цирроз печени 2016. Министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
Терапия асцита, чувствительного к диуретикам. Основные принципы терапии портальной гипертензии отражены в таблице 4. Таблица 4 Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии Гемодинамические нарушения Медикаментозная коррекция Увеличение объема крови Диуретики: спиронолактон, фуросемид Увеличение сердечного выброса Симпатолитики: неселективные β- блокаторы (пропранолол или надолол) Висцеральная артериальная вазодилатация Вазоконстрикторы: вазопрессин или соматостатин (октреотид) или β2- блокаторы (по показаниям) Констрикция портальной и коллатеральной вен Вазодилататры (по показаниям): нитраты (изосорбид мононитрат)), клонидин, молсидомин, блокаторы Са каналов (верапамил) Увеличение тока крови в варикозных венах пищевода Прокинетики, увеличивающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (метоклопрамид, домперидон) Базисная терапия асцита 1. Лечение основного заболевания, приведшего к возникновению асцита. 2. Пациентам с выраженным асцитом рекомендуется постельный режим в первые 4–7 дней лечения. Постельный режим целесообразен, так как горизонтальное положение тела влияет на выработку ренина-ангиотензина и снижение тонуса симпатической нервной системы. Вертикальное положение способствует стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной фильтрации и 31 увеличению абсорбции натрия в канальцах, поэтому пациентам с выраженным асцитом в первые 4–7 дней лечения рекомендуется постельный режим. При впервые выявленном асците терапию следует начинать с установления соответствующей диеты, поскольку нарушения питания у таких больных имеют комбинацию нескольких причин. Это неадекватное питание (по количеству и составу), в том числе связанное с диетическими ограничениями, зачастую необоснованными. Следует отметить, что больной, получающий менее 60 мг/сут белка и менее 2000 ккал/сут, имеет повышенный риск мальнутриции и развития тяжелых осложнений. Наряду с сопутствующими нарушениями пищеварения, на фоне развивающейся инсулинорезистентности, активации симпатической нервной системы излишние ограничения в рационе могут привести к усиленному катаболизму белков и вызвать усугубление энцефалопатии. Потребность у больных с циррозом печени в энергии составляет в среднем 25–30 ккал/кг массы тела в сутки, при стрессовых ситуациях (операции, кровотечения, интеркуррентные заболевания) — 45 ккал/сут. Ее недостаток с успехом восполняется введением жировых эмульсий (липофундин) под контролем уровня липидов крови. Сопутствующий циррозу дефицит белка также должен быть восполнен. Лимитируют количество вводимого белка признаки портосистемной энцефалопатии (ПЭ). Однако необходимо учитывать, что ограничение белка всегда означает одновременную стимуляцию катаболических процессов. Согласно рекомендациям European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, физиологическая норма белка для пациента с заболеванием печени, исключая эпизоды ПЭ, составляет 1–1,5 г/кг массы тела в сутки. У больных с нарушениями питания при отсутствии признаков энцефалопатии количество белка может быть увеличено до 1,8 г/кг. В случае развития ПЭ поступление его ограничивают до 20–40 г/сут. После выхода из острой фазы количество белка повышают на 10 г/сут каждые 3–5 дней до достижения физиологической нормы. Предпочтение отдают растительному белку, который обладает низкой аммониегенной активностью. Практически без ограничения могут применяться продукты с отсутствием или минимальным содержанием белка — сливочное масло, маргарин, растительное масло, сливки, соки. 32 При задержке жидкости в организме (отеки, асцит) необходимо ограничить прием поваренной соли до 0,5 г в сутки, жидкости - до 1000-1500 мл в сутки. Также нужно ежедневно измерять вес тела, объем живота на уровне пупка (увеличение в объеме живота и веса тела говорит о задержке жидкости); ежедневно считать баланс жидкости за сутки (диурез): подсчитывать объем всей принимаемой внутрь жидкости (чай, кофе, вода, суп, фрукты и т.