диагностика. Диагностика основных синдромов и заболеваний жкт. Министерство здравоохранения

• Название: Министерство здравоохранения
• Анкор: диагностика
• Дата: 22.11.2021
• Размер: 485.5 Kb.
• Имя файла: Диагностика основных синдромов и заболеваний жкт.doc
• Тип: Учебно-методическое пособие; #278899
• страница: 4 из 9

Отрыжка воздухом, пищей, изжога (синдром желудочной диспепсии): отрыжка воздухом, тухлым характерна для гастрита с пониженной секреторной функ­цией, язвенной болезни с локализацией в желудке, стеноза при­вратника, рака желудка. Отрыжка горьким характерна для забро­са желчи в желудок (дуодено-гастральный рефлюкс) из 12-перстной кишки при язве с пилородуоденальной локализацией, гастрите, ассоциированном с желчью (гастрит С). Отрыжка кислым наблюдается и ха­рактерна для гиперсекреции желудочного сока, декомпенсированном ощелачивании, при локализации язвы в 12-перстной кишке, гастродуодените неязвенного происхождения. Изжога наиболее характерна для гастрита с сохраненной желудочной секрецией, гастродуоденита и язвенной болезни с локализацией в 12-перстной кишке, сопровождающихся гастроэзофагеальным рефлюксом. Иногда при этих заболеваниях изжога может быть эквивалентом болевого синдрома.

Тошнота - характерна для острого и хронического га­стрита, язвы с локализацией в желудке, рака желудка.

Рвота - характерна для острого и хронического гастри­та, язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Рвота сразу после еды характерна для язвы и рака кардиаль­ного отдела желудка. Рвота через 2-3 часа после еды характерна для язвы и рака тела желудка. Рвота через 4-6 часов после еды — для язвы привратника или 12-перстной кишки. Рвота пи­щей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня характерна для сте­ноза привратника. Рвота, возникшая на высоте болей и принося­щая облегчение, характерна для язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Рвота “кофейной гущей” характерна для желудочного кровотечения, осложняющего течение язвенной болезни, гастрита, рака желудка.

Чувство тяжести в эпигастрии, распирания, повышенного насыщения - характерно для хронического и острого гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке, для рака желудка (синдром малых признаков).

Нарушение аппетита: понижение аппетита - характерно для хронического гастрита с пониженной секрецией, язвы с лока­лизацией в желудке, рака желудка, повышение аппетита харак­терно для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперст­ной кишке, извращение аппетита, отвращение к мясу, рыбе ха­рактерно для рака желудка (синдром малых признаков).

Повышение слюноотделения: характерно для рака желудка (синдром малых признаков).

Психическая депрессия, апатия, слабость, утомляемость: характерно для рака желудка (синдром малых признаков).

Повышение температуры: характерно для острого гастрита, рака желудка (распад).

Расстройство стула: поносы характерны для хронического гастрита с пониженной секреторной функцией, язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Обстипационный синдром (запоры) более харак­терны для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке (спастический запор), но могут наблюдаться и при желудочной локализа­ции язвы (атонический).
II. Соберите анамнез заболевания:
При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить время появления первых признаков болезни, возможную их причину, а также дальнейшую динамику симптомов, особенно важно устано­вить, не произошли ли какие-либо изменения в состоянии больного, страдающего заболеванием желудка, за последнее время (похудание, кровавая рвота, рвота “кофейной гущей”, дегтеобразный стул). Это важно для своевременной диагностики осложнений (кровотечения, малигнизации). Данные анамнеза заболевания по­могают решить вопрос о наличии впервые возникающей патоло­гии (острый гастрит, впервые выявленная язвенная болезнь), а также охарактеризовать течение хронического заболевания, его тяжесть (частота и длительность обострений и ремиссий).
III. Соберите анамнез жизни:
При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на условия питания, его ритм, количество пищи, разовое ее количе­ство, ритм труда и отдыха, возможные профессиональные отрав­ления, злоупотребление алкоголем, острой пищей. Большое значе­ние имеют перенесенные заболевания желудочно-кишечного трак­та, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств, раз­дражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, стероидные гормоны, хлорид калия).
IV. Проведите общий осмотр больного:
Положение больного: для гастрита (без выраженного боле­вого синдрома), неосложненной язвенной болезнью, ранних ста­дий рака желудка, характерно положение активное. Вынужден­ное положение на спине, на боку с поджатыми к животу коленями характерно для резко выраженного болевого синдрома при гастрите, язвенной болезни и особенно при язвенной болезни, осложненной перфорацией. Пассивное положение наблюдается у больных раком желудка в терминальной стадии заболевания.

