Метод рек к написанию истории болезни. Методические рекомендации по написанию клинической истории болез. Министерство образования и науки российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»  МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к написанию клинической истории болезни по дисциплине Б1.Б.48 «Госпитальная хирургия» основной профессиональной образовательной программы высшего образования по специальности 31.05.02 Педиатрия Саранск 2015 Общие положения Высшая медицинская школа ориентирует свое развитие на модель выпускника, который должен в современных условиях должен быть подготовлен к самостоятельной профессиональной деятельности в условиях амбулаторно-поликлинической сети. Поэтому особое внимание уделяется организации самостоятельной творческой работы студентов, развитию навыков самостоятельного клинического мышления. Важной формой развития навыков самостоятельной научной работы является ведение клинической истории болезни. К подготовке и написанию клинической истории болезни в медицинском вузе придается такое же значение, как курсовому проектированию в технических ВУЗах. Подготовка и защита клинической истории болезни должны являться завершающим этапом изучения дисциплины «Госпитальная хирургия». Цель подготовки и защиты клинической истории болезни – углубить и конкретизировать знания студента по изучаемой дисциплине, полученные им в ходе теоретических и практических занятий, привить ему навыки самостоятельного подбора, осмысления и обобщения клинической информации и специальной литературы. История болезни позволяет студенту расширить круг дополнительно привлекаемой информации по выбранной теме, а также изучить те разделы курса, которые в ходе занятий могут рассматриваться в ознакомительном порядке. История болезни предусматривается учебным планом и программой изучения дисциплины «Госпитальная хирургия». По решению кафедры она выполняется в IX – X семестрах. Требования к структуре и содержанию клинической истории болезни определяются кафедрой на основе типовой истории болезни и методических указаний по написанию истории болезни, утверждаемой учебно-методической комиссией Медицинского института. Нозологические формы, отражаемые в истории болезни, определяются учебным и учебно-тематическим планом по дисциплине и соответствуют, как правило, нозологическим формам изучаемым в данном семестре. Конкретная тематика клинических историй болезни определяется преподавателем, ведущим практические занятия и под контролем которого проводится написание клинической истории болезни. Общие требования к клинической истории болезни Клиническая история болезни должна быть написана на основе тщательно проработанного собранного и обработанного материала по результатам курации больного. Клиническая история болезни представляет собой самостоятельный труд по итогам курации больного по тематике, изучаемой на клинических занятиях. История болезни работа должна отличаться логическим изложением основных положений методических указаний по написанию клинической истории болезни, базироваться на сведениях, полученных их литературных источников, посвященных изучаемым нозологическим единицам. Материал, используемый из литературных источников, должен быть переработан, органически увязан с избранной студентом темой; изложение темы должно быть конкретным, насыщенным фактическими данными, логически обоснованным. Клиническая история болезни включает различные разделы и предусматривает заполнение соответствующих форм, являющихся обязательными для современной медицинской карты стационарного больного и утверждаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Выбор тематики клинической истории болезни Профиль тематики историй болезни по модулям изучаемой дисциплины обсуждается и утверждается на заседании кафедры в начале учебного года. Преподавателем, ведущим практические занятия, на первом занятии цикла предоставляется студентам перечень нозологических форм и список курируемых больных. Студенту предоставляется право выбора больного для курации по изучаемым нозологическим формам. Выполнение клинической истории болезни 1. Работа с руководителем начинается сразу же после выбора больного для курации по избранной теме. Руководитель рекомендует студенту основную базовую литературу, являющуюся обязательной при разработке данной темы: монографии, учебные пособия, методические рекомендации, фундаментальные научные статьи. 2. Следующим этапом работы студента с руководителем является составление рабочего плана написания истории болезни. 3. После составления рабочего плана и получения задания от руководителя студент приступает к курации больного, а также к изучению основной и дополнительной литературы по тематике работы. Подбор литературы – это самостоятельная работа студента, успех которой зависит от его инициативности и умения пользоваться каталогами, библиографическими справочниками и т.п. 4. Одним из наиболее ответственных и трудных этапов при подготовке клинической истории болезни является сбор и обработка фактического материала. Этот этап работы выполняется студентом самостоятельно в соответствии с индивидуальным заданием руководителя и отражает специфику разрабатываемой темы истории болезни. Общие требовании к содержанию клинической истории болезни Клиническая история болезни включает следующие разделы: паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни и состояние пациента по системам. Схема предполагает подробное описание местного статуса, а также предусматривает анализ результатов лабораторного и инструментального методов исследования, дифференциальный диагноз, обоснование клинического диагноза и лечебной тактики и дневники наблюдения за больным. История болезни заканчивается оформлением эпикриза и указанием использованной литературы. Содержание работы должно быть конкретным и целиком опираться на данные, полученные при курации больного. Следует обратить внимание на стилистику, язык работы, её оформление. Все разделы работы должны быть связаны между собой. Поэтому особое внимание нужно обращать на логические переходы от одного параграфа к другому и связь между ними. Все содержание истории болезни должно иметь как бы единый стержень, все ее части должны быть связаны между собой, должны дополнять и углублять одна другую. После заключения студент должен поставить дату окончания работы и свою подпись, а также привести список использованной литературы. Оформление истории болезни проводится в соответствии с утвержденной схемой написания истории болезни (приложение 1). Материал в работе располагается в следующей последовательности: Титульный лист (заполняется по одной форме, его форма приведена в приложении №1). Паспортные данные оформляются по форме № 003/у («Медицинская карта стационарного больного, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. № 1030. После паспортной части оформляется направление на стационарное