Метод рек к написанию истории болезни. Методические рекомендации по написанию клинической истории болез. Министерство образования и науки российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
4. Система органов мочевыделения а) Боли в области поясницы, их иррадиация, интенсивность, связь с физической нагрузкой, характер. б) Изменение окраски мочи. в) Дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание, задержка мочи и пр.). 5. Нейропсихическая сфера а) Головные боли, головокружение, шум в голове. б) Нарушения в двигательной и чувствительной сфере: болевой, температурной, тактильной, глубокой чувствительности. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, эффективность лечения и пр. Кроме того, следует активно выявлять те симптомы, которые прошли для больного незамеченными или которые он сам считает несущественными. Таким образом, этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни. Все полученные от него сведения должны быть подвергнуты критической оценке и изложены в свете правильного понимания механизма развития данного заболевания. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) В этот раздел вносятся краткие биографические сведения о больном, имеющие отношение к данному заболеванию. Трудовой анамнез: Условия труда, производственные вредности. Бытовой анамнез: Условия жизни и быта; жилищные условия; характеристика питания. Половой и семейный анамнез: У женщин – менструации (когда установились, продолжительность, регулярность, связь их с болевым синдромом), беременности, роды, аборты; дата последней менструации; время начала климакса. Наследственная патология: психические заболевания, болезни обмена, гемофилия, злокачественные новообразования и др. Перенесенные заболевания. Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотическими веществами. Фоновые заболевания и (или) наличие контактов с больными: сахарный диабет, алкоголизм, сифилис, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др. Трансфузионный и иммунологический анамнезы. Прививки против столбняка. Переносимость лекарственных веществ. Переливание крови, её компонентов, кровезаменителей. Пищевая аллергия. V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens) Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное. Сознание ясное, спутанное; ориентация во времени и в пространстве. Температура тела. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: конституция, рост, масса тела. Кожа и слизистые оболочки: окраска (бледно-розовая, бледная, желтушная, «землистая», синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые «звездочки», эластичность, влажность. Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное). Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые. Определение их величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения между собой и с кожей. Мышцы: степень их развития (умеренное, слабое, хорошее), болезненность при пальпации. Суставы: изменение их конфигурации, болезненность при ощупывании. Утолщение концевых фаланг пальцев кисти в виде «барабанных палочек». Осмотр и пальпация щитовидной железы, молочных желез (при заболеваниях щитовидной и молочной желез эти органы подробно описываются в специальном разделе «Местный статус»). 1. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр. Дыхание: через нос, рот, свободное, затрудненное, глубина, ритм, частота дыхательных движений в 1 минуту. Голос: осиплость, афония, дизартрия. Грудная клетка: форма, симметричность, деформации, окружность, участие в акте дыхания. Дыхательная экскурсия грудной клетки. Наличие расширенной поверхностной венозной сети на грудной клетке. Пальпация. Выявление болезненных областей. Определение резистентности грудной клетки. Определение голосового дрожания. Перкуссия. 1. Топографическая перкуссия: а) определение верхней границы легких: высота стояния верхушек легких над ключицами (в сантиметрах); сзади – по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их измерение; б) определение нижней границы легких по линиям: срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование проводится начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется по средней и задней подмышечным линиям с обеих сторон грудной клетки. 2. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука легочный, тимпанический, тупой, коробочный. Аускультация. Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т.д. Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры. Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки. Функциональные пробы. Пробы с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе. 2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр. Осмотр шеи: выявление состояния артерий и вен, их патологическая пульсация. Осмотр области сердца: выявление сердечного «горба» и патологической пульсации в области сердца; верхушечный толчок и его свойства, сердечный толчок, его местоположение и характер. Пальпация. Пальпация верхушечного и сердечного толчков, их характеристика. Определение систолического и диастолического дрожания. Перкуссия. Определение правой, верхней и левой границы относительной тупости сердца. Отклонение их от нормальных границ в сантиметрах. Определение правой и левой границ абсолютной тупости. Конфигурация сердца. Размеры поперечника сосудистого пучка. Аускультация. Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие. Детальная характеристика тонов сердца: а) на верхушке сердца, б) на аорте, в) на легочной артерии, г) на трехстворчатом клапане, д) в точке Боткина. Нарушения ритма: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и пр. Шумы сердца и их характеристика. Места наилучшего выслушивания шумов. Изменение характера и силы шума в зависимости от положения больного и физической нагрузки. Шум трения перикарда. Исследование сосудов. Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эластичность, извитость, видимая пульсация. Свойства пульса на лучевых артериях: синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение, определение «дефицита» пульса. Исследование пульса на сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы. Артериальное давление. Исследование вен нижних конечностей (у больных с заболеваниями сосудов конечностей подробное описание пораженной конечности выносится в специальный раздел «Местный статус»). 3. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта. Язык: окраска, влажность, наличие и характеристика налета, глоссита, трещин, язв. Состояние зубов: пошатывание, кариозные явления, протезы и пр. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвления, некрозы. Состояние твердого и мягкого нёба: окраска, налет и пр. Нёбные миндалины. Осмотр живота. Форма живота, его величина, участие в дыхании, асимметрия, развитие венозных коллатералей, видимая перистальтика желудка и кишечника. Измерение окружности живота на уровне пупка. Определение локальной болезненности в животе при помощи симптома «кашлевого толчка». Аускультация (проводится до пальпации живота!). Определяется характер кишечных шумов: отсутствуют, усилены, слабые, звонкие, «шум падающей капли». Определение «шума плеска» (в желудке, в кишечнике). Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: определение болезненности, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного), выявление грыж и расхождения прямых мышц живота (если у больного основным заболеванием является грыжа передней брюшной стенки, она описывается в специальном разделе «Местный статус»). Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову – Стражеско: характеристика различных отделов толстой кишки (расположение, болезненность, подвижность, консистенция и пр.); при наличии в брюшной полости опухолевидного образования требуется подробное его описание (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость и пр.). При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости глубокая пальпация начинается с той области живота, где менее выражена болезненность. Область локализации наибольшей болезненности исследуется в последнюю очередь (определяются наличие и степень выраженности симптома Щеткина – Блюмберга, его локализация и распространенность). Исследуются симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского (при остром аппендиците) и др. Перкуссия. Перкуторно выявляются: наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости или сужение ее границ, зона высокого тимпанита. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа Осмотр. Наличие ограниченного и диффузного выбухания. Пальпация. Край печени (форма, консистенция), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), болезненность. Перкуссия. Определение размеров и границ печени по Курлову – по срединно-ключичной линии, срединной линии и по левой реберной дуге. Пальпация области желчного пузыря, при его увеличении – определение размеров, консистенции, болезненности. Выявление симптомов Ортнера, Кера, Образцова, Курвуазье, Мейо – Робсона, Воскресенского II, Керте, Мерфи, Боаса и др. Селезенка Осмотр. Наличие ограниченного или диффузного выбухания. Пальпация. Край селезенки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугристая), смещаемость. Перкуссия. Определение размеров по Курлову. 4. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр области почек: припухлость и краснота. Пальпация. Опущение, подвижность, увеличение, болезненность, симптом поколачивания по поясничной области. 5. НЕЙРО–ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория и пр. Психические нарушения: бред, галлюцинации. Реакция зрачков на свет. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Параличи и парезы. Характер дермографизма. Состояние слуха и зрения. VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС (Status localis) Местный статус описывается при следующих заболеваниях и патологических состояниях, изучаемых на цикле хирургии: желчнокаменной болезни, остром аппендиците, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, кишечной непроходимости, механической желтухе, гастродуоденальных кровотечениях, тромбофлебитах, окклюзионных поражениях артерий, грыжах передней брюшной стенки, заболеваниях щитовидной и молочной желез, гнойно-воспалительных заболеваниях, свищах и др. Необходимо последовательно и подробно описывать данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а также результаты специальных проб, применяемых в диагностике данного заболевания. Ректальное исследование2 Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, парез сфинктера). Предстательная железа (размеры, поверхность, болезненность, сглаженность междолевой борозды). Пальпация стенок прямой кишки (опухолевидные образования, болезненность и нависание передней стенки). Осмотр следов кала на перчатке (свежая кровь, слизь, «дегтеобразный», обесцвеченный кал). Ректальное исследование проводится в обязательном порядке у больных с заболеваниями брюшной полости, прямой кишки и предстательной железы. VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Формулируется на основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования. VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Намечается