цирроз печени 2016. Министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
Классификация циррозов печени Для определения стадии цирроза печени используют критерии Чайлд–Пью (табл. 2). По сумме показателей выделяют 3 стадии заболевания: первая (класс А, компенсированный) — 5–6 баллов, вторая (класс В, субкомпенсированный) — 7–9 баллов, третья (класс С, декомпенсированный) — более 9 баллов. Таблица 2 Классификационные признаки цирроза печени по Чайлд-Пью Признаки Баллы 1 2 3 Протромбиновое время, сек 1-4 >4-6 >6 Билирубин, мкмоль/л <34 34-51 >51 Альбумин, г/л >35 35-28 <28 Асцит Нет Мягкий Напряженный Энцефалопатия Нет Стадия 1-2 Стадия 3-4 18 Из осложнений цирроза печени выделяют: отечно-асцитический синдром, спонтанный бактериальный перитонит, печеночную энцефалопатию, печеночно- клеточную недостаточность, гепатопульмонарный синдром, гепаторенальный синдром, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, цирроз- рак печени. Формулировка диагноза При оформлении диагноза учитываются этиология заболевания, класс по Чайлд-Пью, перечисляются все основные осложнения, а также хирургические вмешательства. Примерная формулировка диагноза: Цирроз печени, вирусной С этиологии, класс С по Чайлд-Пью (11 баллов). Печеночно-клеточная недостаточность: желтуха, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, ДВС синдром в фазе гипокоагуляции. Портальная гипертензия: Варикозное расширение вен пищевода 2 ст., состоявшееся кровотечение, анемия легкой степени. Портальная гастропатия. Асцит, резистентный к диуретикам. Лапароцентез №2 (22.01.2013). Трансъюгулярный портосистемный шунт (24.03.2012). Печеночная энцефалопатия 1 стадии. Гепаторенальный синдром 1 типа. 19 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ СИНДРМОВ Клиническую картину определяют основные осложнения – асцит, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия (рис.7, табл.3). Рис. 7. Схема основных клинических проявления цирроза печени 20 Таблица 3 Патогенез основных клинических проявлений при циррозе печени Синдром Патогенез Артериальная гипотензия Ток портальной крови в обход синусоидов в результате шунтирования, что приводит к отключению барьерной функции звездчатых ретикулоцитов (клеток Купфера), развитию эндтоксинемии Печеночная энцефалопатия Нарушение обезвреживания аммиака и других токсинов (фенолов, меркаптана), поступающих из кишечника (в норме аммиак включается в орнитиновый цикл с образованием мочевины). Неионизированный аммиак легко проникает через ГЭБ, что в конечном итоге приводит к гипоксии клеток ЦНС. Повышение в крови содержания фенилаланина, тирозина и триптофана способствует образованию в мозге ложных трансмиттеров типа β- фенилэтаноламина и октопамина. При этом биосинтез нормальных трансмиттеров (допамина, норадреналина) резко снижается. Все это обуславливает появление основных клинических симптомов ПЭ: эйфории, раздражительности, головной боли, нарушения сна, изменения почерка и т.д. Геморрагический синдром Нарушение синтеза факторов свертывания Появление «сосудистых звездочек», яркой гипермии ладоней (пальмарная эритема), гинекомастии у мужчин, аменореи, гирсутизма – у женщин, снижение либидо Гормональный дисбаланс: у мужчин – накопление в крови эстрогенов (прежде всего за счет нарушения их метаболизма в печени), у женщин – андрогенов (преимущественно надпочечникового происхождения) Задержка жидкости в организме Увеличение содержания минералокортикоидов (альдостерона) способствует задержке ионов натрия и жидкости Асцит Повышение давления в портальной вене, вторичный гиперальдостеронизм, гипоальбу-минемия (практически все эти вещества синтезируются в печени), повышение лимфообразования в печени в связи с нарушением оттока крови по венам Зуд кожи, ксантомы, ксантелазмы Холестаз в результате нарушения оттока желчных кислот с желчью по внутрипеченочным желчным 21 протокам. Это приводит к отложению холестерина в тканях (ксантомы, ксантелазмы). Увеличение отложения мелатонина в коже приводит к формированию «темных очков» вокруг глаз Синдром портальной гипертензии (расширение вен пищевода, прямой кишки, подкожных вен живота – «голова Медузы») Нарушение оттока крови по портальной вене Диспептический синдром и синдром мальабсорбции Дисбактериоз, ферментная недостаточность Гепатопульмонарный синдром (артериальная гипоксемия, снижение сердечного выброса при отсутствии заболеваний сердца и легких) Вазодилатация, в том числе и легочных сосудов, сопровождающаяся артериовенозным шунтированием. Сопротивление