Учебно-методическое пособие изм 30.05.18г. Министерство здравоохранения республики казахстан ао Медицинский Университет Астана
 Скачать 271 Kb.
|
|
Часть II Разный возраст ребёнка имеет неодинаковое значение для возникновения тех или иных психических отклонений. Развитие ребёнка неравномерно, а в определённые возрастные периоды становится дисгармоничным, когда развитие одних функций отстаёт от других либо опережает. Трудности квалификации психического состояния у детей и подростков обусловлены преобладанием в клинической картине возрастной, нозологически нейтральной психопатологии, проявлениями психологических кризисов созревания со склонностью к нозологически неспецифическим поведенческим реакциям отказа, имитации. Лишь четкая клиническая верификация изменений темпа, массивности, уровня и качества развития во многом передопределяет правильную диагностику психических и поведенческих расстройств детского и подросткового возраста. Проявления негативных и позитивных психопатологических симптомов и синдромов в детском и подростковом возрасте имеют значительные возрастные особенности. Так, в раннем детском возрасте негативные симптомы носят дизонтогенетический характер, то есть тесно связаны с развитием. Негативные изменения личности в младшем детском возрасте редуцированы, их эквивалентами являются нарушение навыком опрятности и стато-моторных функций, нецеленаправленная двигательная активность, нарушение побуждений. У детей школьного возраста негативные проявления выражаются в нарушении усвоения школьных знаний, безразличии к оценке результатов деятельности, снижении критики к поступкам, а так же в различных психопатоподобных формах поведения. Позитивные (продуктивные) симптомы у детей, как правило, рудиментарны, фрагментарны, неразвёрнуты, эпизодичны. Только у подростков негативные и продуктивные симптомы становятся более отчётливы и легко идентифицируются, однако и они обнаруживают определённые отличия от тех же симптомов у взрослых. Негативно-дизонтогенетические синдромы Синдромы тотальной ретардации: В основе синдромов данной группы лежит психических дизонтогенез с недоразвитием всех сфер психической деятельности. Общее психическое недоразвитие характерно для врожденных патологий центральной нервной системы, либо для приобретенных в раннем (до 3 лет) детском возрасте серьезных органических поражений ЦНС. Общее психическое недоразвитие характеризуется преобладанием интеллектуальной недостаточности в структуре синдрома, а так же отсутствием прогредиентности. Недостаточность интеллектуальной деятельности сказывается в той или иной степени, на всей психической деятельности, но прежде всего, страдает познавательная деятельность. Преобладает предметно-конкретный тип мышления, абстрактно-логическое мышление либо заметно недоразвито, либо не сформировано вообще. Недостаточность абстрактно-логического мышления выявляется во время осмотра в виде нарушения процесса обобщения, сравнения понятий. Так, при сравнении понятий испытуемый не может выделить основные признаки, опирается на внешние, второстепенные признаки предмета или явления: «самолёт летает высоко, а птица – низко, девочка ходит, а кукла – нет, озеро большое, а река – маленькая». Замедлено и сужено восприятие. Недостаточность восприятия связана с нарушениями активного внимания, слабая способность к концентрации и фиксации активного внимания приводит к слабости и непрочности запоминания. Словарный запас беден, речь зачастую косноязычна, страдает звукопроизношение и грамматический строй речи. Эмоциональные реакции недостаточно дифференцированы, в тяжелых случаях имеются только примитивные формы эмоциональных реакций в виде реакции на дискомфорт. Внешние проявления эмоциональных реакций, такие как мимика и пантомимика, так же бедны и невыразительны. Игровая деятельность примитивна, строиться по подражанию, носит преимущественно характер манипуляций с предметами. Взаимодействие с окружающими, в том числе и со сверстниками, носит формальный, поверхностный характер. Дети легко внушаемы, подражательны в действиях и поступках, не умеют делать выводы из прошлых ситуаций и жизненного опыта. Признаки недоразвития имеются так же и в психомоторике: отмечается более позднее формирование статических и кинетических функций. Движения угловаты, недостаточно координированы и целесообразны. Особенно страдает мелкая ручная моторика. Синдромы тотальной ретардации характерны для умственной отсталости (олигофрении). Синдромы парциальной ретардации. К синдромам парциальной психической ретардации относят синдромы психического инфантилизма и синдромы невропатии. Синдромы психического инфантилизма. Термином «психический инфантилизм» обозначают незрелость сфер психической деятельности, преимущественно с отставанием эмоционально-волевой сферы. Такие дети сохраняют черты и характер поведения, присущие более младшему возрасту. Эмоционально-волевая незрелость проявляется повышенной внушаемостью, эмоциональной лабильностью, несамостоятельностью, преобладанием игровых интересов в школьном возрасте, преобладанием мотивов получения удовольствия, слабой регуляцией и контролем поведения, ослаблением волевых задержек. Характерна так же незрелость психомоторики. Социально-педагогическими последствиями является недостаточная готовность к обучению в школе, низкая учебная мотивация, нарушение адаптации в у3словиях школы. Дети не понимают дисциплинарных требований школы, слабо контролируют поведение. Психический инфантилизм, как правило, выявляется в преддошкольном и младшем школьном возрасте, хотя отдельные симптомы становятся очевидными раньше. Наряду с проявлениями незрелости имеется пограничная интеллектуальная недостаточность. Простой психический инфантилизм характеризуется общей психической незрелостью, главным образом незрелостью