д.) и подсчитывать всю жидкость, выделяемую при мочеиспускании. Количество выделяемой жидкости должно быть примерно на 200-300 мл больше, чем количество принятой жидкости. Для контроля степени поражения нервной системы рекомендуется использовать простой тест с почерком: каждый день записывать короткую фразу, например, "Доброе утро" в специальную тетрадь. При изменении почерка необходимо рекомендовать обратиться к лечащему врачу. Исключить из питания: минеральные воды, содержащие натрий; алкоголь; соль, пищу необходимо готовить без добавления соли (употребляются бессолевой хлеб, сухари, печенье и хлебцы, а также бессолевое масло); продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб); соленья, оливки, ветчина, бекон, солонина, языки, устрицы, мидии, сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбаса, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, мороженое. Рекомендуется в приготовлении пищи использовать приправы: лимонный сок, цедру апельсина, лук, чеснок, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчицу, шалфей, тмин, петрушку, майоран, лавровый лист, гвоздику. Разрешается 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика или рыбы и одно яйцо в сутки (одно яйцо может заменить 50 г мяса). Молоко ограничивается до 1 стакана в сутки. Можно есть нежирную сметану. Можно есть вареный рис (без соли). Разрешаются любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домашних условиях. Примерное меню на день для больного циррозом печени: Завтрак: крупяная каша (манная, гречневая, пшенная, ячневая, овсяная) со сливками и сахаром или печеными фруктами; 60 г бессолевого хлеба или хлебцев 33 (слайсов) или бессолевых сухарей с несоленым маслом и мармеладом (желе или медом), 1 яйцо, чай или кофе с молоком. Обед: 60 г говядины или мяса домашней птицы или 90 г белой рыбы, картофель, зелень, фрукты (свежие или печеные) Полдник: 60 г бессолевого хлеба или хлебцев, несоленое масло, джем или помидор, чай или кофе с молоком. Ужин: суп без соли, говядина, мясо домашней птицы или рыба (как на обед), картофель, зелень, фрукты или желе из фруктового сока и желатина, сметана, чай или кофе с молоком. 3. Ограничение употребления соли. Каждый грамм натрия, принятый сверх меры, задерживает примерно 250–300 мл воды. При обнаружении сниженного уровня натрия в сыворотке крови не следует рекомендовать прием поваренной соли, так как общее содержание натрия в организме и так значительно повышено. Восполнять дефицит электролитов необходимо медикаментозно. При подозрении на то, что пациент не ограничивает суточное потребление соли, целесообразно определить суточную экскрецию натрия в моче. Если в сутки с мочой экскретируется больше натрия, чем предписано пациенту, то это свидетельствует о несоблюдении рекомендаций. У больных с асцитом обнаруживается положительный баланс натрия в организме, ренальная ретенция натрия – феномен, который в первую очередь отвечает за удержание жидкости и формирование асцита. Данные изменения происходят за несколько месяцев до нарушения клиренса свободной почечной жидкости. 4. Ограничение употребления жидкости до 750–1000 мл/сут при отсутствии лихорадки. 5. Диуретическая терапия. Применение диуретиков приводит к уменьшению объема плазмы, которое восполняется, поскольку жидкость переходит из интерстициальной ткани (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровяное русло. Для лечения асцита наиболее часто применяют петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики. Препаратом первой линии является спиронолактон (верошпирон ® ), 34 суточная доза может достигать 400 мг. Такая большая доза вызывает побочные эффекты. Наиболее частые эффекты спиронолактона у пациентов с цирротическим асцитом возникают из-за антиандрогенной активность препарата: снижение либидо, импотенция и гинекомастия у мужчин, неправильный менструальный цикл у женщин (хотя менструации у большинства женщин с асцитом отсутствуют вообще). В случае недостаточности эффекта калийсберегающих мочегонных необходимо добавлять петлевые диуретики. Увеличение дозы мочегонных необходимо производить постепенно, ступенчато. Подбор дозы диуретиков основывается на выраженности асцита и контролируется диурезом, уровнем электролитов. Больной должен быть ориентирован на ежедневный подсчет диуреза и взвешивание, что позволяет контролировать достаточность диуретической терапии. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800–1000 мл для больных с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 нед должно составлять 2,5–3 кг) и измерении окружности талии. Контролировать уровень электролитов в сыворотке крови необходимо не реже 2 раз в неделю. 6. Динамический контроль эффективности диуретической терапии. Если состояние пациента стабильно, то он может измерять диурез 2–3 раза в неделю при ежедневном взвешивании. Родственники должны быть предупреждены о том, что I стадия печеночной энцефалопатии может сопровождаться эйфорией, в силу чего пациент считает себя выздоровевшим и отказывается от назначенной терапии. При малом и умеренном асците (у пациентов с циррозом печени класс А и В по Чайлд- Пью) ограничивают потребление соли до 2 г/сут и суточное потребление жидкости до 1 л, если содержание натрия в сыворотке крови не превышает 130 мэкв/л. Базовой терапией является спиронолактон (верошпирон) 75–100 мг/сут. При необходимости дозу спиронолактона увеличивают по 100 мг каждые 4–5 дней до максимальной, которая составляет 300 мг/сут. Достаточно часто при умеренном асците (класс В) назначают комбинацию спиронолактона и фуросемида (примерное соотношение: на 35 100 мг спиронолактона – 40 мг фуросемида). При сохранении асцита целесообразна госпитализация. При выраженном асците (у пациентов с циррозом печени класс С по Чайлд-Пью) больные должны лечиться стационарно. В первые дни назначают бессолевую диету. Комбинируется терапия спиронолактоном и фуросемидом. Сохранение небольшого количества асцитической жидкости оправдано, поскольку реже нарушается функция почек. 7. Оценка эффективности диуретической терапии. При осмотре больного: • снижение массы тела; • уменьшение размера живота при измерении окружности талии; • уменьшение периферических отеков; • выраженность печеночной энцефалопатии (тест связи чисел); • исследование мочи (суточный диурез); • суточная экскреция натрия с мочой; • исследование крови [биохимические показатели: электролиты (натрий, калий), креатинин]. Рефрактерным называется персистирующий, несмотря на адекватное лечение, асцит. В этом случае ограничение приема натрия и назначение высоких доз диуретиков (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида в течение 1–4 нед) не приводят к эффективному диурезу, уменьшению массы тела, разрешению асцита. 36 Причины возникновения рефрактерного асцита: • слишком большое поступление натрия (с пищей, лекарствами); • отсутствие ограничения приема жидкости при гипонатриемии; • нарушение функции почек (с осторожностью необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, аминогликозиды, метоклопрамид). Если развитие осложнений диуретической терапии не позволяет увеличивать дозу диуретиков, то возможно проведение гипербарической оксигенации, а в случае неэффективности – лечебного лапароцентеза. Осложнения диуретической терапии: • энцефалопатия (в 25% случаев); • электролитные нарушения (в 38–41% случаев); • гепаторенальный синдром (ГРС). Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении диуретиков в больших дозах и избыточном диурезе может приводить к метаболическому алкалозу и усугублению респираторного алкалоза. Гипокалиемия приводит к уменьшению выделения аммиака почками. В условиях метаболического алкалоза повышается содержание в плазме свободного аммиака и облегчается его проникновение в клетки центральной нервной системы, что усугубляет энцефалопатию. Необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3% раствором калия в дозе 60–80 ммоль (4–6 г хлорида калия) в течение 4–6 дней. Кроме того, назначают терапию печеночной энцефалопатии. Однако необходимо помнить о возможном развитии гиперкалиемии, которая манифестирует нарастанием слабости, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT. Уменьшение суточного диуреза, нарастание уровня креатинина