цирроз печени 2016. Министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) Портальная гипертензия приводит к значительному уменьшению оттока портальной крови по системе печеночных вен, что приводит к формированию 56 портосистемных коллатералей и сбросу крови в систему нижней и верхней полых вен. Выделяют четыре основные группы коллатералей. Наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области гастроэзофагеального перехода ввиду частого развития кровотечений. Относительно причины развития кровотечений именно в этой области существуют две основные гипотезы. Первая основана на предположении, что кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов. Если эрозии становятся достаточно глубокими, наступает разрыв. В настоящее время не получено убедительных данных в пользу этого: у больных с кровотечением из ВРВП отсутствуют признаки эзофагита, давление в нижнем пищеводном сфинктере не уменьшено, а превентивное лечение Н2–блокаторами рецепторов гистамина неэффективно. Вторая гипотеза предполагает спонтанный разрыв варикозных узлов. В этом случае варикозный узел рассматривается как эластичная структура, а напряжение стенки узла – важнейший фактор, определяющий наступление разрыва. Напряжение стенки варикса прямо пропорционально интрамуральному давлению и радиусу варикса и обратно пропорционально толщине стенки. В соответствии с этим степень повышения портального давления рассматривается как одна из причин разрыва ВРВП. Дополнительно к этому давление в венах увеличивается при форсированном дыхании, кашле, рвоте. Также одним из факторов, увеличивающим кровоток по системе воротной вены, является прием пищи. Первый эпизод кровотечения. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 25 до 80%, составляя в среднем 60%. Ежегодно варикоз развивается у 10–15% больных циррозом. Увеличение размеров вариксов от маленького до большого происходит у 10–20% больных в течение года после первого обнаружения. Процесс формирования ВРВП происходит быстрее при алкогольной этиологии заболевания. Вероятность развития кровотечения в течение первого года полсе выявления ВРВП представлена на рис.11. 57 Рис.11. Вероятность кровотечения из ВРВП в течение года. Кровотечения развиваются только у половины больных с варикозом. Наибольший риск кровотечения приходится на первый год после обнаружения ВРВП. Частота развития кровотечений коррелирует со следующими признаками: Эндоскопические знаки: большой размер вариксов; так называемые красные знаки (красные рубцы, вишнево-красные пятна, кровяные кисты); наличие желудочных вариксов. Употребление алкоголя больными алкогольной болезнью печени. Тяжелый цирроз (класс С) по классификации Чайлд-Пью. Летальность при кровотечении из ВРВП составляет около 40%, обусловливая половину всех смертей больных циррозом. Наиболее высокая частота летальности 58 при первом эпизоде кровотечения. Она напрямую коррелирует со степенью декомпенсации функции печени. Дополнительными факторами плохого прогноза являются: цирроз, осложненный алкогольным гепатитом; гепатоцеллюлярная карцинома; тромбоз воротной вены. Рецидив кровотечения. Первый эпизод кровотечения представляет значительный риск повторного кровотечения. Примерно у двух третей больных развивается рецидив. Максимальный риск рецидива приходится на первые дни после первого эпизода. Риск начинает снижаться, но остается еще значительно повышенным в следующие 2–3 мес. Факторы риска повторного кровотечения: высокий уровень портального давления; степень декомпенсации функции печени; возраст старше 60 лет; тяжелый первый эпизод кровотечения; почечная недостаточность; большой размер вариксов; активное кровотечение в момент срочной эндоскопии при первом кровотечении. Высокое портальное давление является одним из определяющих факторов рецидива кровотечения. Предполагается, что вторичные гемодинамические изменения в спланхнической циркуляции после кровотечения могут способствовать поддержанию высокого уровня портального давления. К таким изменениям относятся: - повышение портоколлатеральной резистентности при гипотензии; - спланхническая вазодилатация на наличие крови в просвете желудочно- кишечного тракта (ЖКТ); - повышение портального давления в ответ на заместительную терапию продуктами крови. 