эмоционально-волевой сферы, без осложняющих психопатологических синдромов. Часто отмечается общая незрелость, задержка роста, грацильное телосложение. Осложненный психический инфантилизм – сочетание психического инфантилизма с другими психопатологическими симптомами и синдромами. Дисгармонический инфантилизм: психический инфантилизм сочетается с психопатоподобными чертами характера, такими, как лживость, изворотливость, конфликтность, грубость, эгоцентризм, капризность. Преобладают проявления, свойственные патологическим характерам неустойчивого типа. Может отмечаться усиление и извращение влечений, склонность к садистическим фантазиям, повышенный интерес к сексуальной сфере. Органический инфантилизм: сочетание симптомов инфантилизма с психоорганическим синдромом. Возникает как последствие микроогранических поражений головного мозга различного генеза. По мимо симптомов инфантилизма для таких детей характерны меньшая эмоциональная живость, бедность воображения, внушаемость с низким уровнем критики, выраженная моторная расторможенность, агрессивность, эгоцентризм, элементы психопатоподобного поведения. Церебрастенический инфантилизм: психический инфантилизм сочетается с церебрастеническим синдромом и проявляется истощаемостью психических процессов, выраженной неустойчивостью внимания, повышенной утомляемостью, низкой толерантностью к нагрузкам, различными сомато-вегетативными нарушениями: расстройства сна, аппетита и пр. Невропатический вариант: психический инфантилизм сочетается с проявлениями синдрома невропатии. Характерны повышенная сензитивность, робость, пугливость, симбиотическая привязанность к близким, низкая способность к адаптации. Отмечается недостаточность вегетативной регуляции в виде расстройств сна, аппетита, склонности к диспепсическим нарушениям, аллергическим реакциям, частым простудным заболеваниям. Диспропорциональный вариант: характерен для детей с хроническими инвалидизирующими соматическими заболеваниями и проявляется сочетанием симптомов инфантилизма с чертами парциальной психической акселерации: рассудительностью, преобладанием интеллектуальных интересов над игровыми, «взрослыми» оборотами речи. Парциальная психическая акселерация у таких детей обусловлена частичной социальной депривацией (изоляция от здоровых детей). Эндокринный и церебрально-эндокринный вариант: сочетание психического инфантилизма и симптомов психоэндокринного синдрома. Характерны вялость, рассеянность, склонность к рассуждательству, моторная недостаточность, торпидность и тугоподвижность психических процессов. Психогенно обусловленный вариант: обусловлен средовыми факторами: патологическими типами воспитания, микросоциальной запущенностью, социальной и эмоциональной депривацией. У таких детей отмечается недостаточная сформированность или отсутствие интеллектуальных интересов, преобладание мотивов получения удовольствия, стремление к «легкой жизни», незрелость и искаженное понимание чувства долга и ответственности, сформированность нравственных установок, фиксация на своих элементарных желаниях и стремление к их немедленному выполнению. Эти психологические установки, усиленные эмоционально-волевой незрелостью, часто становятся причиной различных форм асоциального и девиантного поведения. Синдромы невропатии. Термином «невропатия» обозначают патологические состояния, характеризующиеся незрелостью вегетативной регуляции. Различные соматовегетативные расстройства сочетаются с повышенной возбудимостью нервной системы и в тоже время её истощаемостью. Невропатия наиболее выражена в младенческом и раннем детском возрасте (от 0 до 3 лет), в дальнейшем её проявления исчезают либо замещаются другими психопатологическими синдромами. Основными причинами невропатии микроорганические поражения ЦНС. Синдром истинной невропатии: проявляется расстройствами сна в виде нарушения его ритма и глубины, разнообразными нарушениями пищевого поведения: упорные срыгивания, затруднения грудного вскармливания, понос, запор и т.д. Отмечается повышенная чувствительность ребёнка к различным факторам внешней среды – изменения температуры и влажности воздуха, смене условий кормления и ухода. Характерны пониженный аппетит, избирательность в еде, общее моторное и эмоциональное беспокойство, часто встречается повышенная склонность к аллергическим реакциям, простудным заболеваниям. Рано обнаруживаются отклонения в эмоционально-волевом реагировании: повышенная боязливость, впечатлительность, боязнь нового, чрезмерная привязанность к матери, трудность установления контактов с окружающими. Синдром органической невропатии: включает проявления невропатии и психоорганического синдрома. Симптомы невропатии сопровождаются различной резидуальной неврологической симптоматикой: нистагм, симптом Грефе, тремор, повышение или угнетение сухожильных рефлексов. У детей старше года обнаруживаются церебрастенический и гипердинамический синдромы. Синдром невропатии смешанного генеза: отмечается энцефалопатическая симптоматика, рано обнаруживаются эмоционально-волевые нарушения. На первый план выступают возбудимость, эгоцентризм, капризность и требовательность. Часто возникают аффект-респираторные приступы, реакции активного и пассивного протеста. Синдромы невропатии облегчают возникновение невротических и неврозоподобных расстройств и так называемых патологических привычных действий (сосание пальцев, кусание ногтей, выдергивание волос) Синдромы искаженного (диспропорционального) развития. К синдромам искаженного (диспропорционального) развития относятся синдромы детского аутизма, психопатические синдромы и гебоидный синдром. Синдромы аутизма. Впервые аутизм был описан почти одновременно австрийско-американским детским психиатром Лео Каннером (1943г) и австрийским педиатром Гансом Аспергером (1944г). Выделяют четыре группы