цирроз печени 2016. Министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
3 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Циррозы печени Учебное пособие УФА 2016 4 УДК 616.36-004 (075.8) ББК 54.135.1, 40я7 Ц 71 Рецензенты: Зав. кафедрой госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России д.м.н., профессор Л.И.Дворецкий Д.м.н., профессор кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической тера- пии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России А.О. Буеверов Зав.кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО Пермская медицинская академия Минздрава России, д.м.н., профессор Туев А.В. Ц 71 Циррозы печени: уч. пособие / Д.Х. Калимуллина [и др.] ; под общ. ред. А.Б. Бакирова – Уфа: Вагант, 2016. - 83 с. Составители: Бакиров А.Б., Калимуллина Д.Х., Аллабердина Д.У., Бакиров Б.А., Нартайлаков М.А., Ахметзянова Э.Х., Мингазетдинова Л.Н., Сафуанова Г.Ш., Фаизова Л.П., Гимаева З.Ф., Гайнитдинова В.В., Латыпова Г.А., Гусманова Г.Т. Учебное пособие подготовлено в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования по специально- сти 31.08.28 Гастроэнтерология, с учебными планами и основной профессиональной образовательной программой высшего образования - программой подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.28 Гастроэнтерология. В учебном пособии на основе доказательной медицины представлены совре- менные данные по эпидемиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, лечению и профилактике циррозов печени с учетом российских и международных стандартов и рекомендаций. Пособие иллюстрировано схемами, рисунками, таблицами, облегчающими усвоение учебного материала, оснащено тестовыми заданиями и ситуационными за- дачами с эталонами ответов. Учебное пособие предназначено ординаторов, обучающихся по специаль- ности «Гастроэнтерология». Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. УДК 616.36-004 (075.8) ББК 54.135.1, 40я7 © Бакиров А.Б., Калимуллина Д.Х., Аллабердина Д.У. и др., 2016 5 СОДЕРЖАНИЕ Введение…………………………………………………………………… 4 Современные сведения о циррозах печени……………………………... 6 Диагностика циррозов печени…………………………………….. 9 Классификация циррозов печени…………………………………. 14 Формулировка диагноза…………………………………………… 15 Клиническая картина заболевания и лечение основных синдромов….. 17 Асцит………………………………………………………………... 20 Гепаторенальный синдром………………………………………… 40 Спонтанный бактериальный перитонит………………………….. 42 Печеночная энцефалопатия………………………………………... 47 Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода………. 50 Гепатопульмонарный синдром………………………………….... 67 Остеопороз………………………………………………………….. 67 Зуд…………………………………………………………………… 68 Прогноз……………………………………………………………... 70 Тестовые задания и ситуационные задачи……………………………… 71 Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам……. 78 Рекомендуемая литература………………………………………………. 81 6 ВВЕДЕНИЕ Хронические воспалительные заболевания печени привлекают все большее внимание врачей различных специальностей. Это связано как с высокой распространенностью хронических гепатитов, а цирроз является заключительной стадией гепатитов, так и высокой смертностью. Социально-экономическая значимость заболевания определяется также и частой распространенностью циррозов печени среди лиц трудоспособного возраста. Кроме того, лечение циррозов печени представляет собой сложную задачу, выполнение которой требует больших материальных затрат. Лечебная тактика при циррозе печени (ЦП) состоит из лечения основного заболевания, приведшего к его развитию (противовирусные препараты назначают лишь при наличии в крови маркеров активной репликации вирусов; иммуносупрессия при аутоиммунных процессах, Д-пеницилламин при болезни Вильсона-Коновалова, хелатная терапия при гемохроматозе и т.д.), и терапии, направленной на устранение осложнений. В случаях неэффективности этих методов и прогрессировании заболевания показана трансплантация печени. В последнее годы участилось развитие рака печени на фоне цирроза печени. Так, вирусный гепатит выявляется в анамнезе у 28,6% больных гепатоцеллюлярной карциномой, алкоголизм – у 14,4%, лекарственный гепатит – у 2,8%, заболевание желчного пузыря и желчных ходов – у 5,6%, этиологические факторы остались неизвестны у 48% больных циррозом-раком. Для обучающегося ординатора представляются затруднительными правильная трактовка диагноза и выбор необходимой терапии. В данном учебном пособии систематизированы современные сведения о патогенезе развития всех ведущих