периферических сосудов снижается, кровь депонируется во внутренних органах. Компенсаторно происходит активация симпатической нервной системы, что, с одной стороны, противодействует артериальной гипотензии, а с другой – способствует развитию гепаторенального синдрома и почечной гипоперфузии Гепаторенальный синдром (прогресс-сирующая почечная недостаточность без признаков органи- ческого поражения почек) Повышение уровня ренина и альдостерона в плазме, что влечет за собой спазм гладкомышечных клеток и вазоконстрикцию почечных артерий со снижением перфузии, в основном, коркового вещества Анемия Нарушение всасывания витамина В12, а также нарушение обмена этого витамина и фолиевой кислоты в печени; частые кровотечения, гемолиз Лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия В результате тока портальной крови в обход синусоидов происходит попадание необезвреженных бактериальных и других антигенов из пищевого канала в кровяное русло, лимфатические сосуды и узлы, что стимулирует выработку к ним антител Гипербилирубинемия Нарушение захвата непрямого билирубина вследствие шунтирования; затруднение оттока прямого билирубина по желчным протокам вследствие перипортального и перидуктулярного некроза, регургитация прямого билирубина обратно в гепатоцит вследствие повышения проницаемости клеточных мембран 22 В практической деятельности для адекватной оценки состояния пациента, выбора соответствующей терапии, определения прогноза заболевания целесообразно выделение основных патологических синдромов. Ведущими клиническими проявлениями циррозов печени являются: асцит, синдром портальной гипертензии, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, гепатопульмонарный синдром, остеопороз, зуд. Асцит Асцит — от греческого "askos" – сумка, мешок – это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Это наиболее часто встречающееся в клинической практике осложнение цирроза печени, возникает у половины пациентов за 10-летний период от постановки диагноза. Развитие асцита считают важным неблагоприятным прогностическим признаком прогрессии цирроза, так как он связан с 50% смертностью в течение двух лет. Асцит у большинства (75%) пациентов обусловлен циррозом, у остальных – злокачественным новообразованием (10%), сердечной недостаточностью (3%), туберкулезом (2%), панкреатитом (1%) и другими редкими причинами. К сожалению, часто цирроз печени выявляется уже на стадии декомпенсации асцита. Результаты многочисленных исследований указывают на то, что печень сама является местом образования асцита. Уже в 1954 году ученым удалось собрать асцитическую жидкость непосредственно с поверхности печени. Известна лапароскопическая картина «плачущей печени» с лимфатическими кистами и выделяющейся по каплям лимфой. Асцит может возникнуть внезапно или развиться постепенно в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом («ветер перед дождём»). Внезапное появление асцита происходит при кровотечениях, шоке, инфекции, алкогольном эксцессе. При постепенном развитии прогноз хуже, потому что связано с отсутствием какого-либо определённо устранимого причинного фактора. 23 При рассмотрении проблемы асцита необходимо иметь в виду следующие термины, рекомендованные Международным клубом по изучению асцита (International Ascites Club). Неосложненный асцит - асцит, который не инфицирован и не сопровождается развитием гепаторенального синдрома. Степени асцита можно представить так. 1 степень (легкая), асцит определяется только при ультразвуковом обследовании; 2 степень (средняя), асцит вызывает умеренное симметричное растяжение живота; 3 степень (тяжелая), асцит вызывает выраженное растяжение живота. Рефрактерный асцит - асцит, который не может быть устранен, или ранний рецидив которого не может быть адекватно предотвращен лечением. Включает две различные подгруппы: • Асцит, резистентный к диуретикам: асцит, рефрактерный к диете с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками (спиронолактон 400 мг/день, фуросемид 160 мг/день в течение не менее 1 недели; диета с ограничением поваренной соли менее 5,2 г/день). • Асцит, не контролированный диуретиками: асцит, рефрактерный к терапии из-за развития вызванных диуретиками осложнений, которые препятствуют применению эффективных дозировок диуретиков. Патогенез формирования асцита. В патогенез формирования асцита вовлечены два ключевых фактора: задержка натрия и воды и портальная (синусоидальная) гипертензия. Схема патогенеза асцита Роль портальной