цирроз печени 2016. Министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
Гепаторенальный синдром Гепаторенальный синдром (HRS) имеет место приблизительно у 10 % госпитализированных пациентов с циррозом печени. В настоящее время признаны две отличные друг от друга формы гепаторенального синдрома. Первый тип HRS определен как быстрое ухудшение почечной функции, которое присутствует фактически у всех пациентов в тяжёлом состоянии. Второй тип HRS имеет злокачественное течение. Продолжительность жизни такого больного несколько месяцев. Главное клиническое проявление второго типа HRS - развитие рефракторного асцита. Диагностические критерии гепаторенального синдрома Основные: 1.Хроническая или острая болезнь печени с прогрессирующей печёночной недостаточностью и портальной гипертензией. 2.Сывороточный креатинин > 1.5 мг/дл или креатининовый клиренс 24 часовой <40 мл/минуту. 3.Отсутствие шокового воздействия, продолжающейся бактериальной инфекции, использование нефротоксических препаратов. 4. Отсутствие улучшения после прекращения введения мочегонных средств и расширенного использования инфузионного объема (1,5 л изотонического солевого раствора). 43 5.Отсутствие препятствий по мочеполовым путям или паренхиматозной болезни почек. Вспомогательные: 1.Объем мочи <500 mL/d 2. Натрий мочи <10 mEq/L 3.Скудный осадок мочи 4.Фракционное выделение натрия <1 %. Перед постановкой диагноза гепаторенального синдрома I типа должны быть исключены другие специфические причины почечной дисфункции, включая окклюзию мочеполовых путей, уменьшение объема циркулирующей крови, гломерулонефрит, острый тубулярный некроз, вызванный нефротоксичными препаратами. Для исключения окклюзии используются мочевой катетер и ультразвуковое исследование почек. Стимулирование 1,5 л изотонического солевого раствора позволяет исключить падение ОЦК. Использование нефротоксических препаратов типа нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и аминогликозидов должно быть исключено. У пациентов с прогрессирующей портальной гипертензией уменьшается эффективный внутрисосудистый объем, так что почечная перфузия зависит от простагландиновой вазодилатации. Использование НПВС может привести к уменьшению почечного кровотока и последующей острой почечной недостаточности. К развитию гепаторенального синдрома предрасполагают следующие факторы: гипонатриемия, активация ренин-ангиотензин-альдостерон- системы и симпатической нервной системы, снижение среднего показателя артериального давления. В лечении гепаторенального синдрома используются почечные вазодилататоры (допамин, простагландины, аналоги простагландина), системные вазоконстрикторы (терлипрессин-Реместип ® ), и антагонисты почечной вазоконстрикции (антагонисты ангиотензин II- рецептора). 44 Спонтанный бактериальный перитонит (Spontaneous bacterial peritonitis – SBP). Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) представляет собой развитие мономикробного инфицирования асцитической жидкости при отсутствии смежных источников инфекции. СБП – частое и тяжелое осложнение у пациентов с цирротическим асцитом. Частота СБП у стационарных больных циррозом печени, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 30%. Диагностируемые во время госпитализации эпизоды СБП составляют примерно половину общего количества случаев СБП, преимущественно у пациентов с циррозом печени класса В и С по Чайлд-Пью. Летальность при СБП — 30—50%, однако в последние годы эти показатели имеют выраженную тенденцию к снижению. Основные причины смерти — гастроинтестинальные кровотечения, печеночная недостаточность, гепаторенальный синдром. Развитие спонтанного бактериального перитонита в настоящее время объясняется транслокацией микроорганизмов из кишки в лимфатические узлы с последующим поступлением в кровь и в брюшную полость. Факторами риска для развития асцита-перитонита, с одной стороны, являются: наличие цирроза печени, класса В и С по Чайлд-Пью, с нарушением функции печени, сопровождающимся снижением белково-синтетической функции, функции ретикулоэндотелиальной системы; сниженный трофологический статус больного; гастроинтестинальное кровотечение; наличие бактериальных очагов, бактериемия, виремия; артериовенозное шунтирование; нарушение микроциркуляции в стенке кишки, облегчающее транслокацию микроорганизмов, снижение бактериальной и опсонизирующей способности. Клинические проявления асцита-перитонита, как правило, носят стертый характер. Выделяют: 45 системные проявления инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, септический шок); энцефалопатия и быстро нарастающая печеночная недостаточность без видимых причин; местные признаки перитонита (боль в животе); нарушение моторики ЖКТ (рвота, диарея); Всем пациентам с циррозом, направленным на госпитализацию, обязательно необходимо провести