синдромов при циррозах печени, а также алгоритмы выбора терапии в отдельных клинических ситуациях, что позволяет врачу быстро и эффективно оказывать помощь при данном заболевании и его осложнениях. В учебном пособии на основе доказательной медицины представлены новейшие обобщенные теоретические и практические данные по эпидемиологии, патогенезу, классификации, клиническим проявлениям, лечению и профилактике циррозов печени с учетом российских и международных стандартов и 7 рекомендаций. Представленное издание подготовлено в соответствии с основной профессиональной образовательной программой высшего образования - программой подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности 31.08.28 Гастроэнтерология. Учебное пособие направлено на совершенствование следующих профессиональных компетенций: готовности к проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и осуществлению диспансерного наблюдения за здоровыми и хроническими больными (ПК-2); готовности к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5); готовности к ведению и лечению пациентов, нуждающихся в оказании гастроэнтерологической медицинской помощи (ПК-6). Усвоению материала будет способствовать предложенный комплекс тестовых заданий и ситуационных задач. 8 СОВРЕМЕННЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ Цирроз печени — патологическое состояние, характеризующееся диффузным разрастанием соединительнотканных волокон с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально незрелых гепатоцитов, что приводит к изменению архитектоники органа и развитию псевдодолек (рис.1). Рис. 1. Схема строения печени Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза хронического гепатита, основным отличием цирроза от хронического гепатита является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзированием печени. По данным литературы, более половины всех случаев цирроза печени в Европе, а также в странах бывшего СНГ связаны с употреблением алкоголя. Однако у четверти этих больных имеются указания на перенесенный в анамнезе гепатит. Наряду с алкоголем, вирусными гепатитами В, С, Д (роль вирусов 9 TTV- и SEN в патологии печени изучается) в этиологии циррозов также имеют значение метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит a1-антитрипсина, болезни накопления), заболевания сосудов (синдром Бадда–Киари), иммунологические факторы (аутоиммунный гепатит) и лекарственные препараты. Несмотря на большие диагностические возможности, даже в странах Западной Европы и США в 20% случаев этиология циррозов печени остается невыясненной (криптогенный цирроз). Патоморфологические механизмы поражения печеночной ткани при циррозе, независимо от этиологии, сходны. Прежде всего, это образование мостовидных и ступенчатых некрозов в паренхиме, которые извращают нормальную регенерацию печени, так как вместо погибших гепатоцитов развивается соединительная ткань, которая рассекает дольку на несколько неправильных частей — ложных долек. Вновь образованные соединительнотканные септы содержат сосуды, идущие от воротной вены к центральной, что приводит к шунтированию крови в обход гепатоцитов. Это создает условия для их замещения в дальнейшем соединительной тканью (фиброз), рис.2. При циррозах печени могут наблюдаться все разновидности фиброза (перигепатоцеллюлярный, центролобулярный, портальный и перипортальный, мультилобулярный, мостовидный, перивенулярный и др.), причем преобладание того или другого вида фиброза в некоторой степени зависит от этиологического фактора, его вызвавшего. Например, для алкогольного поражения печени характерным является перивенулярный фиброз. Однако необходимо понимать, что сам по себе фиброз печени не является признаком цирроза. Цирроз — это диффузный процесс с сочетанием фиброза, узелковой трансформации паренхимы и фиброзных септ, соединяющих портальную систему с системой печеночных вен. 10 Рис.2. Схема фиброза печени Различают мелкоузелковый цирроз (размер узлов до 3 мм) и крупноузловой (от 3 мм до 5 см) (рис.3). Возможно сочетание двух типов узлов, что соответствует развитию смешанного микромакронодулярного цирроза печени. 