гипертензии. Портальная гипертензия повышает гидростатическое давление в синусоидах печени и способствует транссудации жидкости в брюшную полость. У пациентов с пресинусоидальной портальной гипертензией, но без цирроза асцит развивается редко. Так, асцит не развивается у 24 пациентов с изолированной хронической внепеченочной портальной окклюзией или нецирротической портальной гипертензией (врожденный фиброз печени). Напротив, острый тромбоз печеночных вен, вызывающий постсинусоидальную портальную гипертензию, обычно сопровождается асцитом. Портальная гипертензия возникает как следствие структурных изменений в печени при циррозе и увеличенного органного кровотока. Прогрессирующее отложение коллагена и образование узелков повреждают нормальную сосудистую архитектонику печени и повышает сопротивление портальному току крови. Синусоиды становятся менее растяжимыми из-за накопления коллагена в пространстве Диссе. Синусоидальные эндотелиальные клетки образуют мембрану с множеством пор, почти полностью проницаемую для макромолекул, включая белки плазмы. Размер пор внутренних капилляров в 50-100 раз меньше, чем печеночных синусоидов, следовательно, градиент транссинусоидального онкотического давления в печени почти нулевой, в то время как в печеночной циркуляции он равняется 0,8-0,9 (80-90% от максимального). Такой высокий градиент онкотического давления минимизирует влияние любых изменений концентрации альбумина плазмы на трансмикроваскулярный обмен жидкостью. Старая концепция, согласно которой асцит формируется вследствие снижения онкотического давления, ошибочна, и концентрации альбумина плазмы оказывают очень незначительное воздействие на скорость формирования асцита. Таким образом, решающим патогенетическим фактором развития асцита считают портальную гипертензию – асцит редко развивается у пациентов с портальным венозным градиентом < 12 мм рт. ст. Напротив, портокавальное шунтирование с целью снижения портального давления часто приводит к разрешению асцита. Патофизиология задержки воды и натрия. Одним из ключевых звеньев патогенеза почечной дисфункции и задержки натрия при циррозе признана системная вазодилатация, которая вызывает снижение эффективного объема артериальной крови и гипердинамическую циркуляцию. Механизмы, ответственные за эти изменения, не известны, но могут включать увеличение синтеза эндотелием оксида азота, простациклина, а также изменения плазменных концентраций глюкагона и субстанции Р. Гемодинамические сдвиги изменяются с положением тела. 25 Исследования Bernadi и соавт. выявили выраженные постуральные колебания секреции натрийуретического пептида и системной гемодинамики. Показано, что в положении лежа увеличиваются сердечный выброс и вазодилатация. Развитие почечной вазоконстрикции у пациентов с циррозом частично представляет собой гомеостатический ответ (повышение симпатической активности почек и ренин- ангиотензиновой системы) для поддержания артериального давления при системной вазодилатации. Сниженный почечный кровоток снижает скорость клубочковой фильтрации и, следовательно, доставку и фракционную секрецию натрия. Цирроз сопровождается повышенной реабсорбцией натрия в проксимальных и дистальных канальцах, на что влияет также увеличение концентрации циркулирующего альдостерона. Тем не менее, часть пациентов с асцитом имеет нормальные плазменные концентрации альдостерона; это позволяет предположить, что реабсорбция натрия в дистальных канальцах может быть связана с увеличением чувствительности почек к альдостерону или другими нераскрытыми механизмами. При компенсированном циррозе задержка натрия может возникать в отсутствие вазодилатации и гиповолемии. Синусоидальная портальная гипертензия может снижать почечный кровоток, не сопровождаясь гемодинамическими изменениями системной циркуляции, вследствие так называемого гепаторенального рефлекса. Кроме системной вазодилатации, в нарушения обмена натрия при циррозе вносят вклад тяжесть поражения печени и степень портальной гипертензии (рис.8). Понимание патофизиологии возникновения асцита существенно облегчает проведение терапевтических мероприятий. Это означает, что лечение должно строиться согласно определенным правилам. Цель терапии заключается в борьбе с положительным балансом натрия, как образно отметил известный ученый H. Conn в «исправлении в почках того, что уже давно потеряно в печени». 