и мочевины могут быть обусловлены развитием ГРС, 37 что требует прекращения лечения диуретиками. Если уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а креатинин сыворотки более 0,5 мг/100 мл, то диуретики должны быть отменены, хотя бы временно. ГРС – нарушение функции почек вследствие дилатации артерий и рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикторных факторов, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. ГРС 1-го типа – быстропрогрессирующее (менее чем за 2 нед) повышение (в 2 раза) исходного уровня креатинина крови или уменьшение на 50% от исходного суточного клиренса креатинина. При ГРС 2-го типа почечная недостаточность развивается постепенно. Лечение заключается в введении раствора альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессин - реместип ® ). Показания к отмене диуретиков: · энцефалопатия; · уровень сывороточного натрия <120 ммоль/л; · сывороточный креатинин >2,0 мг/дл; · клинически значимые осложнения диуретической терапии; · гиперкалиемия и метаболический ацидоз (на спиронолактон). Ведение пациента с асцитом является чрезвычайно непростой задачей, с которой сталкивается терапевт в своей ежедневной практике, и требует особого внимания лечащего врача и хорошей теоретической подготовки. Пациенту с асцитом необходима срочная госпитализация, если асцит: • впервые выявлен; • резистентен к терапии; • напряжен; • осложняется гепаторенальным синдромом или СБП. 8. Наиболее типичные ошибки при ведении пациента с асцитом: • интенсивная диуретическая терапия; • форсированные лечебные лапароцентезы без адекватной заместительной терапии; • недооценка значимости вторичной бактериальной инфекции в формировании СБП. 38 При адекватном ответе на медикаментозную терапию госпитализация не показана, такие пациенты наблюдаются амбулаторно с определением следующих показателей: мониторинг веса тела, электролитов плазмы, мочевины, креатинина, ортостатических симптомов; рандомизированные измерения концентрации натрия в моче при неудовлетворительном понижении веса тела; внутривенное введение альбумина (12 г/день) может ускорить эффективность действия мочегонных препаратов. Лечение асцита, рефрактерного к диуретикам. Асцит определяют как рефрактерный, когда имеется избыток свободной жидкости в брюшной полости, несмотря на ограничение пищевого Na до 88 ммоль/день и лечение максимальными дозами диуретиков (фуросемид + спиронолактон) при отсутствии введения ингибиторов простагландина (таких как нестероидные противовоспалительные средства). Асцит всегда рассматривается как резистентный, при наличии интолерантности к диуретической терапии. В данном случае показан осмотр хирурга для решения вопроса о проведении лапароцентеза. Показаниями для лечебного лапароцентеза являются: • напряженный асцит; • рефрактерный асцит. В этом случае одномоментно эвакуируют 4–6 л асцитической жидкости с последующим введением 20% раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии. При формировании правостороннего гидроторакса на фоне асцита торакоцентез показан с диагностической целью или при критическом накоплении уровня жидкости. Рефрактерный асцит часто формируется при злокачественных 39 опухолях, поражающих органы брюшной полости и малого таза, и требует повторных лапароцентезов. Парацентезы большого объёма. Если возникший напряжённый асцит вызывает клинически значимые симптомы, то однократное удаление большого объёма жидкости (4 - 6 литров) является безопасным без выраженного влияния на гемодинамику. Такой парацентез выполняется однократно для облегчения симптомов напряжённого асцита. Сопутствующая коллоидная инфузия показана при удалении из брюшной полости >6 литров асцитической жидкости: рекомендуется внутривенное введение альбумина в дозе 6-8 грамм на литр удалённой жидкости; во избежание повторного накопления жидкости проводится установленная диуретическая терапия с пищевым ограничением натрия. Тотальный парацентез сопровождается значительными гемодинамическими эффектами. Выведение больших объемов асцитической жидкости (в среднем более 10 л за 2-4 ч) вызывает выраженное