11 Рис.3. Макроскопическая картина здоровой и цирротически измененной печени Диагностика циррозов печени Клинические проявления цирроза чрезвычайно разнообразны и, в зависимости от особенностей патологического процесса в печени и распространенности фиброза, варьируют от полного отсутствия симптомов до проявлений печеночной недостаточности. Основные жалобы, симптомы проявления цирроза печени обусловлены печеночно-клеточной недостаточностью, синдромом портальной гипертензии и ее осложнениями, а также системными поражениями, связанными с действием этиологического фактора, иммунологических и метаболических расстройств. Цирроз может длительное время протекать бессимптомно, скрытно или с минимальными и нетипичными проявлениями. Период развернутой клинической картины многообразен по своей симптоматике и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех систем организма. Наиболее часто больных беспокоят такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства. Большинство 12 пациентов отмечает чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье), импотенцию, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: пальмарная или плантарная эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Данные изменения объясняются появлением признаков гиперэстрогенемии на фоне печеночно–клеточной недостаточности. Характерно похудание за счет уменьшения мышечной массы. Желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего, отеки нижних конечностей), венозные коллатерали на передней брюшной стенке развиваются в более поздние сроки. Прикладывание ладони к боковой поверхности живота позволяет ощутить толчки (симптом флюктуации) при постукивании пальцами по противоположной стенке живота. В половине случаев за счет продолжающегося некроза гепатоцитов развивается субфебрильная лихорадка. Повышение температуры связано с развитием спонтанного бактериального перитонита, который является тяжелым, угрожающим жизни осложнением асцита, приводящим к смерти в 30-50% случаев. Спонтанный бактериальный перитонит может манифестировать признаками септического шока, тошноты, рвоты и пареза кишечника. Нередко, особенно при алкогольном циррозе, наблюдаются инфекционные осложнения – пневмония, спонтанный перитонит при асците, сепсис. В начальной стадии отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли, край заострен. У трети больных пальпируется узловая поверхность органа. В терминальной стадии болезни возможно уменьшение размеров печени и спленомегалия. Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов крови (лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге. При циррозах печени работают два механизма развития тромбоцитопении: миелосупрессия из-за вирусов гепатита или токсического воздействия алкоголя на 13 костный мозг и наличие антител против тромбоцитов. Возможно, существуют другие механизмы тромбоцитопении. Портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ), варикозное расширение вен желудка и пищевода (ВРВП), сосудистая эктазия антрального отдела желудка (GAVE-синдром – gastric antral vascular ectasia syndrome) – важнейшие причины, приводящие к развитию кровотечений при различных заболеваниях печени, – встречаются почти в трети случаев нарушения кровообращения в портальной системе. У более половины пациентов с циррозом печени обнаруживается ВРВП, ежегодно варикоз развивается еще у одной пятой части пациентов. После купирования первого эпизода кровотечения консервативными методами в течение последующих 6 месяцев в более чем половине случаев развивается рецидив. Кровотечения развиваются только у половины больных с варикозом, но сопровождаются высокой частотой смертельных исходов: смертность от кровотечений из ВРВП достигает до 30-50%. Выявление варикозно-расширенных вен пищевода является простым и доступным методом прогнозирования развития смертельного исхода в ближайшее время. Наличие ПГГ является предиктором будущего кровотечения из пищеводных варикозов. Облитерация пищеводных варикозов может увеличивать частоту ПГГ. Кроме вышеописанных осложнений, связанных с гепатоцеллюлярной недостаточностью и портальной гипертензией, наиболее тяжелыми осложнениями цирроза печени являются печеночная энцефалопатия, тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, асцит, формирование рака печени. Печеночная энцефалопатия - одно из серьезных осложнений заболеваний печени в конечной стадии, значительно снижает качество жизни пациентов и ложится тяжелым экономическим бременем. Частота выявления клинически манифестной печеночной энцефалопатии при циррозе печени различной этиологии составляет около 30-45%. Печеночная энцефалопатия приводит к существенному ограничению ежедневной активности больных, нарушению когнитивных и тонких двигательных функций. 