лечение или заполненный сопроводительный лист скорой медицинской помощи в зависимости от порядка поступления курируемого пациента в стационар. Информированное согласие на медицинское вмешательство Текстовое изложение истории болезни (по соответствующим разделам) с оформлением листа назначений, температурного листа, предоперационного эпикриза, и информированного согласия на медицинское вмешательство. В завершение клинической истории болезни заполняется статистическая карта выбившего из стационара (или этапный эпикриз, если пациент продолжит лечение после завершения курации) Экспертная оценка качества лечения I уровня . Список использованных источников. Работа выполняется на одной стороне листа формата А4, в рукописном варианте. Формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, скачиваются с сайта кафедры, распечатываются, заполняются и прошиваются в истории болезни. Все листы клинической истории болезни должны быть пронумерованы. Каждый раздел в тексте должен иметь заголовок в точном соответствии с наименованием в схеме. Новый раздел (подраздел) можно начинать на той же странице, на которой кончился предыдущий, если на этой страницы кроме заголовка поместится несколько строк текста. В работе можно использовать только общепринятые сокращения и условные обозначения. Студент несет ответственность за точность приносимых данных, а также за объективность изложения мыслей других авторов. Общий объем работы не может ограничиваться определенным числом страниц. Список использованной литературы и других источников составляется в следующей последовательности. Последним этапом выполнения работы является ее внешнее оформление, она должна быть подписана студентом. Оценка истории болезни Каждая история болезни с учетом ее содержания оценивается по пятибальной системе. Высшая оценка «отлично» ставится за всестороннее полное обследование больного, постановку точного диагноза, определения полной схемы лабораторного и инструментального обследования, правильного обоснования клинического диагноза, проведения полного дифференциального диагноза, определения и обоснования лечебной тактики, прогноза заболеваний, установления правильных и точных рекомендаций для последующего этапа лечения и объективного оформления (этапного или выписного) эпикриза. Работа хорошо оформлена в четком соответствии со схемой обследования больного. Оценка «хорошо» ставится при нарушении одного из вышеизложенных требований, но при условии глубокой и самостоятельной проработки темы, а также соблюдении всех других требований. Оценка «удовлетворительно» ставится за работу, содержание которой свидетельствуют о том, что студент добросовестно провел курацию больного, оформил историю болезни в соответствии с требованиями, однако допустил ошибки в различных разделах (диагнозе, сопоставлении физикальных данных и данных инструментального (лабораторного) обследования, плане обследования или лечения и др.). Работа, которую преподаватель признал неудовлетворительной, возвращается для переработки с учетом высказанных в отзыве замечаний. История болезни должна быть написана в сроки, устанавливаемые кафедрой (как правило, за три дня до окончания цикла занятий). При несвоевременном представлении истории болезни на кафедру снижается оценка на 1 балл (по 5-балльной шкале), а непредставление ее к началу сессии приравнивается к неявке на зачет. Поэтому студент, не сдавший без уважительных причин историю болезни, получает неудовлетворительную оценку по истории болезни, считается не прошедшим промежуточную аттестацию по дисциплине и не допускается к сдаче зачета по данной дисциплине. Таблица 1. Шкала перевода среднего балла по текущей успеваемости по 5-балльной системе в 100-балльную систему
По решению кафедры отлично написанные клинические истории болезни могут быть защищены в виде доклада на заседании научного студенческого общества и представлены на внутривузовский и иные конкурсы студенческих научных работ. Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. П. ОГАРЁВА» Медицинский институт Кафедра госпитальной хирургии И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Куратор _________________________ Преподаватель ____________________ Саранск 201_ г. I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ1 Паспортные данные оформляются по форме № 003/у утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. № 1030 (приложение 1). После паспортной части вкладывается направление на стационарное лечение (приложение 2) или заполненный сопроводительный лист скорой медицинской помощи (приложение 3) в зависимости от порядка поступления курируемого пациента в стационар. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Поэтому, перед началом курации необходимо получить и заполнить информированное добровольное согласие пациента (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 23 апреля 2012 г. N 390н г. Москва «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (приложение 4). II. ЖАЛОБЫ В этот раздел вносятся жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого больной госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их в логической последовательности. Беседуя с больным, необходимо активно выявлять те жалобы, которые характерны для данной хирургической патологии, а пациент их не упомянул. Если в течение пребывания больного в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «Жалобы при поступлении» и «Жалобы в момент курации». Примерные схемы сбора жалоб по системам. 1. Система органов дыхания а) Боли в грудной клетке: интенсивность, характер иррадиация, связь с дыханием. б) Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья. в) Кашель: время появления, сила, длительность, характер (сухой, с мокротой). г) Мокрота: время ее появления, количество, цвет, запах, примесь крови; зависимость отделения мокроты от положения больного. д) Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность. 2. Сердечно-сосудистая система а) Боли в области сердца и за грудиной, их характер, продолжительность, иррадиация, связь с физической нагрузкой. б) Сердцебиение, ощущение перебоев. в) Одышка, ее характер, время возникновения. 3. Система органов пищеварения а) Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависимость от приема пищи, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой; средства, способствующие их облегчению. б) Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка, рвота, время их появления, характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, жидкости цвета кофейной гущи, наличие остатков пищи). в) Жажда, сухость и чувство горечи во рту, запах изо рта. г) Аппетит (плохой, извращенный, отвращение к пище). д) Глотание (затрудненное, болезненное). е) Вздутие живота. ж) Стул: нормальный, жидкий, задержка стула и газов. з) Характер испражнений: «дегтеобразный» кал, примесь крови и слизи, форма каловых масс («лентовидный», «овечий» кал). |