снижение внутрибрюшного давления и давления в нижней полой вене, а в итоге – снижение давления в правом предсердии и увеличении сердечного выброса. Описанные гемодинамические изменения максимальны в течение трех часов. Заклиненное давление в легочных капиллярах снижается на протяжении шести часов и продолжает падать, если не применять замещение коллоидами. Артериальное давление снижается в среднем на 8 мм рт. ст. Тяжесть циркуляторной дисфункции после парацентеза обратно коррелирует с выживаемостью пациента. Имеются единичные случаи развития тяжелой гипотензии после парацентеза у пациентов с тяжелой патологией печени. Серийные парацентезы · множественные парацентезы (в объёме 6-10 литров) безопасны и эффективны для контроля над рефрактерным асцитом; · требуемая частота - каждые 2 недели для больных, у которых поступление Na с пищей составляет 88 ммоль/день при отсутствии выделения Na с мочой; · в асцитической жидкости содержится около 130 ммоль/л натрия, таким образом, 6-литровый парацентез удаляет 780 ммоль Na; 40 · при экскреции 10 ммоль натрия с неуринарными потерями, отсутствии экскреции Nа с мочой и при поступлении пищевого натрия в количестве 88 ммоль/день, задержка Na составляет 78 ммоль/день. В соответствии с этим удаление 6 литров жидкости выводит натрий, накопленный за десятидневный период, а 10- литровый парацентез - приблизительно за 17-дневный период; · больным с уринарной экскрецией Na >0 парацентез требуются менее часто; · если пациенту требуется 10-литровый парацентез чаще, чем два раза в неделю, означает, что низкосолевая диета им не соблюдается; · после удаления >5 литров асцитической жидкости с целью минимизации интраваскулярной гиповолемии, активации вазоконстрикторной и антинатрийуретической систем, улучшения функции почек требуется немедленное внутривенное ведение коллоидных растворов, (например альбумина 6-8 г/л); · декстран-70 менее эффективен чем альбумин; но введение 250 мл декстрана-40 на каждый литр асцитической жидкости в 10 раз менее затратно, чем использование альбумина. · при парацентезе <5 литров введение коллоидных растворов строго не показано. Трансъюгулярный интрагепатический порто-системный стент-шунт (TIPS). TIPS можно применять для лечения рефрактерного асцита, требующего частых терапевтических парацентезов, или печеночного гидроторакса с соответствующей оценкой соотношения риск/польза: · установка порто-системного шунта является инвазивной процедурой и проводится под радиологическим контролем; · TIPS – наиболее эффективный метод лечения пациентов с рефрактерным асцитом. Возникновение энцефалопатии необязательно, выживаемость значительно выше, чем у больных, пролеченных серийными парацентезами; · TIPS – ассоциируется с супрессией антинатрийуретической системы, улучшением функции почек и ренального ответа на диуретики (рис.9). 41 Трансъюгулярный портосистемный шунт (TIPS) Рис.9. Схема портосистемного трансъюгулярного шунта. При развитии рефрактерного к стандартной медикаментозной терапии асцита шестимесячная выживаемость составляет 50%, а 12-месячная приблизительно 25%. Таким больным показана трансплантация печени, особенно в случаях цирроза неалкогольной этиологии. Развитие асцита ассоциируется со смертностью 50% в пределах двух лет после постановки диагноза. Как только асцит становится рефрактерным к лекарственной терапии, 50% пациентов умирают в течение 6 месяцев. Несмотря на уменьшение асцита и улучшение качества жизни пациентов, ожидающих трансплантацию печени, лечение, такое как терапевтический парацентез и TIPS, не улучшает отдаленную выживаемость без трансплантации у большинства больных. Поэтому при развитии у пациента с циррозом асцита необходимо решать вопрос о возможности пересадки 42 печени. Состояние почек оценивают у пациентов с асцитом и претрансплантационной почечной дисфункцией, которая приводит к более высокой смертности и замедляет реабилитацию после трансплантации печени, а также связана с большими сроками госпитализации и нахождения в отделениях интенсивной терапии. Пациентам с цирротическим асцитом рекомендуется пересадка печени. |