26 Рис. 8. Схема развития асцита при циррозе печени Осмотр пациента чрезвычайно информативен. Если жидкость в брюшной полости накопилась быстро, то кожа живота напряженная, блестящая, при пальпации может отмечаться диффузная болезненность. В случае постепенного накопления 27 жидкости можно отметить расширение эпигастрального угла, нижние ребра перемещаются вперед и вверх, в силу чего грудная клетка расширяется. Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной грыжи. Перкуторно асцит выявляется при накоплении 1,5–2 л жидкости. При меньшем количестве жидкости тимпанический звук будет выявляться над всей поверхностью живота. При ненапряженном асците в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз. Если пациент лежит на спине, то содержащий воздух кишечник перемещается кверху, а жидкость смещается в задние части брюшной полости. Перкуторный звук будет тимпаническим над передней поверхностью живота и тупым над фланками. Асцит, в зависимости от количества асцитической жидкости, подразделяют на минимальный (выявляется только при инструментальном исследовании – ультразвуковом и компьютерной томографии брюшной полости), умеренный (легко выявляется при физикальном исследовании) и выраженный (при значительном увеличении размера живота). К вторичным проявлениям асцита относятся: • плевральный выпот, чаще правосторонний за счет движения перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды, а также пропотевания асцитической жидкости через дефекты диафрагмы; • высокое стояние диафрагмы, ведущее к развитию дисковидных ателектазов в нижних отделах легких и смещению сердца кверху; • варикозное расширение геморроидальных вен; • формирование диафрагмальной грыжи, нарастание пищеводного рефлюкса (объясняют механическими факторами в условиях повышения внутрибрюшного давления) усугубляют повреждение слизистой оболочки пищевода при наличии варикозного расширения вен. При впервые выявленном асците, подозрении на инфицирование асцитической жидкости, злокачественную опухоль необходимо провести диагностический лапароцентез: извлечь небольшое количество асцитической жидкости (обычно 50– 300 мл) для клинического, биохимического, бактериологического и цитологического 28 исследования. Исследование асцитической жидкости начинают с визуальной оценки ее цвета: соломенно-желтый характерен для цирроза печени, нефротического синдрома, сердечной недостаточности; геморрагический – для канцероматоза, панкреатита; мутный – для перитонита, панкреатита, туберкулеза; молочно-белый – для хилезного асцита. Исследование белка позволяет дифференцировать транссудат и экссудат: в транссудате белка менее 25 г/л (цирроз печени, гипоальбуминемия), в экссудате – более 30 г/л (малигнизация, воспаление). Диагностический парацентез. Показания: · амбулаторным и стационарным больным с впервые выявленным и клинически верифицированным асцитом; · пациентам с циррозом печени и асцитом, чьё общее состояние прогрессивно ухудшается. Противопоказания: · больным с клинически подтверждённым фибринолизом; · при ДВС-синдроме. Необходимость профилактических инфузий свежезамороженной плазмы или тромбоцитов является спорной. Анализ асцитической жидкости. Скрининговые исследования; · подсчёт числа клеток с дифференциацией; · общий белок; · концентрация альбумина + сывороточный альбумин. Полученные результаты расцениваются как показания для дополнительных исследований на других образцах асцитической жидкости. Если количество 29 полиморфнонуклеарных лейкоцитов составляет >250 клеток на мм 3 , то производится посев нового образца асцитической жидкости на кровяную культуру. Сывороточно-асцитический градиент альбумина (SAAG, САГА) определяют по формуле: САГА = сывороточный альбумин – альбумин асцитической жидкости SAAG более 1,1 г/дл (подтверждается наличие портальной гипертензии) выявляется при: • циррозе печени; • острой печеночной недостаточности; • синдроме Бадда–Киари; • метастатическом поражении печени; • «застойной» печени при сердечной недостаточности; • уремическом асците. SAAG менее 1,1 г/дл (портальной гипертензии нет)имеет место при: • канцероматозе брюшины, мезотелиоме; • панкреатическом асците; • туберкулезном асците; • спонтанном бактериальном перитоните; • хилезном асците; • гипотиреозе. Бактериальный рост встречается в 80% образцов с количеством полиморфонуклеаров (PMN) равным или более 250 клеток на мм 3 ; лактатдегидрогеназа >225mU/L, глюкоза <50 мг/дл, общий белок >1г/дл, и множественные микроорганизмы в грамме вещества – предполагают развитие вторичного бактериального перитонита и/или разрыва внутреннего полого органа и/или локального абсцесса; |