симптомов: качественные нарушения социального взаимодействия, качественные нарушения коммуникаций, ограниченное повторяющееся или стереотипные формы поведения, нарушения сенсорного синтеза. Нарушения социального взаимодействия проявляются следующими симптомами: нестойкий зрительный контакт, взгляд «сквозь», отсутвие адекватной реакции на эмоции окружающих, зачастую нет реакции на родителей либо выявляются различные симбиотические формы поведения, неспособность построить игру со сверстниками, сниженная потребность в общении и контактах с окружающими, недостаток эмпатии, слабое различение эмоций и выражений лиц, явления протодиакризиса. Качественные коммуникативные нарушения проявляются следующими симптомами: отсутствует жестикуляция с символическим содержанием, доречевое развитие характеризуется отсутствием лепета, речь развивается с задержкой и зачастую не служит средством общения, сначала появляется эхолаличная речь. Характерно неправильное использование местоимений (вместо «я» - «ты»), особая мелодика речи с отсутствием интонаций, использование неологизмов (вымышленных слов). У части детей речь вовсе не развивается либо представляет собой рудиментрарные образования в виде отставленных эхолалий. Ограниченное стереотипное поведение проявляется потребностью навязчивого характера в сохранении постоянства окружающего их предметного мира. Страх перемен направлен на субъективно значимые для данного ребёнка обстоятельства, например, страх перед чужими помещениями, боязнь прогулок по новым местам, страх перед новой пищей, новой одеждой, изменениями режима. Аутичные дети обнаруживают множество стереотипий, которые объясняются как самостимуляцие сенсорных зон: отмахивающие движения руками перед глазами, быстрое вращение головой, похлопывание руками. Игровая деятельность так же носит стереотипный характер: ребёнок долго вращает предметы и завороженно смотрит на них, выстраивает игрушки в ряды, сортирует по цвету или по размеру. Нарушения сенсорного синтеза проявляются повышенной либо пониженной реакцией на обычные сенсорные стимулы. Дети могут не реагировать на речь и различные шумы, либо отмечается избирательная или тотальная повышенная чувствительность к громким звукам, дети уклоняются от прикосновений, но в то же время могут не реагировать на холод и болевые раздражители. Выявляются так же дополнительныфе симптомы в виде расстройств внимания, гиперактивности, расстройств настроения, фобических расстройств, агрессии и аутоагрессии. Интеллект у аутичных детей зачастую снижен (отмечается специфическая структура интеллекта) Первые симптомы выявляются уже в младенческом возрасте: ребёнок не протягивает руки, что бы его взяли, отсутствует реакция на улыбку, зрительный контакт. Дети чаще спокойны, удобны и безучастны, не реагируют на направленную на них нежность либо уклоняются от неё. Может, напротив, отмечаться беспричинное беспокойство, периоды длительного плача, при котором ребёнок не успокаивается, когда его берут на руки. Характерны нарушения сна и аппетита, отказ от грудного кормления. Психопатические синдромы. Психопатические синдромы – относительно стойкие сочетания аномальных черт личности, возникшие в результате нарушения её формирования. Имеются аномалии свойств темперамента, влечений, аффективного реагирования, которая в результате взаимодействия с патогенными для данной личности условиями среды ведёт к формированию патологических черт характера. Основными среди них являются эпилептоидные, эксплозивные, истероидные, психастенические и шизоидные патологические черты. Психопатические синдромы как эволютивные образования следует отграничивать от психопатоподобных расстройств при процессуальных психических заболеваний. Психопатоподобные синдромы, в отличие от психопатических, обусловлены механизмами повреждения нервно-психических функций, а не эволютивными дизонотогенетическими механизмами. Группа возбудимых личностей (эпилептоидные и эксплозивные) Характерными чертами данных психопатических состояний является вспыльчивость, конфликтность, раздражительность, низкая толерантность к фрустрации, склонность к беспричинно злобному настроению, к бурному реагированию по типу «короткого замыкания», агрессивность, требовательность, подозрительность, нетерпимость к чужому мнению, неуживчивость, расторможенность низших влечений, формирование различных форм зависимостей. Выделяют два варианта психопатических состояний с преобладанием возбудимых черт: первый вариант – с преобладанием эксплозивности, второй вариант – с преобладанием эпилептоидных черт – вязкости, торпидности, мелочности, обстоятельности. Первые проявления отмечаются уже в раннем детском возрасте – дети излишне подвижны, агрессивны, зачастую по отношению к матери, импульсивны, не подчиняются дисциплинарным требованиям. Зачастую отмечаются явления вегетативной лабильности, снохождение, сноговорение. В дальнейшем заметным становится сниженный интерес к учёбе, завышенная самооценнка, нетерпимость к ущемлению своих прав. Аффективные реакции протекают бурно, иногда с сужением сознания и вегетативным компонентом. Реакции протеста отличаются активностью, стремлением сделать назло, мстить, разрушать. Усиливаются проявления дезадаптации, возникают малокорригируемые нарушения поведения. Группа истерических личностей Характерными симптомами являются склонность к театральности, позерство, тяга любыми способами обратить на себя внимание, постоянное желание казаться лучше, эксцентричность, крайний эгоцентризм. Свойственна так же внушаемость и самовнушаемость, лживость, псевдология, патологическое фантазирование. В субъективно трудной ситуации зачастую возникают диссоциативные расстройства: диссоциативный мутизм, астазии-абазии, функциональные параличи, диссоциативные припадки, диссоциативные расстройства