59 Совместно эти факторы вызывают вторичное повышение портального давления, которое приводит к рецидиву кровотечения. Другие источники кровотечения при портальной гипертензии Варикозное расширение вен желудка (ВРВЖ). Кровотечение из ВРВЖ составляют 20–30% всех варикозных кровотечений. Частота развития желудочных вариксов у больных с портальной гипертензией колеблется от 6 до 78%. Такая вариабельность объясняется различной этиологией портальной гипертензии и ограничениями диагностической техники. ВРВЖ чаще развивается при подпеченочной форме портальной гипертензии, чем при циррозе. У больных циррозом ВРВЖ часто развивается после эндоскопической склеротерапии вен пищевода. Эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет преимущество перед обычной гастроскопией в обнаружении желудочных вариксов. Кровотечения из желудочных вариксов развиваются более редко, чем из пищеводных. Однако тяжесть кровотечений и смертность, особенно из фундальных вариксов, выше. Эти кровотечения практически невозможно остановить эндоскопическими методами. Портальная гипертензионная гастропатия представляет еще одно проявление гипердинамической циркуляции при портальной гипертензии. Морфологически характеризуется расширением подслизистых и субсерозных вен. У больных циррозом частота развития портальной гипертензионной гастропатии составляет 50–60%. Кровотечения при гастропатии являются второй по частоте причиной кровотечений у больных циррозом. Они могут проявлять себя как острое кровотечение или как хроническая железодефицитная анемия. Рецидивы кровотечений развиваются у 62–75% больных. Склеротерапия ВРВП увеличивает частоту и тяжесть гастропатии. Портальная гипертензионная гастропатия классифицируется от умеренной до тяжелой. Изменения могут происходить в любом отделе желудка, но обычно наиболее тяжелые обнаруживаются в теле. Умеренная гастропатия характеризуется мозаичным рисунком слизистой желудка с множественными полями гиперемии, 60 окруженными тонкой белой ретикулиновой сетью – так называемая змеиная кожа. Это наиболее частая и достаточно специфичная эндоскопическая картина. Другие признаки умеренной гастропатии: маленькие розовые пятна и поверхностная эритема на желудочных складках, приводящие к очерчиванию складок в виде лент. При тяжелой гастропатии появляются отдельные вишнево-красные пятна, эрозии или диффузный геморрагический гастрит. Варикозное расширение вен прямой кишки и эктопические вариксы являются редкими источниками кровотечения при портальной гипертензии, однако представляют значительные трудности для контроля кровотечения. Консервативная терапия портальной гипертензии Основные цели лечения: - остановка кровотечения; - возмещение кровопотери; - лечение коагулопатии; - предотвращение рецидивов кровотечения; -предотвращение ухудшения функции печени и осложнений, обусловленных кровотечением (инфекции, печеночная энцефалопатия) . Схема лечения кровотечения вследствие портальной гипертензии представлена на рис.12. 61 Рис.12. Схема лечения кровотечений, обусловленных портальной гипертензией Одной из основных целей лечения является остановка кровотечения. С развитием представлений о патогенезе кровотечений, при портальной гипертензии в последние годы в структуру лечения помимо средств локальной остановки кровотечения обязательно включается фармакотерапия, направленная на снижение портального давления. В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на две основные группы. Вазодилататоры.Механизм действия – влияние на динамический компонент портальной резистентности (в частности, расслабление перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов). К препаратам этой группы относятся нитраты – изосорбид 5-мононитрат. В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином. 62 Вазоконстрикторы.Снижают портальное давление, вызывая спланхническую вазоконстрикцию, уменьшают объем портальной крови. К прямым вазоконстрикторам относится вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин (Реместип ® . Эти препараты непосредственно воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов. Высокая частота серьезных побочных эффектов в результате системного действия вазопрессина (сердечная, церебральная, мезентериальная ишемия, артериальная гипертензия, флебиты), даже при одновременном введении нитратов, ограничивает его широкое использование (в Европе не используется). Терлипрессин (Реместип ®) ) имеет меньшее число побочных эффектов, чем вазопрессин, и используется значительно чаще. Препарат рекомендовано вводить при кровотечении из ВРВ пищевода по следующей схеме: сразу же при поступлении –через каждые 4 часа из расчет 1,0мг/кг при массе тела менее 50 кг; 1, 5 мг/кг при массе тела от 50до 70 кг; 2 мг/кг при массе тела более 70 кг. Со 2 по 5 сутки терлипрессин назначается в половинной дозе от начальной. Механизм действия непрямых вазоконстрикторов связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). К этой группе относится соматостатин и его синтетический аналог октреотид. Использование соматостатина и октреотида в лечении кровотечений, обусловленных портальной гипертензией, объясняется следующими факторами. 