Состояние питания: значительное, доходящее до кахексии, похудание характерно для рака желудка, декомпенсированного стеноза привратника. Для рака желудка характерно похудание без видимых сопутствующих желудочных расстройств, как моно­симптом (синдром малых признаков), а также наряду с другой симптоматикой. Прогресси­рующее похудание может наблюдаться при длительно существую­щем хроническом гастрите, при резком снижении секреторной функции желудка.

Состояние кожных покровов:

• 
  бледность кожных покровов характерна для язвенной болезни, осложненной кровотечением.
  
• 
  землистый цвет кожи характерен для поздних стадий рака же­лудка.
  
• 
  желтушный цвет кожных покровов характерен для метастазирования рака желудка в ворота печени.
  
• 
  усиленное потоотде­ление, резкая влажность ладоней, красный дермографизм харак­терны для язвенной болезни.
  
• 
  сухость и шершавость кожных по­кровов наблюдается при хроническом гастрите с резким снижением секреторной функции желудка и развитием анемии, при раке желудка.
  

Отеки лица, тела, ног характерны для нару­шения белкового баланса у больных в терминальной стадии рака желудка.

Пальпация лимфатических узлов: увеличение лимфатических узлов, узла, расположенного между нож­ками грудино-ключично-сосковой мышцы слева (Вирховская желе­за), характерно для рака желудка (метастаз).

Исследование мышечной системы: симметричное снижение тонуса, силы мышц (атрофия мышц) — характерно для раковой кахексии.

Исследование костной системы: болезненность, припухлость в костях, патологические переломы характерны для метастатического поражения костей при раке желудка.

Исследование суставов: полиартриты, полиартралгии, выражающиеся в болях в суста­вах, деформации их, нарушения функции, отечности, покраснения кожных покровов над суставами, повышение температуры кож­ных покровов над суставами характерно для токсико-аллергического поражения суставов при раке желудка.
V. Проведите обследование органов дыхания:
Поражение легких возможно при метастазировании рака же­лудка.
VI. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:
Гипотония и брадикардия характерны для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Тахикардия характерна для желу­дочного кровотечения.
VII. Проведите осмотр полости рта:
Отсутствие значительного числа зубов характерно для лиц, страдающих хроническим гастритом (нарушение механической обработки пищи в полости рта предшествует и способствует развитию заболевания). Чистый влажный язык розового цвета ха­рактерен для неосложненной язвенной болезни. Язык, густо обло­женный серо-белым налетом, характерен для острого гастрита, обо­стрения хронического гастрита. Сухой язык с серым налетом ха­рактерен для прободной язвы, осложненной перитонитом. Гладкий язык с атрофированными сосочками характерен для рака желудка, атрофического гастрита с резким снижением секретор­ной функции желудка.
VIII. Проведите осмотр живота, измерьте окружность живота:
Увеличение живота (вздутие, метеоризм) характерно для хронического га­стрита со снижением желудочной секреции, раке желудка, метастатическом поражении печени. Живот обычной конфигурации характерен для неослож­ненной язвенной болезни. Видимые перистальтические и антипери­стальтические движения в подложечной области выявляются при стенозе привратника. Видимая бугристость в эпигастральной области характерна для рака желудка в терминальной стадии. Резкое увеличение живота в размере (асцит) характерно для метастазирования рака желудка в ворота печени. Щажение живота больным при дыхании характерно для резкого выраженного боле­вого синдрома при остром гастрите (перигастрите), язвенной болезни, перфорации язвы, раке желудка.
IX. Определение наличия свободной жидкости в брюшной