14 Асцит – одна из сложных проблем мировой гастроэнтерологии. Выраженность асцита включена в систему стадирования по Чайлд – Пью, это также важный фактор прогноза. Медиана выживаемости больных циррозом печени с асцитом – 2 года. Лечение асцита, как правило, комбинированное, проводится согласно международным рекомендациям, с включением мочегонных препаратов, белковых средств и контролем микроэлементного статуса. В патогенезе гепаторенального синдрома (ГРС), помимо известной ранее периферической вазодилатации, рассматривается роль сердечной и надпочечниковой недостаточности. У больных с ГРС не наблюдается адекватного усиления активности ренин - ангиотензин - альдостероновой системы и симпатической нервной системы, что связано с развитием при ЦП специфической кардиомиопатии. В развитии надпочечниковой недостаточности при ГРС играют роль присоединение тяжелой бактериальной инфекции, активация медиаторов воспалительного ответа и усиление действия эндогенных вазоконстрикторов. Очевидно, что клиническая картина цирроза печени зависит как от этиологии процесса, так и стадии заболевания. Однако в стадии развившегося цирроза печени, как далеко зашедшей стадии диффузного заболевания печени, чаще всего имеет значение выявление общих синдромов, картина которых очень схожа и мало зависит от этиологии процесса (печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия, асцит, гепатопульмонарный синдром и другие). Поэтому весьма важным является выявление общих признаков, характерных для цирроза печени любой этиологии. Особое место в этой ситуации принадлежит дополнительным методам исследования. Одним из основных методов инструментальной диагностики циррозов печени является ультразвуковое исследование. Для цирроза печени достаточно типичны ультразвуковые признаки портальной гипертензии. Цирроз печени возможно диагностировать на основании исследования в режиме серой шкалы при визуализации печени с неоднородной структурой паренхимы и неровным бугристым контуром (см. рис.4), принимая во внимания 15 сопутствующие признаки портальной гипертензии (асцит, расширение вен воротной системы, спленомегалию). При отсутствии целостной ультразвуковой картины, характерной для цирроза, применение допплеровских методик позволяет получить дополнительную информацию, которая в ряде случаев определяет заключение протокола исследования. Используя ЦДК можно выявить кровоток в круглой связке печени при реканализации параумбиликальной вены (см.рис.5), а также визуализировать другие порто-системные коллатерали (диафрагмальные, спленоренальные и спленогастральные, коллатерали в стенке желчного пузыря и т.д.). Рис. 4. Ультразвуковая картина цирроза печени Рис. 5. Узи картина цирроза печени в режиме ЦДК. 16 С помощью ЦДК можно определить направление кровотока в венах воротной системы: у ряда больных циррозом печени в ветвях воротной вены отмечается обратный (гепатофугальный) кровоток (см.рис.6), который является неблагоприятным предсказательным признаком и регистрируется обычно у декомпенсированных больных циррозом печени с функциональным классом В или С по классификации Чайлд-Пью. Рис.6. Ультразвуковое допплеровское сканирование сосудов печени При исследовании сосудов печени в режиме импульсно-волнового допплера при циррозе печени могут отмечаться: снижение линейной скорости воротного кровотока менее 14-15 см/сек, монофазный кровоток в печеночных венах, повышение RI печеночной артерии более 0,72-0,74. При циррозе печени нарушаются все ее функции, что влечет за собой развитие многочисленных патологических синдромов с изменением соответствующих лабораторных показателей (табл.1). Трактовка этих изменений сложна, необходимо 17 учесть не только нарушение синтетической функции печени, но и цитолиз и уменьшение количества сохранившихся гепатоцитов. Таблица 1 Клиническая трактовка лабораторных показателей при циррозе печени Лабораторный показатель Уровни в крови Клиническая интерпретация Билирубин общий и коньюгированный ↑ Некрозы гепатоцитов, холестаз АЛТ И АСТ ↑ Некрозы гепатоцитов АЛТ И АСТ N Уменьшение количества гепатоцитов, не исключается наличие некрозов ЩФ, ГГТП, холестерин ↑ Холестаз на уровне внутри и внепеченочных желчных протоков ЩФ, ГГТП, холестерин ↑ ↓или N Холестаз в сочетании с паренхиматозными поражениями печени ГГТП ↑ Гепатоцеллюлярный холестаз. Токсические поражения печени Альбумины, протромбиновый индекс ↓ Гепатоцеллюлярная недостаточность Гамма-глобулины ↑ Иммунные (аутоиммунные) нарушения Сывороточное железо, ферритин ↑ Некрозы гепатоцитов (гемохроматоз, вторичное накопление железа в печени) |