сознания. Патологические фантазии могут сопровождаться визуализацией представлений с частичным сужением сознания и замещением реальных событий вымышленными. Так же описаны два варианта психоатических личностей: с преобладанием склонности к фантазированию и с преобладанием склонности к элементарным диссоциативным реакциям. В раннем возрасте отмечаются повышенная впечатлительность, капризность, изменчивость настроения, подражательность. В дальнейшем преобладают выраженный эгоцентризм, стемление любыми путями добиться всеобщего внимания. Ведущим механизмом поведения становятся истерические эмоции, выражаются они бурно, по-детски, приобретают все более контрастный и демонстративный характер. Наряду с истерическими реакциями значительно усложняется фантазирование. Группа психастенических личностей. Ананкастные (психастенические) личности – нерешительные, тревожно-мнительные, ригидные личности, с недоверием относящиеся ко всему новому и испытывающие трудности при его усвоении. Им присуща склонность к пониженной самооценке, преувеличению мелких фактов, пессимистическое восприятие будущего. Вместе с тем они обидчивы, самолюбивы, склонны к навязыванию своего мнения. Плохо переносят нарушение привычного жизненного распорядка. В этой группе описаны так же два варианта: с преобладанием ригидности и склонности к болезненному мудроствованию. Группа шизоидных личностей. Наиболее характерными чертами шизоидов являются патологическая замкнутость, интравертированность с патологической дисгармонической аффективностью (внешняя эмоциональная холодность сочетается с глубокой внутренней чувствительностью, мимозоподобностью. Как правило, шизоды не умею налаживать прочные эмоциональные контакты, в связи с чем остаются вне детского коллектива, хотя и испытывают потребность в общении со сверстниками. В целом они малоприспособлены, плохо ориентированы в обычных житейских ситуациях, упрямы, обидчивы. Мышление в большей степени аутистической, дети склонны к глубоким личнстным переживаниям, рефлексии, самокопанию. Легко возникают сензитивные идеи отношения, паранойяльные и параноидные реакции. Так же выделяют два варианта: с преобладанием сензитивных черт, и экспансивные шизодные личности с преобладанием эмоциональной холодности и эгоцентризма. Гебоидный синдром. Симптомокомплекс, характеризующийся болезненным заострение и искажением черт личности, свойственных нормальному пубертату. Рудиментарные гебоидные проявления (желание делать назло близким, мучить животных, стремление ко всему, что вызывает брезгливость и отвращение у большинства людей, особое тяготение к отрицательным событиям) могут возникать задолго до пубертатного периода, иногда в дошкольном и младшем школьном возрасте. Основными симптомами являются усиление, расторможение и извращение низших влечений, ослабление высших нравственных установок со склонностью к асоциальным поступкам. Характерно своеобразное эмоциональное притупление с отсутствием чувства жалости, сострадания, аффективная возбудимость с агрессивными тенденциями. Агрессия чаще всего направлена на ближайшее окружение подростка. Подростки постоянно стремятся делать все назло, нередко избивают и терроризируют членов семьи. Характерен так же выраженный эгоцентризм, оппозиционность с отрицанием общепринятых взглядов и норм поведения, утрата интересов к любой продуктивной деятельности. К извращению влечений так же относятся отсутствие брезгливости, неряшливость, неопрятность, отказ от гигиенических процедур. Постепенно к расстройствам элементарных влечений присоединяются различные формы девиантного поведения в виде бродяжничества, алкоголизации и наркотизации. Подростки оставляют учёбу, бродяжничают без какой-либо цели, примыкают к группам асоциальных личностей, совершают правонарушения. У младших подростков гебоидная симптоматика нередко сочетается с симптомами патологического фантазирования. Содержание фантазий зачастую носит садистический характер. У старших подростков к гебоидным расстройствам нередко присоединяются сверхценные интересы и увлечения, явления метафизической интоксикации. Гебоидный синдром в его наиболее типичном виде наблюдается при шизофрении. На ряду с этим гебоидный синдром описывается при психопатиях и психопатоподобных состояниях при органических поражениях ЦНС. При шизофрении синдром сопровождается особенно выраженным извращением сексуального влечения с жестокими и вычурными садистическими действиями на эмоционально холодном фоне. Кроме того, отмечаются нозоспецифические расстройства мышления в виде вычурности, паралогичности ассоциаций, резонёрства, соскальзывания, ментизма. Характерны аффективные колебания, рудиментарные гебефренические и галлюцинаторные расстройства. Продуктивно-дизонтогенетические синдромы Гебефренический (кататоно-гебефренный) синдром В развернутом виде типичен для подросткового и юношеского возраста. Характеризуется дурашливостью, гримасничаньем, немотивированным двигательным возбуждением с нелепым смехом, неадекватными импульсивными действиями и поступками. Больной прыгает по кроватям, обнажается, может внезапно ударить или обнять. Одновременно наблюдается речевое возбуждение с манерностью интонации и произношения, употреблением исковерканных слов, неологизмов. Нередко отмечается сексуальная расторможенность, открытая мастурбация. Двигательное и речевое возбуждение протекают на фоне «пустого» монотонного эйфоричного настроения. Мышление и речь разорваны, непоследовательны, контакт с больным непродуктивен. Гебефреническое возбуждение у детей и подростков зачастую сочетаются кататоническими симптомами, в связи с чем такие состояния определяют как кататоно-гебефренный синдром. Развернутые гебефренные состояния до пубертатного возраста не встречаются, однако отдельные проявления встречаются у детей, в том числе и дошкольного