диагностический парацентез с анализом асцитической жидкости. Анализ асцитической жидкости Показан при любом впервые диагностированном асците как простой в выполнении, доступный информативный метод дифференциальной диагностики. Диагноз СБП подтверждается, если содержание нейтрофилов в асцитической жидкости превышает 250 клеток/мм 3 (0,25 х 10 9 /л) при отсутствии интраабдоминального или прооперированного септического очага. Граница в 250 нейтрофилов/мм 3 имеет очень высокую чувствительность, в то время как граница в 500 нейтрофилов/мм 3 обладает более высокой специфичностью. У пациентов с геморрагическим асцитом с содержанием эритроцитов в асцитической жидкости более 10 000/мм 3 (вследствие сопутствующего злокачественного новообразования или травматизации при парацентезе) делают коррекцию на наличие крови (минус 1 нейтрофил на каждые 250 эритроцитов). Исторически подсчет нейтрофилов проводят микробиологи при обычной микроскопии, так как электронный метод не точен при относительно низких, но патологических уровнях нейтроцитоза в асцитической жидкости (например, число полиморфноядерных клеток – ПМЯ – 500/мм 3 ). 46 Культуральное исследование асцитической жидкости. Пациенты с культурально отрицательным нейтрофильным асцитом (число ПМЯ >250 клеток/мм 3 , или >0,25 х 10 9 /л) имеют такие же клинические проявления, как и с культурально положительным СБП. Так как обе группы больных ассоциируются со значительными заболеваемостью и смертностью, их лечение проводят одинаково. Некоторые пациенты имеют мономикробный бактериальный асцит, при котором культуральное исследование положительное, но содержание нейтрофилов в асцитической жидкости не превышает норму. Такие случаи встречаются довольно часто и, как правило, самоэлиминируются защитными силами организма (например, опсоническая или опосредованная комплементом бактерицидная активность). При получении положительной культуры проводят парацентез с последующим подсчетом нейтрофилов. Если содержание нейтрофилов нормальное и у пациента отсутствуют симптомы, положительную культуру во внимание не принимают, но проводят повторное культуральное исследование. При содержании нейтрофилов >250 клеток/мм 3 – лечение, как и при СБП. В настоящее время выделяют три варианта СБП в зависимости от количества полиморфно-ядерных лейкоцитов и идентификации микроорганизмов в асцитической жидкости: 1. классический, полный вариант СБП. Асцитическая жидкость содержит более 250 полиморфно-ядерных лейкоцитов на мм3, дает рост культуры при высевании. Такое сочетание признается наиболее часто встречающимся. 2. культуронегативный нейтрофильный асцит, когда асцитическая жидкость содержит более 500 полиморфно-ядерных лейкоцитов на мм3, не дает роста культуры при высевании. Выявляется в 4—5% случаев у больных, страдающих циррозом печени, и в 35% случаев больных с подозрением на СБП. 3. культуропозитивный с низким содержанием нейтрофилов, когда асцитическая жидкость содержит менее 250 полиморфно-ядерных лейкоцитов на мм3, дает рост культуры при высевании. Как правило, при культивировании выявляются грамм-позитивные микроорганизмы в виде монокультуры. Асимптоматично протекает, имеет более благоприятное прогностическое течение. 47 Терапия 1. Антибиотики. Наиболее частыми микроорганизмами, выделенными от пациентов с СБП, были Escherichia coli, грамположительные кокки (в основном стрептококки) и энтерококки. Эти возбудители ответственны за около 70% всех случаев СБП. У пациентов с СБП больше всего исследован цефотаксим, так как он перекрывает 95% флоры, изолированной из асцитической жидкости, и позволяет достигать очень высоких концентраций антибиотика в асцитической жидкости во время терапии. Эффективность 5- и десятидневного лечения цефотаксимом одинакова; низкие дозы (2 г 2 раза в день) по эффективности не уступают более высоким дозам (2 г 4 раза в день). С цефотаксимом по эффективности лечения СБП сравнимы другие цефалоспорины (цефтриаксон, цефтазидим) и амоксициллин/клавуланат. У пациентов без субъективных симптомов СБП и с наличием кишечных шумов СБП можно лечить антибиотиками внутрь. В этом случае при нормальной почечной функции рационально применение ципрофлоксацина (750 мг 2 раза в день внутрь) или амоксициллина/клавуланата (1000/200 мг 3 раза в день внутрь). Разрешение инфекции при СБП сопровождается улучшением симптомов. Снижение содержания нейтрофилов в асцитической жидкости менее чем на 25% значения до лечения после двух дней антибиотикотерапии указывает на ее неэффективность, при этом должно возникнуть подозрение на вторичный перитонит (вследствие перфорации или воспаления органов брюшной полости). Присутствие нескольких микроорганизмов в асцитической жидкости с большой вероятностью говорит в пользу перфорации кишечника и требует дальнейшего ургентного обследования. Для диагностики вторичного перитонита предложено много лабораторных методов, включая определение белка, глюкозы, лактатдегидрогеназы, карциноэмбрионического антигена и щелочной фосфатазы в асцитической жидкости, однако наибольшую практическую ценность представляют рентгенография или компьютерная томография органов брюшной полости. 