цирроз печени 2016. Министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
Гепатопульмонарный синдром Частота гепатопульмонарного синдрома (ГПС) составляет при циррозе печени 13 % - 15 %. Пациенты жалуются на одышку в покое, особенно стоя, наблюдаются тахипное, низкая насыщенность кислорода крови, определяемую пульс – оксиметером. Триада – хроническое заболевание печени, внутрилегочное расширение сосудов, и повышение альвеолярно-артериального градиента и характеризует гепатопульмонарный синдром. Диагностировать у пациентов гепатопульмонарный синдром очень важно, потому что это влияет на прогноз летальности – выживаемость при развитии этого синдрома составляет в среднем 2,5 года. Начальная диагностика предполагаемого гепатопульмонарного синдрома включает определение насыщения крови кислородом /измерение PaO2, выполненное у пациента лежащего на спине/. Показатель меньше чем 70 мм Hg характерен для гепатопульмонарного синдрома. Диагноз гепатопульмонарного синдрома подтверждается фактом наличия легочной гипертензии, диагностированной с помощью инфузии технеция99, легочной ангиографии, контрастной эхокардиографии. Появление контраста (пузырьков или краски) в левом желудочке, после его появления в правом предсердии, доказывает интрапульмонарный шунт. Лечение пациента с гепатопульмонарным синдромом сложное. Факторы способствующие обратному развитию синдрома включают-молодой возраст, степень гипоксемии, нормализацию сосудистых нарушений, выявленных на ангиограммах, и хороший ответ на 100%-ый кислород (PaO2> 200 мм Hg). Пациенты с гепатопульмонарным синдромом, как было уже отмечено, требуют большей вентиляционной поддержки и более длительного пребывания в отделении интенсивной терапии. Остеопороз Остеопороз чреват серьезными последствиями (переломы бедра, позвоночника могут привести к деформации и болям). У пациентов с хроническими заболеваниями печени увеличивается риск развития остеопороза от разнообразных 70 причин, включая и влияние алкоголя на костную массу, недостаточность питания, витаминную мальабсорбцию, сидячий образ жизни, использование кортикостероидов. Женщины с клинически доказанным циррозом печени, более вероятно, будут страдать ранней менопаузой и увеличенным риском остеопороза. Курение также увеличивает риск остеопороза. Все пациенты, которых рассматривают в группе риска по остеопорозу, должны быть обследованы с использованием костной денситометрии. Пациенты, у которых имеет место остеопороз, должны лечиться кальциевыми добавками. Женщины пременопаузального и постменопаузального периода должны получать гормональную заместительную терапию, если нет противопоказаний вследствие их токсического действия на печень. Мужчины должны быть обследованы на гипогонадизм. Использование кортикостероидов должно быть сведено к минимуму, как у мужчин так и у женщин. Зуд Хотя зуд наиболее типично связан с холестатическими заболеваниями печени, это также часто сопровождает пациентов с декомпенсированным циррозом печени другого происхождения, особенно вследствие гепатита C (HCV). Как предполагают, существуют два механизма развития кожного зуда. Субъективное усиление кожного зуда обусловлено желчными кислотами, которые связываются холестирамином, вовлекая это вещество в метаболический процесс. Последние данные позволяют сделать предположение об опиатно-опосредованном механизме. Снижение уровня желчных кислот обычно начинается с применения холестирамина. 90% пациентов отвечают на эту первую фазу терапии. Стартовая доза – 4 г за 30 минут до приёма пищи. Дополнительные 4 грамма должны быть приняты после завтрака. Если нет никакой реакции в течение 3 – 4 дней, ежедневная доза увеличивается на 4 г. Другие терапевтические схемы включают антигистаминные препараты типа гидроксизина или дифенгидрамина. Доза антигистаминных препаратов должна титроваться по клиническому улучшению и эффекту седатации. Из-за их 71 седативных свойств антигистаминные средства особенно полезны для снятия ночного зуда в дополнение к специфической терапии. Существуют другие терапевтические схемы, которые необходимо использовать у тех 10 % пациентов, которые