полости (методом флюктуации и перкуссии):
Асцит - характерен для метастазирования рака желудка в во­рота печени и развития портальной гипертензии.
X. Проведите поверхностную, ориентировочную пальпацию живота:
Наличие диффузной болезненности в подложечной области ха­рактерно для острого и хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка. Наличие болезненности и защитного, локального мышечного напряжения в подложечной области более характерно для желудочной локализации язвенной болезни. Наличие болез­ненности и защитного локального мышечного напряжения в пилородуоденальной зоне более характерно для язвенной болезни 12-перстной кишки. Наличие шума плеска справа от срединной линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (стеноз привратника). Доскообразное напряжение живота, положительный симптом раздражения брюшины характерны для перфорации язвы в брюшную полость. Пальпация в подложечной области плотной бугристой опухоли характерна для рака желудка.
XI. Проведите глубокую пальпацию

по методу Образцова и Стражеско:
Наличие болезненного и бугристого образования в области при­вратника, большой кривизны желудка, а в случае гастроптоза - малой кривизны характерно для рака желудка.

Спастическое состояние привратника, сменяемое продолжительным его расслаблением, или наоборот, так называемая “живая игра привратника” характерны для язвенной болезни с локализацией в антро-дуоденальной зоне.

Резкая болезненность при пальпации большой кривизны желудка выявляется при гастрите, язвенной болезни с локализацией в желудке и раке же­лудка.

Наличие вздутых, перерастянутых газом петель толстого кишечника, урчащих и болезненных при пальпации, характерно для хронического гастрита с резким снижением желудочной секреции.

Болезненная, плотная, спазмированная сигмовидная кишка выявляется при спастическом колите, сопровождающем язвенную болезнь с локализацией в двенадцати­перстной кишке.
XII. Проведите перкуссию и пальпацию печени.
Увеличение размеров печени, бугристость, болезнен­ность ее при пальпации характерно для метастатического пораже­ния печени при раке желудка.
XIII. Поставьте предварительный диагноз:
На основании жалоб больного, данных объективного обследова­ния сделайте вывод о наличии у пациента того или иного синдрома поражения желудка или двенадцатиперстной кишки (ориентировочно). На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии, характере течения болезни (острое, хроническое).

Для хронического заболевания охарактеризуйте и обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия). На основании жалоб и дан­ных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания.

Острый гастрит (неязвенная диспепсия), этиологическая форма;

Хронический гастрит, гастродуоденит (неязвенная диспепсия), этиологическая форма, (гастрит А, В, С), вид нарушения кислотообразования, фаза:

• 
  фаза обострения;
  
• 
  фаза ремиссии.
  

Язвенная болезнь, этиологическая форма (хеликобактер-ассоциированная, “аспириновая”, стрессовая, склеротическая):

• 
  впервые выявленная форма;
  
• 
  хронически рецидивирующая форма;
  
• 
  фаза обострения;
  
• 
  фаза затухающего обострения;
  
• 
  фаза ремиссии (рубца).
  

Осложнения:

• 
  рубцовый стеноз привратника, дуоденостаз;
  
• 
  кровотечение;
  
• 
  пенетрация;
  
• 
  перфорация;
  
• 
  малигнизация.
  

Рак желудка: без метастазов, с отдельными метастазами (Вирховская железа, кости, легкие, опухоль Крукенберга), с метастазами в близлежащие органы (печень, поджелудочная железа).
XIV. Оцените имеющиеся данные дополнительных методов

исследования, при их отсутствии назначьте соответствующие лабораторные и инструментальные исследования:
Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ характерно для острого гастрита. Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов характерно для упорной рвоты (острый гастрит). Снижение количества гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа выявляется у больных хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией при развитии железодефицитной анемии. Снижение гемогло­бина, эритроцитов, ускорение СОЭ характерно для кровотечения, осложняющего течения язвенной болезни. Анемия и резкое увеличения СОЭ характерно для рака желудка.