48 Введение альбумина при СБП. Развитие почечной недостаточности встречается у 30% пациентов с СБП и является одним из наиболее мощных предикторов смертности при СБП. Показано, что цефотаксим + альбумин улучшают выживаемость и снижают частоту развития почечной недостаточности до 10%, назначение альбумина сопровождается значительным улучшением циркуляторной функции и более низкой частотой эндотелиальной дисфункции по сравнению с эквивалентными дозами гидроксиэтилкрахмала. Пациентам с повышенным или быстро повышающимся уровнем креатинина сыворотки можно рекомендовать введение 1,5 г альбумина/кг массы тела в первые шесть часов, после чего 1 г/кг на 3-й день (режим, разработанный барселонской группой ученых для применения альбумина при СБП). Профилактика Для пациентов, у которых СБП ранее не развивался и концентрация белка в асцитической жидкости относительно низкая (<10 г/л), консенсуса относительно первичной профилактики нет. Пациенты, выжившие после эпизода СБП, имеют кумулятивную частоту рецидива за один год около 70%. Вероятность выживания в первый год после эпизода СБП составляет 30-50% и снижается до 25-30% за два года. Поэтому больных, выживших после эпизода СБП, всегда следует рассматривать как кандидатов на пересадку печени. Профилактику СБП рекомендуется проводить всем больным циррозом печени, осложнившимся желудочно-кишечным кровотечением в связи с высоким риском развития тяжелых бактериальных инфекций с применением фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) 400 мг внутрь каждые 12 ч не менее 7 дней. В качестве альтернативных схем предлагаются комбинации фторхинолонов (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с амоксициллин/клавулановой кислотой внутривенно, а после прекращения кровотечения — ципрофлоксацин внутрь. 49 Трансплантация печени Спонтанный бактериальный перитонит - грозное осложнение у больных с портальным асцитом, поэтому прогноз для пациентов, перенёсших SBP остаётся серьёзным. Вопрос о проведении операции по трансплантации печени необходимо своевременно рассматривать для всех выживших больных. Печеночная энцефалопатия У всех больных с циррозом печени и асцитом наблюдаются в разной степени выраженные явления печеночной энцефалопатии. От 30% до 70% пациентов имеют клинические признаки энцефалопатии табл.4). Этиологические и патогенетические факторы печеночной энцефалопатии: 1. Церебротоксические вещества, поступающие в циркуляцию из ЖКТ и печени: аминокислоты и продукты их деградации (аммиак, фенолы, меркаптаны и др.), продукты гидролиза и окисления углеводов (молочная, пировиноградная и другие кислоты, ацетон и др.); продукты нарушенного метаболизма жиров (низкомолекулярные кислоты, ГАМК и др.); ложные нейротрансмиттеры (аспарагин, глутамин и др.). 2. Нарушение кислотно-щелочного равновесия и электролитного состава крови: дыхательный и метаболический алкалоз, гипокалиемия, метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипохлоремия, азотемия и др. 3. Прочие нарушения гомеостаза и гемодинамики: гипо- и гипергликемия, гипоксия, бактериемия, гиповолемия, дегидратация, портальная гипертония и коллатеральный кровоток, измененное онкотическое и гидростатическое давление. Наибольшее обоснование получили три теории развития печеночной энцефалопатии: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров и теория нарушения обмена ГАМК. Токсические вещества (аммиак, фенолы, фенилаланин, тирозин и др.) проникают через гематоэнцефалический барьер, накапливаются в 50 веществе мозга, приводят к нарушению функций клеток ЦНС и развитию энцефалопатии. Причины Каждый больной с симптомами печеночной энцефалопатии, возникшими на фоне цирроза печени, должен быть обследован с целью выявления причин, вызвавших эту симптоматику: 1. Пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение. 2. Инфекция: мочевого тракта, грудной клетки, спонтанный бактериальный перитонит (обычно Е. coli при асците). 3. Лекарства; диуретики (гипокалиемия, гипомагнезиемия, азотемия), седативные, опиаты, включая кодеин, и др. 4. Прием алкоголя. 5. Прогрессирование основного заболевания. 6. Чрезмерное употребление пищевого белка (только при тяжелых заболеваниях печени). 7. Гепатоцеллюлярная карцинома. 8. Абдоминальный парацентез. Стадии печеночной энцефалопатии представлены в табл.5. 