возраста. Гебефренно-кататонический синдром встречается в основном в рамках непрерывно-прогредиентной шизофрении, так же при психозах резидуально-органического генеза у подростков. Отличием гебефренно-кататонических расстройств при резидуально-органических поражениях ЦНС служит их возникновение на фоне помраченного сознания (сумеречного или аментивного), монотонность, назойливость, астенический компонент. Синдром гиперактивности (гипердинамический, гиперкинетический, общей двигательной расторможенности) Состояние общего двигательного беспокойства, неусидчивости, лишних движений в сочетании с нарушениями внимания, аффективной неустойчивостью, эмоционально-волевой незрелостью. Кроме того, характерны нарушения школьной адаптации, трудности в усвоении школьных навыков, расстройства сна. Встречается в возрасте от полутора до 5 лет, наиболее интенсивно проявляясь в конце дошкольного и младшем школьном возрасте. С 9-10 лет проявления синдрома постепенно сглаживаются, полностью исчезая к 14-15 годам. Синдром нозологически малоспецифичен, чаще всего встречается при различных микроорганических поражениях ЦНС, так же может наблюдаться при эпилепсии, текущих органических заболеваниях нервной системы, в структуре осложненных форм умственной отсталости, психическом инфантилизме. Синдром страхов Готовность к аффекту страха – характерная особенность детского возраста. В связи с этим разграничить психологические и патологические страхи у детей не всегда легко. Критериями патологических страхов являются их беспричинность, явное несоответствие интенсивности страха силе вызвавшего его воздействия, затяжной характер, склонность к генерализации, нарушение общего состояния и поведения ребёнка. Можно выделить 5 основных групп синдромов страха: 1) навязчивые страхи 2)страхи со сверхценным содержанием 3)бредовые страхи 4) ночные страхи 5)психопатологически недифференцированные. Навязчивые страхи – переживания страха, которые осознаются, как чуждые, необоснованные. Встречаются у детей школьного возраста и подростков. Отличаются конкретностью содержания, относительной простотой, связью с психотравмирующей ситуацией. Чаще всего это страх заболеть, боязнь острых предметов, закрытых помещений, боязнь смерти. Навязчивые страхи характерны для обсессивно-компульсивного расстройства и вялотекущей шизофрении. При шизофрении страхи носят нелепый, вычурный характер, отсутствует связь с психотравмирующей ситуацией. Страхи сверхценного содержания – у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладают страх темноты, одиночества, страхи, связанные с объектами, напугавшими ребёнка. В отличие от навязчивых страхов ребёнок убежден в обоснованности своих переживаний и не пытается избавиться от них. Аффект страха связан с представлениями о темноте, одиночестве и тех или иных страшных животных или людях. Страхи сверхценного содержания возникают в форме выраженных приступов и в дальнейшем склонны переходить в опасения и боязливость без острого аффекта страха. Особую форму сверхценных страхов составляет так называемая «школьная фобия». Страх может быть источником упорных отказов от посещения школы и приводить к социальной дезадаптации. Страхи сверхценного содержания наиболее часто встречается при фобическом неврозе. Бредовые страхи – характеризуются переживанием скрытой угрозы, сопровождаются тревогой, настороженностью, подозрительностью. Сочетаются с психомоторным беспокойством и соматовегетативными нарушениями. Возникают спонтанно. Вне связи с психотравмирующей ситуацией, постепенно переходят в бредовую интерпретацию и чувственный бред. Характерны для инициальной стадии приступообразно-прогредиентной шизофрении. Ночные страхи - состояние выраженного страха и двигательного возбуждения на фоне суженного сознания. Возникают преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста во время ночного сна и при пробуждении амнезируются. Часто сопровождаются снохождением, сноговорением и обманами восприятия. Ребёнок двигательно беспокоен, кричит, плачет, не отвечает на вопросы, отталкивает от себя взрослых при попытке успокоить. Попытки разбудить или успокоить ребёнка безуспешны. Состояние длиться 15-20 минут, сменяясь сном. Психопатологически недифференцированные страхи – возникают в виде приступов витального страха с переживанием угрозы жизни в сочетании с двигательным беспокойством, разнообразными вегетативными нарушениями и неприятными соматическими ощущениями. Могут встречаться как у детей, так и у взрослых. Чаще в рамках неврозов (пароксизмальная тревожность, панические атаки, агорафобия) так и при соматогенных, резидуально -органических состояниях, а так же при шизофрении. Синдромы патологического фантазирования Группа состояний, тесно связанная с воображением. Патологическое фантазирование свойственно детям дошкольного, младшего школьного возраста, а так же младшим подросткам (12-14 лет). В отличие от быстро меняющихся, тесно связанных с реальностью фантазий здорового ребёнка, патологические6 фантазии носят стойкий характер, оторваны от реальности, вычурные, причудливые по содержанию, часто сопровождаются нарушениями поведения и явлениями дезадаптации. Наиболее ранней формой патологического фантазирования является игровое перевоплощение, которое представляет собой рудиментарное проявление деперсонализации. Ребёнок пере5воплощается в животное, персонаж из сказки, выдуманное существо или неодушевленный объект. Поведение ребёнка имитирует облик и действия данного объекта. Перевоплощение стойкое, от нескольких дней до нескольких месяцев, сопровождается нарушениями поведения. У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста патологические фантазии приобретают характер образного фантазирования с визуализацией представлений. Образы достигают выраженности чувственного компонента, свойственного образам восприятия (галлюцинации воображения). Дети ярко представляют животных, человечков, детей, с которыми мысленно играют, путешествуют и т.