Метод рек к написанию истории болезни. Методические рекомендации по написанию клинической истории болез. Министерство образования и науки российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Должность медицинского работника, направившего больного ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. подпись Заведующий отделением ______________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. подпись "____"______________________г. Приложение 3
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________ станции (отделения) скорой медицинской помощи
5. Пол: мужской - 1, женский - 2 6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии): ______________________________________________________________________________________________________________ 7. Место жительства ____________________________________________________________________________________ 8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть), другое (указать) ___________________________________________________________________________________________________ 9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи; направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть и вписать диагноз): ___________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 10. Доставлен в __________________________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) "___" час. "___" мин. _______________________ 20__ г. (число, месяц) по вызову, принятому в "___" час. "__" мин. _______________________ 20__ г. (число, месяц) 11. Врач (фельдшер) ___________________ _________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Оборотная сторона сопроводительного листа В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи. Особенности, связанные с nранспортировкой и оказанием скорой медицинской помощи больному: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Прочие замечания: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
II. ТАЛОН к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи N ______________
5. Пол: мужской - 1, женский - 2 6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии): ______________________________________________________________________________________________________________ 7. Место жительства ____________________________________________________________________________________ 8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть), другое (указать) _____________________________________________________________________________________________________________ 9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________________________________ (указать) "___" час. "___" мин. _____________________________________________ 20__ г. (число, месяц) 10. Оказанная медицинская помощь ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 11.Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное подчеркнуть) 12. Доставлен в _________________________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) в "___" час. "___" мин. ________________________________ 20__ г. (число, месяц) по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. ______________________ 20__ г. (число, месяц) 13. Врач (фельдшер) __________________ _______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) 14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения (пункта) неотложной помощи, поликлиники _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть и вписать диагноз) _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 15. Диагноз врача приемного отделения ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение) _______ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 17. Операция "___" час. "__" _____________________________ 20__ г. (число, месяц) Наименование операции _____________________________________________________________________________ 18. Провел в стационаре ___________________ дней ___________ час. 19. Оказана помощь амбулаторно 20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения, 4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть) 21. Дата выписки больного из стационара "__" ________________ 20__ г. 22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской помощи:__________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Заведующий отделением (врач отделения) _____________ __ ______________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Приложение 4 Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, ________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) "__" _________________________г. рождения, зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)_______________________________________________________________ в__________________________________________________________________________________________. (полное наименование медицинской организации) Медицинским работником __________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) ____________________________________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) ____________________________________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) "__" __________________ г. (дата оформления) Приложение 5 Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов Я __________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - полностью) ____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _______________________________ ____________________________________________________________________________________________
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении _______________________ ____________________________________________________________________________________________ (название отделения, номер палаты) ___________________________________________________________________________________________ добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): операции: _____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ (название медицинского вмешательства) и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении. Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. – Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению. – Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода. – Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это. – Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. – Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ____________________ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов. – Я ____________________________________________________согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. – Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы. – Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ "__" _______ 20__года Подпись пациента/законного представителя ____________________________ Расписался в моем присутствии: Врач _____________________________________________________________________________________________________ (подпись) (должность, И.О. Фамилия) ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача больницы, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача больницы, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача. Дополнительная информация: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ "__" _______ 20__ года Подпись пациента/законного представителя ___________________________ Расписался в моем присутствии: Врач _____________________________________________________________________________________________________ (подпись) (должность, И.О. Фамилия) Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________________________________ "__" ___________ 20__ года Приложение 6 |