1. Локальность эффекта: уменьшение кровотока в спланхнической циркуляции при незначительном влиянии на системное кровообращение. Это значительно ограничивает число побочных эффектов и позволяет использовать препараты в лечении сильных кровотечений у больных с нестабильной гемодинамикой. 2. Нивелирование спланхнической гиперемии в ответ на прием пищи или попадание крови в ЖКТ. 3. Нивелирование повышения портального давления в ответ на заместительную терапию продуктами крови. Два последних эффекта во многом объясняют эффективность октреотида ® в профилактике ранних рецидивов кровотечений. 63 Период полувыведения соматостатина составляет 2–3 мин, что требует длительной внутривенной инфузии препарата для поддержания его эффекта. Октреотид ® имеет более длительный период полувыведения – 72–98 мин и может применяться как внутривенно, так и подкожно, что определяет преимущество его использования перед соматостатином (рис.13). К наиболее частым побочным эффектам октреотида ® относятся боль и жжение в месте инъекции, боли в животе, диарея. Рис.13. Октреотид ® в стратегии лечения кровотечений Все лечебные мероприятия в соответствии с необходимостью выполнения определенной задачи можно разделить на три этапа. I этап. Стабилизация показателей гемодинамики и проведение диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Для возмещения кровопотери катетеризируется периферическая или центральная вена. Устанавливается назогастральный зонд с целью оценки тяжести кровотечения и промывания желудка перед эндоскопией. В лечении коагулопатии 64 используется свежезамороженная плазма и витамин К. Больным с высоким риском развития инфекционных осложнений проводится антибиотикотерапия. Эмпирическое применение октреотида ® на этом этапе позволяет остановить кровотечение из ВРВП у 69% больных (против 54% в контрольной группе) в течение первых 2–5 ч введения. Этого времени обычно достаточно для стабилизации гемодинамики и проведения экстренной диагностической ЭГДС. Остановившееся кровотечение в значительной степени облегчает эндоскопический осмотр. II этап. Остановка кровотечения и предотвращение рецидивов. Если источником кровотечения являются ВРВП, для остановки кровотечения и предотвращения рецидивов используется эндоскопическая склеротерапия (ЭСТ) или эндоскопическое лигирование вен (ЭЛВ). Обе процедуры позволяют остановить кровотечение у 75–91% больных. В настоящее время предпочтение отдается ЭЛВ, что объясняется более низкими показателями летальности от тяжелых осложнений, связанных с проведением процедуры. Рецидивы кровотечений после эндоскопической терапии развиваются примерно у 40% больных. Применение октреотида ® без эндоскопического лечения на этом этапе оправдано у больных без признаков активного кровотечения на момент диагностической ЭГДС. Октреотид ® вводится первоначально внутривенно болюсно в дозе 50–100мкг, затем переходят на длительную внутривенную инфузию в дозе 25– 50мкг/ч в течение 5–7 дней. В условиях неотложной медицины для остановки продолжающегося кровотечения из ВРВП наиболее часто используются зонд Блэкмора (баллонная тампонада) (рис.14). Его эффективность в начальном контроле кровотечения (24–48 ч) составляет 80–84%. Ранние рецидивы кровотечения развиваются более чем у половины больных. Баллонная тампонада – это временная процедура, которая создает определенный запас времени для стабилизации состояния пациента и определения дальнейшей тактики лечения. 