д. В пубертатном и препубертатном возрасте фантазии могут носить садисткое содержание: подростки представляют сцены казней, пыток, стихийных бедствий. У подростков патологические фантазии могут выступать в форме самооговоров и оговоров. Чаще всего это детективно-приключенческие самооговоры мальчиков-подростков, которые рассказывают о мнимом участии в нападениях, принадлежности к различным бандам, шпионским организациям. Возникновению фантазий в виде самооговоров способствует патологическое протекание пуберта, истероидные черты личности. Особая разновидность патологического фантазирования с идеями переоценки собственной личности и бредоподобными идеями величия в сочетании с конфабуляциями так называемая maniafantasticainfantilisописана при маниакальных состояниях в подростковом возрасте. Синдромы патологического фантазирования наблюдаются при различных нозологических формах: шизофрении, биполярных расстройствах, психогенных расстройствах, патологических формированиях личности. Синдром уходов и бродяжничества Данный синдром разнообразен по генезу, но однообразен по внешним проявлениям и выражается в повторных уходах из дома, школы, интерната либо другого закрытого учреждения с последующим бродяжничеством, нередко многодневным. В формировании синдрома ведущее значение имеют личностные черты. Так, у детей с преобладанием астенических, эмоционально-лабильных черт личности первые уходы связаны со страхом наказания, тревогой по поводу какого-либо проступка либо с переживаниями обиды. При психическом инфантилизме наблюдаются уходы из школы связанные с боязнью трудностей, связанных с учёбой. При преобладании гипертимных и аффективно-неустойчивых черт уходы связаны с реакцией эмансипации. У подростков с шизоидными чертами основной мотивацией является избегание общения с людьми. Для истероидных личностей побеги связаны с неосознанным или осознаваемым желанием привлечь к себе внимание (демонстративные побеги). Перечисленные формы уходов можно отнести к группе реактивных. Другим типом мотивации начальных уходов является так называемая «сенсорная жажда» - поиск новых впечатлений, стремление к развлечениям. Третьим типом являются «безмотивные», то есть не имеющие содержательной мотивации уходы. В их основе лежат либо изменения настроения, либо нарушение влечений с импульсивной тягой к уходу. Импульсивные уходы, связанные с патологией влечений, называют дромоманией. В формировании синдрома ведущая роль принадлежит неблагоприятным социальным факторам. Как правило, в дальнейшем формируется микросоциально-педагогическая запущенность, различные формы девиантного и деликвентного поведения. Встречается синдром в основном при пограничных состояниях, включая ситуационные личностные реакции протеста, при депрессивных расстройствах, патологическом формировании личности, резидуально-органических психопатоподобных состояниях, пограничной интеллектуальной недостаточности, легких степенях умственной отсталости. Синдром дисморфофобии. Дисморфофобия – болезненная идея мнимого или преувеличенного физического недостатка. Чаще всего синдром встречается у девочек-подростков. Сами идеи физического недостатка могут выражаться в виде мыслей о дефектах лица, телосложения, недостаточном или чрезмерном половом развитии. Эпизодические, преходящие дисморфофобические переживания, связанные со сверхценным отношением к реальным незначительным физическим недостаткам, встречаются в пубертатном возрасте и в норме. Однако эти переживания доступны коррекции, не сопровождаются депрессивным сдвигом настроения, мало отражаются на поведении и социальной адаптации. Стойкие дисморфофобические переживания влияют на поведение подростков, которые начинают избегать людей, меняют одежду и причёску, чтобы скрыть свой «дефект». Зачастую подростки обращаются к косметологам, пластических хирургам с требованием пластической операции, разрабатывают диеты и различные схемы самолечения. Подолгу разглядывают себя в зеркале, отказываются фотографироваться. Выраженный и стойкий дисморфофобический синдром чаще наблюдается у больных шизофренией, так же описывается при неврозах, патологических развитиях личности, формирующихся психопатиях, циклотимии. Синдром нервной (психической) анорексии Психопатологическую основу данного синдрома составляет сверхценное, реже бредовое убеждение в собственной полноте и обусловленное им ограничение питания вплоть до полного отказа от еды. Синдром является особым вариантом синдрома дисморфофобии и встречается преимущественно у девушек в возрасте 11-20 лет. Основные симптомы – ограничение в пище и повышенная двигательная активность с целью похудения. Изменения соматического состояния проявляются диспептическими расстройствами, трофическими нарушениями, аменореей и кахексией на конечных этапах заболевания. Аппетит у больных длительно остаётся сохранным, однако по мере голодания возможно снижение аппетита вплоть до полного исчезновения. Динамика синдрома в случаях непроцессуальных заболеваний складывается из четыреъ этапов: первый этап – инициальный или дисморфофобический – проявление сверхценных переживаний «излишней» полноты, неглубокое снижение настроения. Ограничение приема пищи нестойкое. Этот этап длиться 2-3 года. Второй этап: дисморфоманический проявляется упорным ограничение приёма пищи с периодическим полным отказом от неё. Появляется сверхценное стремление к повышенной физической активности, некоторые больные принимают различные слабительные, мочегонные средства, вызывают рвоту после приёма пищи. Часто возникают гиперкомпенсаторные формы поведения в виде повышенного интереса к кулинарии, приготовлению пищи, кормлению младших сестёр или