дефекта с фенотипическими особенностями ребенка, неврологическими и соматическими отклонениями, оценкой эмоционально-поведенческих особенностей, речевых и двигательных дефектов. Это позволяет дифференцировать различные формы олигофрении и выделять так называемые синдромальные формы как генетической, так и экзогенной этиологии. В зависимости от этиологического фактора выделяют эндогенные и экзогенные формы олигофрении. В настоящее время считается, что около 75% всех случаев умственной отсталости имеет генетическое происхождение, а около 25% — экзогенное. Умственная отсталость— такое состояние организма, когда интеллект ребенка не достигает уровня развития, оптимально необходимого для данного возраста. При этом отмечается не какой-то отдельный дефицит познавательного процесса, а дезорганизация всей системы интеллектуального функционирования. Это приводит к нарушению развития личности ребенка, не позволяет без специальной помощи достигнуть оптимально возможного уровня, снижает социальную компетенцию и качество жизни. В популяции индустриально развитых стран частота умственной отсталости составляет 1—3%. Отмечается преобладание мальчиков в 1,5—2 раза. В соответствии с международной классификацией выделяют 4 степени умственной отсталости: легкую (IQ 50—69), умеренную (IQ 35—49), тяжелую (IQ 20— 34) и глубокую (IQ менее 20). Легкая форма интеллектуального расстройства выявляется в 4—6 случаях на 1000 человек населения. Остальные выявляются с частотой 3—4 случая на 1000. На 100 случаев умственной отсталости у 85 детей ее форма легкая (дебильность), у 10 — умеренная (легкая имбецильность), у 4 — тяжелая (выраженная имбецильность) и у одного — глубокая степень интеллектуального расстройства (идиотия). Таким образом, примерно 7—10 детей школьного возраста из 1000 страдают умственной отсталостью. Несомненно, что дети с более тяжелыми формами умственной отсталости нуждаются в специальном обучении. Что касается обучения детей с легкими формами этого заболевания, то в связи с общемировыми тенденциями к интеграции они во многих странах имеют право обучаться как в массовых школах (общем потоке), так и в специальных. Опыт США показывает, что обучение в обычных школах не снимает ярлыка «умственно отсталый» и может отрицательно сказаться на развитии социальных навыков в силу отвергания таких детей сверстниками, особенно в подростковом возрасте, когда усложняется ролевое поведение. Легкие (мягкие) формы умственной отсталости В большинстве случаев специфические этиологические факторы остаются неизвестными. Чаще такие дети происходят из социальных слоев общества с низким культурным и социально-экономическим уровнем. При психометрическом обследовании сибсов у 20% из них коэффициент интеллектуального развития (IQ) соответствует легкой умственной отсталости. Часто такой вариант умственной отсталости обнаруживают в семьях с умственно отсталыми родителями. В связи с этим такой вариант умственной отсталости иногда обозначается как «семейный». Наследственную клинически неспецифическую олигофрению можно подразделить на три этиологически различные группы:
Прогноз развития и социальной адаптации детей с умственной отсталостью не диагностируется клинически из-за отсутствия характерного фенотипа. Часто диагностика осуществляется уже после поступления в массовую школу, т.е. на основании социального критерия. Для таких детей нет специфических трудностей в обучении. В то же время они очень медленно осваивают учебный материал и никогда не достигают среднего уровня знаний. Для них характерна тенденция отставленного, но не девиантного развития. При легкой степени расстройства дети в состоянии усваивать навыки общения и самообслуживания, у них минимально отставание в развитии сенсомоторики. Расстройства мышления могут ограничиваться слабостью абстрактного мышления. В дошкольном возрасте они мало отличаются от сверстников. У таких детей не выявляется органический мозговой дефект, а умственная отсталость связана с невысоким умственным потенциалом или микросоциальными условиями, не позволяющими этому потенциалу развиваться. К позднему подростковому возрасту они могут освоить программу 5—6-х классов массовой школы. В дальнейшем они могут справиться с работой, не требующей инициативы, быстрой переключаемости, навыков абстрактного мышления. Они могут жить и вести хозяйство самостоятельно с минимальной помощью или руководством со стороны. Создание собственной семьи возможно, хотя низкая социальная адаптация ограничивает ролевой репертуар и выбор брачного партнера. При благоприятных социальных условиях и доступности медико-реабилитационного обслуживания с 2/3 таких индивидов удается снять диагноз во взрослом возрасте, если уровень их социальной адаптации это позволяет. Тяжелые формы умственной отсталости Тяжелые формы умственной отсталости равномерно представлены во всех социальных слоях и в школьных классах, что свидетельствует о незначительной роли психосоциальных факторов. С увеличением тяжести интеллектуального расстройства повышается вероятность осложняющих факторов: судорожного синдрома, проявлений детского церебрального паралича, нарушений в системе отдельных анализаторов и др., свидетельствующих об органическом повреждении мозга. Нередки нейродинамические расстройства в виде гипердинамического синдрома, расстройства поведения в виде психопатоподобного синдрома. Продолжительность жизни у людей с глубокой умственной отсталостью резко снижена и обычно не превышает 20 лет. При умеренной умственной отсталости продолжительность жизни, как и при легкой форме, в среднем 50 лет. Продолжительность жизни при тяжелой умственной отсталости в среднем составляет 40 лет. При тяжелых формах умственной отсталости причину интеллектуального дефекта удается установить в 60—80% случаев. Из них 90% приходится на пренатальные, связанные с различными дефектами и нарушениями процессов внутриутробного и постнатального развития. Сюда относят хромосомные аберрации, генные мутации, сегрегацию рецессивных генов, иммунологическую несовместимость матери и плода по резус-фактору или антигенам групп крови системы АВ0, инфекционные и хронические болезни матери, облучение, интоксикации, злоупотребление алкоголем во время беременности, химические вещества и лекарственные препараты. Среди пери- и постнатальных факторов имеют значение недоношенность (срок менее 28 недель, масса при рождении менее 1500г), родовая травма. Меньшее значение придается перинатальной асфиксии, которая чаще связана с минимальной мозговой дисфункцией либо временной задержкой развития, которая сглаживается к семилетнему возрасту. К умственной отсталости могут приводить постнатальные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы. Примерно 50% всех случаев тяжелой умственной отсталости (IQ < 50) связаны с генетическими факторами. При этом почти половина из них объясняется хромосомными болезнями, а 1/3 — генными болезнями. Хромосомные синдромы всегда связаны со множественными врожденными аномалиями. Вследствие этого у детей с хромосомными болезнями наблюдается не одна аномалия развития, а сложный или осложненный дефект. Например, при синдроме Дауна очень часто интеллектуальное расстройство сочетается с ухудшением зрения или слуха, а иногда обеих этих сенсорных систем, что необходимо учитывать при коррекционной работе. К настоящему времени описано свыше 200 синдромов, связанных с умственной отсталостью, из них более 100 — хромосомные, а 95% всех случаев хромосомных синдромов приходится на долю синдрома Дауна. |