не отвечают на холестирамин. Это рифампицин в стартовой дозе до – 150 мг, перорально два раза в день; доза может быть увеличена до 10 мг/кг. Почти 50 % пациентов с зудом отвечают на рифампицин. Результат может быть получен уже на 5 – 7 день, но у большинства пациентов, которые отвечают на терапию, улучшение наступает на 30 день. Из-за неблагоприятного эффекта на костный мозг и токсичность для печени, пациенты должны проводить регулярные анализы крови и печёночные пробы. Важным дополнением в лечении зуда может стать урсодезоксихолевая кислота (урсосан ®) в стартовой дозе – 13 – 15 мг/кг в день. При лечении рефрактерного зуда используются также опиатные антагонисты. Налоксон – опиатный антагонист, достаточно эффективен в лечении зуда. Его применение ограничивают высокая стоимость и необходимость в непрерывном парентеральном введении. Налмефин – опиатный антагонист, который принимается перорально – эффективен против зуда. Другой пероральный опиатный антагонист – налтреоксон. Мальабсорбция жирорастворимых витаминов часто сопровождает зуд как проявление холестаза. Витамин K (фитоменадион – викасол ® )должен использоваться для коррекции пролонгированного протромбинового времени и сниженного протромбинового индекса. Необходимо пероральное замещение витаминов А и D. Рекомендуемая доза витамина А – 10 000 – 20 000 единиц ежедневно, витамина D – от 0.5 до 2 мг ежедневно. Чрезмерных доз необходимо избегать ввиду возможного их токсического воздействия на печень. 72 Прогноз Цирроз печени может протекать с длительными клиническими ремиссиями, возможна стабилизация процесса. Сформировавшийся активный цирроз печени неизлечим, он приводит к смерти вследствие печеночноклеточной недостаточности, кровотечений из расширенных вен, интеркуррентных инфекций. Профилактика цирроза печени состоит в устранении или ограничении действия этиологических факторов, своевременном распознавании и лечении хронического гепатита и жирового гепатоза. При циррозе печени важно задержать прогрессирование заболевания и обеспечить профилактику осложнений. Трудоспособность больных циррозом печени на ранней стадии ограничена, на стадии сформированного цирроза в большинстве случаев утрачивается. 73 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов. 1. НАИБОЛЕЕ СПЕЦИФИЧНЫМ ТЕСТОМ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА ЯВЛЯЕТСЯ 1) проведение динамической сцинтиграфии 2) определение трансаминаз 3) определение щелочной фосфатазы 4) определение коньюгированного билирубина 5) определение неконьюгированного билирубина 6) определение гаммаглютаминтранспептидазы 2. ИЗ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ МЕНЬШЕ ВСЕГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ СТРАДАЕТ 1) фибриноген 2) тромбин 3) фактор V 4) антигемофильный глобулин 5) фактор VII 6) фактор 8 3. ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ БЕЛКОВ ВЫЯВЛЯЕТ 1) повышение альбумина 2) значительное увеличение β1-глобулина 3) повышение γ-глобулина 4) отсутствие β –глобулина 5) отсутствие β 2-глобулина 4. ТИМОЛОВАЯ ПРОБА НАХОДИТСЯ В БОЛЬШОЙ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИЗМЕНЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ В СЫВОРОТКЕ УРОВНЯ 74 1) альбумина 2) фибриногена 3) β-глобулина 4) γ-глобулина 5) билирубина 5. НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМ ТЕСТОМ ПРИ СИНДРОМЕ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА ЯВЛЯЕТСЯ 1) определение билирубина в сыворотке крови 2) проведение динамической сцинтиграфии с радиофармпрепаратом 3) определение ACT в сыворотке крови 4) определение щелочной фосфатазы в сыворотке крови 5) определение количества гранулоцитов и тромбоцитов в крови 6. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ПРОВЕДЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПАРААБДОМИНОЦЕНТЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ 1) лихорадки у больного циррозом печени с асцитом 2) нарастания симптомов печеночной энцефалопатии у больного циррозом печени с асцитом 3) синдрома гиперспленизма 4) признаков перитонита 5) желудочно-кишечного кровотечения 7. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ, ФОРМИРУЮЩИЙСЯ ПРИ КОНСТРИКТИВНОМ ПЕРИКАРДИТЕ, ОБЫЧНО ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) упорным асцитом 2) высоким венозным давлением 3) резкой одышкой, набуханием шейных вен, цианозом 4) гиперспленизмом 5) желтухой 75 8. ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА ВОЗНИКАЕТ ПРИ 1) стенозе большого дуоденального сосочка 2) склерозирующем холангите 3) холедохолитиазе 4) доброкачественной стриктуре желчного протока 5) опухолях билиарной системы 9. ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ 1) зонд Блекмора 2) переливание крови с целью возмещения потерь 3) ингибиторы протонной помпы 4) блокаторы Н2-рецепторов 5) склеротерапию 10. ДЛЯ СПОНТАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ ПОСТЦИРРОТИЧЕСКОМ АСЦИТЕ ХАРАКТЕРНЫМИ СИМПТОМАМИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) лихорадка 2) абдоминальные боли 3) нарастание асцита 4) углубление энцефалопатии 5) парез кишечника 6) положительный симптом Щеткина-Блюмберга 11. ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО БИЛИАРНОГО ЦИРРОЗА ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) зуд кожи 2) увеличение активности щелочной фосфатазы 76 3) коньюгированная гипербилирубинемия 4) стеаторея 5) гиперхолестеринемия 12. СПЛЕНОМЕГАЛИЯ С ЖЕЛТУШНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ЛИМФОАДЕНОПАТИИ ПОЗВОЛЯЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ 1) хронический гепатит 2) цирроз печени 3) гемолитическую желтуху 4) острый вирусный гепатит 5) инфекционный мононуклеоз 13. ПЕРЕХОД ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ХАРАКТЕРИЗУЕТ 1) варикозное расширение вен пищевода 2) спленомегалия 3) желтуха 4) гипоальбуминемия 5) гипербилирубинемия 14. ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЙ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ПОРТАЛЬНЫЙ БЛОК ПОМОГАЕТ ПРОВЕДЕНИЕ 1) селективной ангиографии 2) эндоскопической ретроградной ХПГ 3) ультразвуковой допплерометрии 4) компьютерной томографии 5) лапароскопии с биопсией 15. ПРИ КАРДИАЛЬНОМ ЦИРРОЗЕ РЕДКО ВСТРЕЧАЮТСЯ 1) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода 2) увеличенная печень 3) желтуха 4) асцит 5) отеки 77 Ситуационные задачи Задача 1. Пациент, 31 год, жалуется на слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, недомогание, временами апатию. Подобные жалобы беспокоят на протяжении последних 2-х лет. Связывал их развитие с усталостью (работает в течение нескольких лет менеджером без отпусков с ненормированным рабочим днем). В анамнезе хронический гастрит, в детстве - дискинезия желчного пузыря. Кроме того сообщил, что несколько лет тому назад имелся непродолжительный период внутривенного употребления наркотиков. В настоящее время наркотики не употребляет, алкоголем не злоупотребляет. При обследовании: повышенного питания, кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Над легкими хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ч.с.с.= 66 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Ан. Крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови отмечается повышение АЛТ в 2 раза выше нормы, АСТ в 1,5 раза выше нормы при нормальных значениях белка, протромбина, холестерина, мочевины, креатинина, билирубина. Hbs антиген отрицательный, HCV Ab – положительные. УЗИ печени - диффузные изменения по типу жирового гепатоза. Желчный пузырь с несколько утолщенными стенками, в его просвете гомогенная желчь. Поджелудочная железа без патологии. Селезенка размерами 132 и 90 мм. 1.Каков предварительный диагноз? 2.Есть ли признаки уже сформировавшегося цирроза печени? 3.Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза? 4.Какое лечение вы планируете назначить? 