братьев. Возникают и нарастают вышеперечисленные соматовегетативные расстройства. Третий этап – кахексический – наступает спустя полтора-два года после начала активного ограничения в еде. Нарастают соматические изменения, наступает дистрофия внутренних органов. Характерен внешний вид больных – они выглядят резко истощенными, кожа и волосы сухие, кожа истончена, без подкожно-жировой клетчатки, имеет землистый оттенок. Контурируют рёбра, ключицы, седалищные кости. Изменяется осанка. При обследовании внутренних органов обнаруживается дистрофия миокарда, разнообразные желудочно-кишечные расстройства, снижение белка и глюкозы крови, анемию. В психическом статусе преобладает астено-адинамия, вместе с тем сохраняется аноректическое поведение и стремление к дальнейшему похудению. На данном этапе заболевания возможен летальный исход из-за интеркуррентных заболеваний. Четвёртый этап, терапевтически обусловленный – редукция нервной анорексии – развивается под воздействием терапии и занимает в среднем 1-2 года. На данном этапе на фоне успешного лечения и нарастания массы тела вновь могут развиться явления дисморфофобии со стремлением к похудению, но полного отказа от еды обычно не наблюдается. Синдром нервной анорексии встречается при психогенный состояниях (неврозах), а так же при шизофрении. При синдроме нервной анорексии в рамках шизофрении аноректические идеи и представления относительно открыты, не являются чем-то сокровенным. Больные сообщают, что мало едят потому, что не хотят«быть толстыми». В психиатрическом стационаре они довольно быстро начинают есть без принуждения. Нередко встречается вычурность пищевого поведения, доходящая до нелепости. Кроме того, дифференциально-диагностическое значение имеют аутистическое поведение, недоброжелательное, настороженное отношение к сверстникам и учителям, снижение активности и продуктивности в учебе. О шизофрении говорит тенденция к трансформации синдрома с появлением психопатоподобного поведения, особенно с гебоидными компонентами, склонность к усилению бредовой настроенности, подозрительности, идей отношения, а так же появление специфических расстройств мышления в виде наплывов, перерывов мыслей, паралогизмов. Синдромы сверхценных увлечений и интересов Эти синдромы встречаются в подростковом и юношеском возрасте. Сверхценные интересы и увлечения односторонние, носят абстрактный, оторванный от реальности характер. В зависимости от преобладания сверхценной деятельности выделяют две основные группы синдромов. В первой группе преобладает сверхценная идеаторная деятельность познавательной направленности: подростки усиленно размышляют о смысле жизни, устройстве Вселенной, «общемировом сознании», «концепции музыки» и пр. Сверхценным интересам уделяется большая часть времени в ущерб учёбе, общению и другой активности. Нарушается сон, снижается аппетит. Подростки часами делают записи, производят различные расчеты, составляют схемы. В большинстве случаев они не испытывают утомления от своей деятельности. В одних случаях интеллектуальная деятельность носит характер «бесплодного мудрстования», в основном не выходя за пределы интеллектуальной сферы. Часть подростков погружена в мир собственных переживаний, не проявляя активного стремления к реализации своих «проектов», часть из них стремиться сообщить окружающим о своих мыслях, доказать свою правоту. Характерен контраст между сложностью проблем, увлекающих подростка и наивной упрощенностью подходов к их решению. Данная группа сверхценных увлечений и интересов в психиатрии носит название «метафизическая (или философическая) интоксикация». Вторую группу синдромов сверхценных интересов составляют болезненно усиленные увлечения («патологическое хобби»). К этой группе относятся чрезмерные увлечения какими-либо физическими упражнениями, диетами, необычные виды коллекционирования (например, коллекционирование камней необычной формы, экскрементов различных животных). Составление каталогов и др. сверхценные увлечения и интересы близки к сверхценному патологическому фантазированию. Синдромы односторонних увлечений и интересов описываются в основном при шизофрении пубертатного возраста. При возникновении описанных расстройств в рамках пограничных состояний сверхценные интересы и увлечения психологически более понятны в плане особенностей личности, содержат определённые элементы творчества, имеют продуктивные результаты и в большинстве случаев не сопровождаются выраженной дезадаптацией. В случаях шизофрении они вызывают особую одержимость, аутистичны, вычурны, заумны, им свойственен формалистический схематизм с резонёрством, неологизмами. Часть III Особенности процесса диагности в детской психиатрии обусловлены особенностями развития детской психики. Необходимо, чтобы специалисты в области детской психологии и психиатрии не забывали об особенностях иследования психического статуса детей и подростков. Незрелость детской психики обуславливает незрелость процессов адаптации, в связи с чем дети с большим трудом вступают в контакт, хуже адаптируются в незнакомой для них обстановке. Так же в силу возраста большинству детей не присуще осознание своей болезни, что приводит к низкому уровню взаимодействия во время обследования. Сама процедура обследования может вызвать у ребёнка ассоцииации с экзаменами или выполнением учебных заданий, страх получения «низкой оценки» так же приведет к искажению результатов исследования. Обследование психического статуса ребёнка необходимо проводить в комфортной, располагающей обстановке. Необходимо присутвие родителей или других родственников, поддерживающая и принимающая среда. Для детей дошкольного и раннего школьного возраста предпочтительно взаимодействие в игровой форме. Крайне необходим процесс наблюдения за игровой деятельностью, исследование игры