план обследования больного (лабораторные и инструментальные исследования), которые позволяют установить клинический диагноз. План приводится с обоснованием необходимых дополнительных методов исследования (цель назначения инструментального или лабораторного метода исследования, показания) и указанием последовательности их назначения. IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЦЕНКА В этот раздел вносятся данные анализов крови, мочи, желудочного сока, кала, рентгеновского исследования органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, фиброгастроскопии, ректороманоскопии, ЭКГ, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной или компьютерной томографии, ангиографии и др. В тех случаях, когда результаты исследования не укладываются в физиологическую норму, следует дать заключение или интерпретацию выявленных изменений. X. ОБОСНОВАНИЕ клинического ДИАГНОЗА Для обоснования диагноза отдельных форм данного заболевания и его осложнений должны быть последовательно использованы жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики. Этот раздел не должен состоять из простого перечисления симптомов, характерных для заболевания, а должен отражать ход клинического мышления студента. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в классическую картину, нужно объяснить его происхождение. Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но и стадию процесса и имеющиеся осложнения. В заключение формулируется окончательный клинический диагноз, после чего перечисляются сопутствующие заболевания (без специального обоснования). XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В основу дифференциального диагноза следует взять основные клинические проявления заболевания или его осложнения, которые наблюдаются у курируемого больного. Дифференциальный диагноз проводится между нозологическими формами, имеющими сходную клиническую картину. Затем путем последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов выявляются те дифференциально-диагностические признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое из вышеперечисленных заболеваний. XII. ЛЕЧЕНИЕ3 В этом разделе следует осветить современные принципы лечения данного заболевания. Необходимо составить план лечения с указанием, обоснованием и определением последовательности выполнения консервативных и оперативных методов. При необходимости операции (экстренной или срочной) приводятся полная предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода с обоснованием назначаемых медикаментозных средств (с указанием дозы, ритма, пути и кратности введений). При этом оформляется лист назначений (приложение 7). Если в течение периода курации больному произведена операция, протокол последней вписывается после оформления предоперационного эпикриза. По завершению операции назначается послеоперационное лечение Предоперационный эпикриз В предоперационном эпикризе должны быть приведены показания к операции, эффективность и адекватность предоперационной подготовки, оценена возможность выполнения операции (функциональный диагноз, операбельность, степень риска оперативного вмешательства). Определяются: вид обезболивания, положение на операционном столе, оперативный доступ, объем операции, возможные ее варианты. Здесь же фиксируется согласие больного. В тех случаях, когда промедление с операцией грозит жизни больного, необходимость ее выполнения определяется врачебным консилиумом. (При операции, выполняемой в плановом порядке, предоперационный эпикриз оформляется в XIII разделе, накануне операции). XIII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ В течение периода курации до момента сдачи истории болезни преподавателю куратор должен ежедневно записывать течение заболевания, эффективность лечения и т. д. После выполнения хирургического вмешательства приводятся несколько дневников, отражающих динамику и течение послеоперационного периода. Показатели гемодинамики, дыхания и температура отражаются в температурном листе (приложение 8). Запись производится по нижеприведенной схеме. Текст дневника Жалобы, состояние больного, результаты объективного обследования кратко по основным системам и пораженным органам. Особое внимание следует обратить на наличие возможных осложнений (общего характера, в области оперативного вмешательства (например: грудная или брюшная полость) и раневые). В послеоперационном периоде следует отразить внешний вид повязки, наличие, характер и количество отделяемого (в течение суток) из дренажей. При перевязке необходимо обратить внимание на состояние раны, зафиксировать все манипуляции, выполненные во время перевязки, и их результат. Указывается эффективность лечения и отражается течение заболевания. Назначения: режим, стол, лекарственные препараты, анализы. XIV. ЭПИКРИЗ Эпикриз – это краткое содержание истории болезни, в котором должны найти отражение жалобы, анамнез, данные объективного и специальных методов исследования, окончательный диагноз, проведенное лечение, его эффективность, состояние больного к моменту окончания курации. В заключении определяется прогноз основного заболевания, прогноз жизни и трудоспособности больного. При продолжении лечения в клинике дается этапный эпикриз с конкретными рекомендациями по дальнейшей лечебной тактике. По завершению лечения и выписке из стационара оформляется статистическая карта выбившего из стационара (приложение 9) и проводится экспертная оценка качества лечения и обследования стационарных больных (приложение 10). |