Суточное мониторирование рН желудочного сока: постоянное, не связанное с приемом пищи повышение уровня рН тела желудка более 3,5-4 ед. свидетельствует о гипоацидном (анацидном) гастрите или опухоли желудка. Снижение рН тела желудка менее 1,5 ед., суб- или декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка может указывать на гастрит с сохраненной желудочной секрецией, гастродуоденит или язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом: снижение уровня желудочного кислотообразования и снижение протеолитической активности характерно для хро­нического гастрита с пониженной секреторной функцией, язвенной болезни с локализацией в желудке. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты на тест Кея, снижение протеолитической активно­сти, наличие молочной кислоты характерно для рака желудка. Наличие высокой базальной секреции, а также после стимуляции гистамином с одновременным повышением протеолитической функ­ции характерно для язвенной болезни с локализацией в 12-перст­ной кишке.

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентге­нография желудка): наличие в желудке значительного количества содержимого, застой бариевой взвеси в желудке, увеличение раз­меров желудка характерно для рубцового стеноза привратника. Грубая складчатость, повышенная моторика, дисмоторика характерны для гипертрофического гастрита. Истончение стенок желудка, отсутствие складчатости (сглаженность складок), вялая перистальтика (атония) наблюдается при атрофическом гаст­рите. Наличие “ниши” на рельефе желудка или бариевого пятна (депо бария), конвергенции складок, симптома “указывающего перста”, повышенной эвакуации характерно для язвенной болезни желудка. Деформация луковицы 12-перстной кишки наблюдается у пациентов с язвенной болезнью при локализации ниши в 12-перстной кишке. Дефект наполнения, обрыв и деструкция складок, отсут­ствие перистальтики на значительном протяжении, ригид­ность стенок желудка типично для рентгенологической карти­ны рака желудка.

Эзофагогастродуоденоскопическое исследование: выявление отечной гиперемированной слизистой желудка с выраженной склад­чатостью (грубыми складками), большим количеством секрета, слизи характерно для гипертрофического гастрита. Сглаженность складок желудка, серо-розовый цвет слизистой, просвечивание кро­веносных сосудов, небольшое количество секрета, слизи характерно для атрофического гастрита. Наличие на слизистой желудка, 12-перстной кишки поверхностных дефектов, единичных или множест­венных, характерно для эрозивного гастрита, дуоденита. Воспаленная, отечная, гиперемированная, кровоточащая слизистая типична для геморрагического гастрита. Наличие глубоких дефектов слизистой оболочки с неровными краями, серым налетом на дне характерно для язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки. Опухолевидное изъязвление, бугристое образование, не раздуваемая воздухом ригидная деформация слизистой желудка выявляются при раке желудка.

Гастробиопсия: наличие атипичных клеток характерно для рака желудка.

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена): нали­чие резко положительной реакции характерно для желудочно-кишечного кровотечения (косвенно может указывать на наличие де­фектов слизистой оболочки ЖКТ).
XV. Поставьте окончательный диагноз:
Соотнесите весь выявленный симптомокомплекс с описанным в учебнике, другой литературе и материалах лекции. Сделайте заключение о характеристике имеющейся у курируемого вами больного патологии. Сгруппируйте полученные данные со­гласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу куриру­емого вами больного для разбора с преподавателем.

ТЕМА: РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ПЕРКУССИЯ,

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
I. Проведите расспрос больного и выявите жалобы:
Боль:

локализация боли: для больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей характерна боль, локализующаяся в пра­вом подреберье;

иррадиация боли: правое плечо, лопатка; межлопаточное пространство, шея, челюсть — характерно для острого холецисти­та, желчнокаменной болезни;

связь с приемом пищи: для поражения желчевыводящих путей характерна связь появления боли с приемом острой, жир­ной пищи, алкоголя;

характер боли: ноющий, распирающий характер, чувство тяжести в правом подреберье — характерно для боли, связанной с увеличением печени, растяжением глиссоновой капсулы. Коликообразный, острый, приступообразный, резкий, невыносимый ха­рактер боли характерен для заболевания желчевыводящих путей (желчная или печеночная колика);

периодичность боли: длительные, постоянные, как правило, тупые, распирающие боли, чувство тяжести — характерны для увеличения печени при гепатитах, циррозах. Приступообразные, возникающие через 3—4 часа после приема пищи, ночью — характерны для заболевания желчевыводящих путей.