ребёнка. Исследование психопатологических особенностей ребёнка не должно быть поспешным и предполагает динамической наблюдение за ребёнком в различных ситуациях: в процессе игры, в том числе и совместной игры со сверстниками, в процессе обучения, в процессе взаимодействия с членами семьи. Очень важно получить сведения от членов семьи и окружения, непосредственно учасвствующего в жизни ребёнка: воспитателей, педагогов и пр. Основным метедом диагностики в детской психиатрии до настоящего времени остаётся клинико-психопатологический метод. Данный метод основывается на наблюдении и эмпирических выводах наблюдателя. Следовательно, без клинико-психопатологического мышления детский психиатр, как специалист, просто немыслим. Основой любого клинического мышления является знание основных, базовых понятий дисциплины. Исследование психического статуса. Психиатрическая беседа должна проводиться умело, вопросы, касающиеся отдельных психических функций, следует незаметно вплетать в беседу. Беседа не должна проводиться в в строго определённой последовательности. Психиатрическая беседа направленная на выявление имеющихся в данный момент проявлений болезни. Она позволяет клиницисту составить представление об имеющихся нарушениях памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, интеллекта то есть о характере психических процессов. В процессе беседы необходимо установить и поддерживать доверительные отношения между врачом и пациентом, а так же членами семьи. Нарушения психических функций, анализируемые в процессе психиатрической беседы: Сознание: количественные (степень выключения сознания) обнубиляция, сомноленция, сопор, кома. Качественные (виды помрачения сознания): аменция, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания. Восприятие: количественные нарушения: повышенная или пониженная чувствительность к раздражителям, замедление процессов восприятия. Качественные (обманы восприятия): иллюзии, истинные или псевдогаллюцинации, микропсии, макропсии. Ориентировка: в месте, времени и собственной личности. Память: количественные нарушения: амнезии, гипомнезия. Качественные: (парамнезии): конфабуляции и псевдореминисценции, симптомы дежавю (уже виденного) и жамевю (никогда не виденного). Аффективная сфера: количественные нарушения: повышенная эмоциональность, эмоциональное обеднение. Качественные нарушения: маниакальный синдром, депрессивные синдром, эмоциональная лабильность, застойный аффект. Мышление: нарушение темпа мышления: замедление мышления, остановка мышления (шперрунг), ускорение мышления, застревание (персиверации). Нарушение содержания мышления: навязчивые идеи, сверхценные идеи, бредовые идеи. Интеллект: количественные расстройства: низкий уровень интеллекта. Качественные нарушения: парциальные нарушения интеллекта. Личностные изменения: субъективные нарушения(переживание пациентом самого себя или частей тела, как чуждых): дереализация, деперсонализация, нарушения «Я». Объективные нарушения(изменения замечают окружающие): аномальные личности. Важное значение для описания психического статуса ребёнка или подростка имеет наблюдение за его поведением. Наблюдение распространяется на следующие области: 1. Наблюдение во время беседы 2. Наблюдение за взаимодействием с родителями 3. Наблюдение в ситуации деятельности и предъявления требований (например, при проведении психологического тестирования) 4. Наблюдением за поведением по отношению к другим пациентам и персоналу. 5. Наблюдение за поведением в школе. Последние виды наблюдения имеются только в клинике или в школе, но могут быть получены от третьих лиц (педагогов, воспитателей, персонала клиники). К особым формам наблюдения относятся оценка дневников и историй болезни. Значимость наблюдения зависит от типа расстройства и имеющихся проблем. Если двигательные расстройства, такие как тики и стереотипии, можно непосредственно видеть, то этого нельзя сказать об интрапсихисеских процессах, таких как личностные конфликты, переживание отчуждения, нарушения сексуального поведения. Наблюдение за таким поведением имеет определённые ограничения. Одно из важнейших средств наблюдения – применение видеотехники. При проведении видеозаписи необходимо соблюдать следующие правила: видеозапись должна проводиться с информированного согласия родителей и пациента, следует объяснить родителям и пациенту, что произойдёт с видеозаписью после диагностики и терапии. Если планируется использовать её для усовершенствования специалистов, необходимо получить согласие. Безусловно, необходимо соблюдение врачебной тайны и правил хранения документации. Структурированные интервью, которые могут применяться в детском и подростковом возрасте, являются относительно новыми инструментами исследования и широко не распространены. Вместе с тем применения структурированных интервью преследует цель сделать психиатрическую диагностику более валидной и надёжной. Принцип структурированного интервью состоит в том, чтобы в процессе беседы выявить значимые симптомы в той или иной сфере с помощью стуктурированного подхода. Степень стуктурированности может быть различной. Высокоструктурированные интервью предполагают точные вопросы. Полустуктурированные интервью дают возможность задавать прямые вопросы по исследуемой теме. Экспериментально-психологическое исследование. Применение экспирементально-психологических методик является компонентом общего диагностического процесса при обследовании каждого пациента в детской и подростковой психиатрии. С помощью стандартизованных тестов исследуются различные параметры личности: интеллект, способность к концентрации внимания, речь, особенности эмоционально-волевой сферы. Далее представлены некоторые из методик, применяемые в эксперементально-психологическом исследовании у детей и подростков. Исследование внимания |