78 Задача 2. Пациентка, 53 лет, жалуется на желтушность кожи и слизистых, кожный зуд, усиливающийся при контакте с водой, неприятный привкус во рту, слабость, недомогание, периодически субфебрилитет. В детстве перенесла корь. В течение последнего полугода беспокоил сильный кожный зуд, в течение последних 2-х месяцев появилась и нарастает желтуха, выявлен субфебрилитет. Была госпитализирована в инфекционный стационар, где диагноз инфекционных гепатитов отвергнут, и больная с подозрением на механическую желтуху переведена в хирургическое отделение. При обследовании в хирургическом отделении (ЭГДС, УЗИ, КТ) механическая природа желтухи исключена. В биохимическом анализе крови повышение билирубина, преимущественно за счет его прямой фракции, АЛТ и АСТ увеличены в 1,5 - 2 раза (в динамике), увеличение уровня щелочной фосфатазы до 8 норм. Протромбин, альбумины в пределах нормы, отмечается резкое увеличение уровня холестерина. 1.Каков Ваш предварительный диагноз? 2.Какое исследование необходимо для подтверждения диагноза? 3.Какое лечение необходимо назначить? Задача 3. У пациента 25 лет несколько месяцев тому назад при диспансерном осмотре обнаружено повышение АЛТ в 3 раза выше нормы. По данным дополнительного исследования Установлено: удлинение теста чисел до 40 сек., диаметр воротной вены 14 мм, размеры селезенки 140 и 70 мм; уровень альбумина в сыворотке крови 35г/л; положительные HCV Ab, положительная PCR RNA HCV. Коагулограмма не изменена. 1.Каков Ваш диагноз? 2.Тактика ведения? Показана ли пациенту противовирусная терапия? 79 Задача 4. Пациент 42 лет. Направлен в приемное отделение с жалобами на выраженную слабость, головокружение, вздутие живота, повышение температуры до 37,9 градуса, тошнота. Был однократно жидкий стул. Считает себя больным два дня –после переедания и употребления алкоголя. В анамнезе эпизоды длительного злоупотребления алкоголем. При объективном осмотре выявлены: Вялый, апатичный, гиперемия лица и ладоней, сосудистые звездочки на туловище, желтушность склер, тахикардия, асцит, незначительная разлитая болезненность при пальпации всех отделов брюшной полости. В анализе крови гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 8000 в 1 мкл; альбумин 18 г/л, протромбиновый индекс 42. На Узи – уменьшение размеров правой дли и гипертрофия левой доли печени, асцит до 5 л. 1.Каков Ваш предварительный диагноз? 2.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 3.Какое лечение показано пациенту? Задача 5. Пациентка 18 лет, студентка. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость, плохой аппетит, повышенную утомляемость, появление угревой сыпи на лице. Больна около 3 месяцев. При обследовании обнаружено увеличение АЛТ до 11 норм, АСТ до 6 норм, ЩФ и ГГТ в норме, билирубин 22 мкмоль/л. С целью исключения острого вирусного гепатита консультирована инфекционистом, данных за острые вирусные гепатиты не выявлено, маркеры вирусов гепатитов А, В, С отрицательные. При дополнительном обследовании по УЗИ выявлены асцит до 1 л, неровность контуров печени, диаметр воротной вены 14 мм, селезеночной вены до 12 мм, спленоренальные шунты. В общем анализе крови – СОЭ 54 мм/час, тромбоциты 110 000 в 1 мкл, другие показатели без отклонений. 1.Каков Ваш предварительный диагноз? 2.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 3.Какое лечение показано пациентке? 80 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ И СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Тестовые задания 1. 3, 6 6. 3 11. 1,2,4,5 2. 4, 6 7. 3 12. 3 3. 3 8. 1,2,3,4,5 13. 1,3 4. 4 9. 1,3,5 14. 1,3,4 5. 5 10. 1,2,3,4,5 15. 3 Ситуационные задачи Задача 1. 1.Вероятнее всего, у пациента хронический вирусный гепатит С, умеренной активности. 2.Увеличение размеров селезенки является одним из проявлений портальной гипертензии – признаком формирующегося цирроза печени. 3.Для подтверждения диагноза необходимо провести ультразвуковое допплеровское сканирование сосудов печени и селезенки, а также исследование HCV RNA методом PCR, определение генотипа вируса и степени вирусной нагрузки. 4.При подтверждении репликации вируса необходимо назначить терапию одним из препаратов простого или пегилированного интерферонов в комбинации с рибавирином длительностью 12 мес. Задача 2. 1.Наиболее вероятно, что у больной первичный билиарный цирроз печени. 2.Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование на титр антимитохондриальных антител в сыворотке крови и биопсию печени. 81 3.