51 Таблица 5 Стадии печеночной энцефалопатии Градация Признаки I стадия Нарушения ритма сна, поведения и настроения. Адинамия. Повышение температуры тела. Геморрагии (носовые, зххимозы). Желтуха (усиление). На ЭЭГ - замедление ритма, увеличение амплитуды. II стадия Усиление симптомов I стадии. Сонливость. Неадекватное поведение. Дезориентация во времени. Головокружение, обмороки, Замедленная речь, стереотипные ответы. "хлопающий" тремор, «печеночный» залах изо рта, потливость III стадия Ступор. Пробуждается с трудом. Возбуждение (двигательное беспокойство, однообразные возгласы, крики). Бессвязная речь. Выраженная спутанность сознания. Блуждающие движения глазных яблок. Нарушение контакта с больным при адекватной реакции на боль IV стадия Кома - потеря сознания. Спонтанные движения и реакции на болевые раздражители в начале комы могут сохраниться, затем исчезают. Расходящееся косоглазие. Отсутствие зрачковых реакций. Патологические (подошвенные) рефлексы. Судороги. Ригидность. На ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы Лечение Основными правилами лечения ПЭ являются: 1. Исключение провоцирующих факторов: · инфекции, в том числе скрытой, например, асцит-перитонит · желудочно-кишечных кровотечений · повышенного потребления белка с пищей · лекарственных средств, особенно опиатов и бензодиазепинов · запоров · дегидратации 52 · гипокалиемии 2. Ограничение белка в пище; 3. Освобождение кишечника от азотсодержащих веществ и лекарств; 4. Применение препаратов, усиливающих метаболизм аммиака; 5. Коррекция аминокислотного состава плазмы. В комплексном лечении используют средства, снижающие уровень аммиака как в кишечнике, так и в кровеносном русле, а также препараты, улучшающие обезвреживание аммиака в печени. Назначают лактулозу (дозу дюфалака ® подбирают индивидуально в зависимости от переносимости препарата, начиная с 5– 10 мл суспензии 3–4 раза в день — до 120 мл в сутки). Доза подбирается таким образом, чтобы добиться дефекации от 2 до 4 раз в сутки и достичь улучшения общего статуса. Побочными эффектами этого препарата могут быть диспептические явления и вздутие живота. При невозможности приема внутрь 300 мл дюфалака ® назначается через назогастральный зонд или в клизме. Антибактериальные препараты с целью уменьшения образования токсинов в толстой кишке используют только в случаях умеренной/выраженной энцефалопатии. Чаще всего назначаются препараты ципрофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки), рифаксимин (альфанормикс ® ) 400 мг 2 раза в сутки per os. Для усиления обезвреживания аммиака в печени используют препарат L-орнитин-аспартат (Гепа-Мерц ® ). Вводят его внутривенно медленно в дозе 20–40 г/сут (40 г разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно по 4–8 капель в минуту), затем внутрь по 400мг 2 раза в день в течение длительного времени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода Кровотечение, обусловленное портальной гипертензией, является одной из наиболее сложных проблем неотложной медицины и требует совместных действий врачей нескольких специальностей: реаниматолога, эндоскописта, хирурга, гепатолога. Подход к лечению таких больных сложен и должен основываться на 53 едином понимании механизмов, ведущих к формированию портальной гипертензии и развитию кровотечений. Патофизиология портальной гипертензии Портальная гипертензия определяется как повышение давления в портальной (воротной) вене более 12 мм рт.ст. (в норме давление 5–7 мм рт.ст.) (рис.9). Рис.9. Схема варикозно-расширенных вен пищевода Ее развитие определяют два основных патогенетических механизма: 1. Увеличение сопротивления портальному току крови (на уровне печени, выше или ниже ее). 2. Увеличение объема портальной крови. Наиболее частой причиной портальной гипертензии является цирроз печени (табл. 1). Увеличение сопротивления портальному току крови при циррозе возникает в результате действия двух факторов: 54 а) механический (необратимый) фактор: развитие соединительной ткани и перестройка кровотока в печени; б) динамический фактор: обратимое сокращение перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов. Одна из причин – снижение содержания оксида азота (вазодилататора) в интрагепатической циркуляции. Увеличение объема портальной крови при циррозе печени происходит за счет расширения сосудов внутренних органов (спланхническая вазодилатация) и системной вазодилатации с развитием гиперкинетического типа кровообращения. Портосистемные коллатерали (рис.10). Первая группа - в области перехода защитного эпителия в абсорбирующий: гастроэзофагеальный переход прямая кишка Вторая группа - реканализированная фетальная система циркуляции: в серповидной связке пупочные и околопупочные вены Третья группа - ретроперитонеальные коллатерали, соединяющие портальную систему с левой почечной веной Четвертая группа - в области перехода брюшины с органов брюшной полости на забрюшинные ткани: двенадцатиперстная кишка восходящий и нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка селезенка печень |