65 Рис.14. Схема установки зонда Блекмора. Для предотвращения поздних рецидивов кровотечения используются неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол) под контролем частоты сердечных сокращений (чсс). Допустимо снижение чсс до 58-60 в мин.. Если кровотечение, обусловленное портальной гипертензией, не удается контролировать баллонной тампонадой, эндоскопическими методами и фармакотерапией, переходят к хирургическому лечению. Могут выполняться: транссекция пищевода, эндоваскулярная эмболизация вен, трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование или другие виды шунтов. При необходимости рассматривается вопрос о трансплантации печени. Хирургические методы лечения портальной гипертензии Особое значение имеют эндоваскулярные методы лечения, которые в последние годы находят все более широкое применение в лечении больных с портальной гипертензией. К ним относятся: 1. Эндоваскулярная эмболизация варикозных вен пищевода и желудка 2. TIPS – эндоваскулярное наложение внутрипеченочного порто-кавального шунта 66 3. Эндоваскулярная редукция селезеночного/печеночного кровотока (парциальная эмболизация селезеночной/печеночной артерии) 4. Эндопротезирование печеночных и нижней полой вен Эндоваскулярную эмболизацию варикозных вен пищевода и желудка в ыполняют при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка или при угрозе его возникновения. Через небольшой прокол на коже в воротную вену проводят тонкий катетер и устанавливают его в варикозно-расширенных венах. Через катетер вводят эмболизационные спирали, которые полностью закрывают варикозно- расширенные сосуды (рис.15). Эффективность эмболизации достаточно высока. Практически у всех больных прекращается кровотечение и резко снижается риск его рецидива. Рис.15. Эндоваскулярная эмболизация варикозных вен пищевода и желудка Эндоваскулярное наложение внутрипеченочного порто-кавального шунта TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunting) –– это искусственное 67 внутрипеченочное соустье между воротной и печеночной веной. ТИПС создает прямой сброс крови по относительно безопасному пути, обеспечивая декомпрессию системы воротной вены. Это довольно сложное в техническом отношении вмешательство, которое доступно только опытным эндоваскулярным хирургам. Для выполнения ТИПС производится прокол ткани печени из печеночной вены в воротную. В образовавшееся соустье устанавливают металлический каркас – стент, который не позволяет шунту закрыться (рис.16). Рис.16. Установка ТИПС Эндоваскулярная редукция селезеночного/печеночного кровотока (парциальная эмболизация селезеночной/печеночной артерии) Одним из способов уменьшения степени выраженности портальной гипертензии является снижение артериального притока путем редукции селезеночного кровотока. Для этого чрескожным доступом (пункция бедренной артерии) в селезеночную артерию вводят спирали, которые не перекрывают ее просвет полностью, а лишь уменьшают объем кровотока. Таким 68 образом, уменьшается приток, а следовательно и отток крови от селезенки в воротную вену. Функция селезенки при этом не страдает. Эндопротезирование печеночных и нижней полой вен. Если причиной портальной гипертензии является болезнь или синдром Бадда-Киари, возможно выполнение эндопротезирования воротной или нижней полой вен. Для этого в суженные или закупоренные вены устанавливаются стенты, восстанавливающие их просвет. Важно отметить, что при этом устраняется сама первопричина портальной гипертензии, а также ее вторичные симптомы. Первичная профилактика кровотечений Проводится у больных циррозом печени класса А и В по Чайлд-Пью с крупными ВРВП или при тяжелой портальной гипертензионной гастропатии. Используются неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30–40%. Препарат назначается в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% либо до 55 ударов в минуту (при исходно низком пульсе). При наличии противопоказаний альтернативой является применение изосорбида 5-мононитрата. Профилактическое эндоскопическое лечение не рекомендуется. Портосистемное шунтирование значительно уменьшает риск первого кровотечения. Однако увеличивается частота развития печеночной энцефалопатии и печеночной недостаточности, также уменьшается выживаемость. Поэтому профилактическое шунтирование не нашло широкого применения для предотвращения первого кровотечения. Наличие ВРВП само по себе не является показанием для трансплантации печени. Решение вопроса о трансплантации принимается с учетом степени декомпенсации функции печени и общего состояния больного. К первичной профилактике также можно отнести методы, направленные на уменьшение заболеваемости гепатитами и циррозами печени. |