При данном заболевании необходимо назначить непрерывную длительную (пожизненную) терапию одним из препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урдокса и др.) в дозе 15-25 мг/кг массы тела. Задача 3. 1.У пациента цирроз печени, вирусной С этиологии, класс А по Чайлд-Пью (2 балла), в стадии репликации вируса. 2.Показана противовирусная терапия препаратами интерферона (предпочтительнее, пегилированного) и рибавирина. Для определения длительности терапии необходимо провести исследование генотипа вируса С. Задача 4. 1.Учитывая анамнез, объективные и лабораторные данные, у пациента Цирроз печени алкогольного генеза, класс С по Чайлд-Пью (9 баллов). Гепатоцеллюлярная недостаточность: желтуха, гипоальбуминемия, гипопротомбинемия. Портальная гипертензия: спленомегалия, асцит. Печеночная энцефалопатия, 2 стадия. Спонтанный бактериальный перитонит. 2.Для подтверждения диагноза показаны УДС сосудов печени и селезенки, ФГДС (выявление варикозно расширенных вен пищевода), исследование асцитической жидкости на флору и цитологию, бакпосев асцитической жидкости, электролитов крови. 3.Лечение: отказ от алкоголя, лактулоза внутрь 10-3- мл до 2хкратного мягкого стула, цефатаксим 1,0 3 раза в день в мышцу (или ципрофлоксацин в суточной дозе 500 мг), рифамиксин 600 мг в сутки внутрь 5 дней, верошпирон в суточной дозе 200 мг, введение альбумина в первый день 1,5 г/кг массы тела, затем 2 дня по 1,0 г/кг. Задача 5. 1.Наиболее вероятен цирроз печени, класс А (2 балла) в исходе аутоиммунного гепатита. 2.Для уточнения диагноза показано исследование спектра аутоиммунных антител (ANA, anti SMA, anti LKM) и биопсия печени. 3.При подтверждении диагноза показана имуносупрессивная терапия азатиоприном 100 мг в стуки в комбинации с преднизолоном (40мг в сутки – 1 82 неделя, 30 мг -1 неделя, 20 мг -2 недели), затем поддерживающая терапия 10 мг преднизолона в сутки и 50 мг азатиоприна длительно, до 12 мес. 83 Рекомендуемая литература Основная: 1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/ Под ред. В. Т. Ивашкина. – М.: ООО Издательский дом “М-Вести”, 2002. 2. Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н. Первичный билиарный цирроз печени // гепатологический форум. Приложение к журналу «Клиническая фармакология и терапия». -2009, 1. С. 12-23. 3. Гепатиты. Рациональная диагностика и терапия // Под редакцией Михаэля Фукса Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. 240 с. 4. Ивашкин В.Т, Морозова М.А., Маевская М.В., Буеверов А.О.. Современные терапевтические схемы лечения аутоиммунного гепатита. РЖГГК. - 2008. - Т.18. - №1. - С.12-17. 5. Современное состояние проблемы цирроза печени. Постановление бюро отделения клинической медицины РАМН от 25.06.2008 г. //Российский журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2009, 1, 87-88. 6. Шипова О.Ю.Цирроз печени. сайт врача УЗД к.м.н. Шипова О.Ю. 7. www.life-hepar.ru, www.gastro.ru, www. mirvracha. 8. K.M. Moor, Королевский медицинский университет, Лондон, Великобритания Руководство по ведению асцита у пациентов с циррозом печени. Интернет. Дополнительная: 1. Винницкая Е.В. Цирроз печени. Интернет 2. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю. Лечение кровотечений, обусловленных портальной гипертензией. Consilium-medicum, том 3, №11. - 2001. 3. Квалификационный тест по гастроэнтерологии. Под редакцией Лоранской И.Д. –М, 2005. 84 4. Маев И.В., Дичева Д.Т., Пенкина Т.В. Особенности ведения пациента с асцитом.Клиническая лекция по гастроэнтерологии. Consilium-medicum. -Том 09/N 7/2007. 5. Полунина Т.Е., Маев И.В. Синдром перегрузки железом: современное состояние проблемы // Фарматека. - 2008. - № 13. - С. 54–61. 6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР, 2005. 7. Яковенко А.В., Яковенко. Э.П.Цирроз печени. Вопросы терапии. Consilium-medicum, т.8, №7, 2006, с. 13-16. 8. http://www.life-hepar.ru/r2.php3 - Пышкин С. Стимуляция регенерации в лечении хронических гепатитов и циррозов печени. 9. K.M. Moor, Королевский медицинский университет, Лондон, Великобритания Руководство по ведению асцита у пациентов с циррозом печени. Интернет. |