Мочевыделительная система
Осмотр:гиперемии, припухлости не выявлено.
Перкуссиямочевогопузырявыявлен притупленный тимпанический перкуторный звук. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпацияпочек:не пальпируются, болезненности по ходу мочеточников нет. Напряжения поясничных мышц нет.
Пальпациямочевогопузыря:не пальпируется
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, регулярное 6-7 раз в день.
Эндокринная система
Рост и масса соответствует возрасту. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется.
Нервная система
Поведение удовлетворительное - настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. Восприятие и мышление не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Речь связанная, словарный запас достаточный. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Обоснованиепредварительного диагноза:
Наоснованииосновныхжалоб: на резко возникшую сыпь, ярко-красного цвета в области ягодиц, голени и локтей, зуд и боли в животе.
Наоснованиианамнезазаболевания: Заболевание началось остро с 06.03.2021 г. (острое течение) с появлением сыпь на задней поверхности голени. Затем сыпь начала распространятся по всей поверхности ноги и на ягодицы, а затем на локти (кожный синдром). Вмести с высыпаниями, в течение трёх дней отмечались схваткообразные боли в животе (абдоминальный синдром). Ребенок перенес ОРВИ (фактор риска).
Наоснованииобъективныхданных: На коже наблюдаются высыпания ярко-красного цвета, пятнисто-папулезного характера, расположенные симметрично. Свежих высыпаний нет.
Локализация - голени, ягодицы, руки. Кожа сухая. Температура тела – 36,40 С.
Наоснованиилабораторныхданных:ОАК – лейкоцитоз, биохимический анализе крови – повышение уровня С – реактивного белка, ОАМ - лейкоцитурия
Изобоснованиядиагнозаиданныхдифференциальногодиагнозаставится клинический
диагноз: Геморрагический васкулит. Кожно - абдоминальный синдром. Средней степени тяжести. Острое течение.
Дифференциальныйдиагноз:
Тромбоцитопеническаяпурпура
При тромбоцитопенической пурпуре заболевание начинается потихоньку или остро с появления геморрагического синдрома.
Симптомы тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в кожу петехиально-пятнистого характера (синячковый), слизистые оболочки и кровотечения.
Уданногобольноготипкровоточивостипятнисто -папулезный,кровоизлиянийвкожуи слизистые оболочки, кровотечений не было.
При тромбоцитопенической пурпуре наблюдаются кровоизлияния в слизистые оболочки, часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба. Могут быть кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру и глазное дно.
Данныхпризнаков убольногоненаблюдается.
Изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют. Температура тела нормальная. Иногда выявляется тахикардию, при аускультации сердца - систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона.
Данныепризнакиневыявляются.
При лабораторном исследовании выявляется тромбоцитопения, повышение антикоагулянтной активности.
Уданногобольногоприлабораторномисследованииэтипоказателивпределахдопустимой нормы.
На основании клинических симптомов и лабораторных исследованиях, можно сделать вывод, что данное заболевание не тромбоцитопеническая пурпура.
Число месяц
|
Течение болезни
|
Назначения врача
|
09.03.21
|
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное, положение активное.
Дыхание через нос свободное, выделения нет. Кожные покровы бледные, сухие. На коже отмечаются высыпания ярко-красного цвета,
пятнисто-папулёзного характера, расположенные симметрично. Локализация голени, ягодицы, руки. Свежих высыпаний нет. В зеве – спокойно. В лёгких выслушивается везикулярное дыхание, без побочных дыхательных шумов. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Температура тела – 36,40С, Ps
– 100 уд/мин, ЧДД – 23 уд/мин.
|
|
10.03.21
|
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное, положение активное.
Дыхание через нос свободное, выделения нет. Кожные покровы бледные, сухие. На коже отмечаются высыпания ярко-красного цвета,
пятнисто-папулёзного характера, расположенные симметрично. Локализация голени, ягодицы, руки. Отмечаются участки пигментации. Свежих высыпаний нет. В зеве – спокойно. В лёгких выслушивается везикулярное дыхание, без побочных дыхательных шумов. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Температура
тела – 36,60С, Ps – 100 уд/мин, ЧДД – 20 уд/мин.
|
|
11.03.21
|
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное, положение активное.
Дыхание через нос свободное, выделения нет.
Кожные покровы бледно - розовые, умеренно влажные. На коже отмечаются высыпания ярко- красного цвета, пятнисто-папулёзного характера, расположенные симметрично. Локализация голени, ягодицы. На руках отмечаются участки пигментации. Свежих высыпаний нет. В зеве – спокойно. В лёгких выслушивается везикулярное дыхание, без побочных дыхательных шумов. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Температура
тела – 36,20С, Ps – 95 уд/мин, ЧДД – 25 уд/мин.
|
|
12.03.21
|
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное, положение активное.
Дыхание через нос свободное, выделения нет. Кожные покровы бледно - розовые, умеренно влажные, эластичные. На коже отмечаются
высыпания красного цвета, пятнисто-папулёзного характера, расположенные симметрично.
Локализация голени, ягодицы. На руках отмечаются
участки пигментации. Свежих высыпаний нет. В зеве – спокойно. В лёгких выслушивается
|
|
|
везикулярное дыхание, без побочных дыхательных шумов. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Температура тела – 36,60С, Ps – 98 уд/мин,
ЧДД – 23 уд/мин.
|
|
13.03.21
|
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное, положение активное.
Дыхание через нос свободное, выделения нет. Кожные покровы бледно - розовые, влажные,
эластичные. На коже отмечаются высыпания бледно
- красного цвета, пятнисто-папулёзного характера, расположенные симметрично. На руках, ягодицах и голени отмечаются участки пигментации. Свежих высыпаний нет. В зеве – спокойно. В лёгких выслушивается везикулярное дыхание, без побочных дыхательных шумов. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Стул, диурез в норме. Температура тела – 36,50С, Ps – 85 уд/мин, ЧДД – 22 уд/мин.
|
|
14.03.21
|
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное, положение активное.
Дыхание через нос свободное, выделения нет. Кожные покровы бледно - розовые, влажные,
эластичные. На коже отмечаются высыпания бледно
- красного цвета, пятнисто-папулёзного характера, расположенные симметрично. На руках, ягодицах и голени отмечаются уменьшение объёма высыпаний и увеличение объёма пигментации. Свежих высыпаний нет. В зеве – спокойно. В лёгких выслушивается везикулярное дыхание, без побочных дыхательных шумов. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Стул, диурез в норме. Температура тела – 36,00С, Ps – 90 уд/мин, ЧДД – 22 уд/мин.
|
|
15.03.21
|
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное, положение активное.
Дыхание через нос свободное, выделения нет. Кожные покровы бледно - розовые, влажные,
эластичные. На коже голени, ягодиц, рук отмечается пигментация. Высыпаний нет. В зеве – спокойно. В лёгких выслушивается везикулярное дыхание, без побочных дыхательных шумов. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Температура тела – 36,40С, Ps – 96 уд/мин, ЧДД – 24 уд/мин.
Больная выписывается в удовлетворительном состоянии домой.
|
|
№ карты Ф.И.О. больного, № палаты
Лист врачебных назначений
Назначения
|
Исполнение
|
Отметки о назначении и выполнений
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Режим
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
Сестра
|
№ карты
Ф.И.О. больного, № палаты
Лист врачебных назначений
Назначения
|
Исполнение
|
Отметки о назначении и выполнений
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Режим
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сестра
|
Сестра
|
|
Скачать 73.83 Kb.