диагностика. Диагностика основных синдромов и заболеваний жкт. Министерство здравоохранения
 Скачать 485.5 Kb.
|
|
Кожный зуд: характерен для механической и паренхиматозной желтух, первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени. Кровоточивость десен, наличие носовых кровотечений, кровоизлияния на коже, маточные кровотечения, кровотечения из прямой кишки: явления кровоточивости характерны для хронических заболеваний паренхимы печени (гепатиты, циррозы). Чувство горечи во рту, отрыжка горечью, пищей, изжога, тошнота: наличие данных жалоб указывает на наличие дуодено-гастрального рефлюкса желчи (заброс желчи в желудок) при дискинетических расстройствах желчевыводящих путей, 12-перстной кишки (дуоденостаз). Понижение аппетита, слабость, похудание: характерны для заболеваний, связанных с поражением паренхимы печени (гепатиты, циррозы). Увеличение живота в объеме, вздутие и урчание в животе: характерно для заболеваний паренхимы печени и вторичной портальной гипертензии (асцит, метеоризм). Рвота неизмененной кровью: характерно для портальной гипертензии (расширение вен пищевода) при хронических заболеваниях печени (циррозы). Лихорадка: характерно для острого воспалительного процесса в печени либо в желчевыводящих путях (гнойный холангит, острый гепатит, острый бескаменный и, чаще, калькулезный холецистит, – как составляющий симптом синдрома желчной колики). II. Соберите анамнез заболевания: Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений и ремиссию заболевания при его хроническом течении. III. Соберите анамнез жизни: Обратите внимание на перенесение больным острого гепатита (болезнь Боткина), наличие в анамнезе переливания крови, оперативных вмешательств, стоматологических процедур, парентеральных введений лекарственных и прочих веществ (инъекции), отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства), полноценность питания, злоупотребление алкоголем, контакт с ядовитыми веществами, длительный прием медикаментов. IV. Проведите общий осмотр больного и выявите: Положение больного: пассивное положение характерно для печеночной комы. Вынужденное “причудливое” положение больного (мечется в кровати, пытается лежать на правом боку, прижав колени к животу) характерно для больных с приступом печеночной колики; Состояние сознания больного: состояние эйфории, возбуждения, ступора, сопора, комы характерно для крайней степени печеночной недостаточности (прекома, кома). Состояние кожных покровов: желтушное окрашивание кожных покровов: лимонно-желтый цвет наблюдается при гемолитической желтухе. Зелено-желтый цвет чаще встречается при механической желтухе. Оранжево-желтый цвет более характерен для паренхиматозной желтухи. бронзовая окраска кожи характерна для женщин, больных циррозом печени; “пергаментная” кожа характерна для больных циррозом печени; цианотичная окраска кожи характерна для цирроза печени; бледная с сероватым оттенком и угрями кожа характерна для гепатита и цирроза печени; наличие следов расчесов на коже косвенно указывает на имеющийся у больного кожный зуд, характерный для холестатических процессов; петехиальная сыпь и кровоизлияния на коже характерны для тяжелого гепатита, циррозов печени; крапивница или коревидная сыпь характерны для острого гепатита; сосудистые звездочки на коже, печеночные ладони (эритема ладоней), лакированный (гладкий) язык малинового цвета (“кардинальский”) характерны для больных хроническими заболеваниями печени (гепатиты, циррозы); ксантелазмы, ксантомы характерны для нарушения холестеринового обмена у лиц, страдающих хроническими заболеваниями печени (циррозы) с холестазом; у больных мужчин гинекомастия, нарушение роста волос на лице, груди и животе, данные характерные клинические признаки наблюдаются при нарушении обмена эстрогенов у больных циррозом печени; у больных женщин гирсутизм, уменьшение роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, дисменоррея, менорагии – признаки, характерные для гепатита и цирроза печени. V. Проведите осмотр области живота и выявите (осмотр проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного): равномерное увеличение живота: при осмотре живота в вертикальном положении больного выпяченный пупок при увеличенном животе указывает на наличие асцита (синдром портальной гипертензии при циррозе печени), наличие при увеличении живота запавшего пупка (в вертикальном положении больного) характерно для увеличения живота при ожирении; выбухание в правом подреберье: характерно для значительного увеличения печени при циррозах, опухолях; выбухание в левом подреберье: характерно для значительного увеличения селезенки при циррозах печени, тромбофлебитической селезенке; расширение подкожной венозной сети на передней брюшной стенке, “голова медузы” (порто-кавальные анастомозы) характерно для синдрома портальной гипертензии (цирроз печени). Расширение сети подкожных вен в боковых отделах живота характерно для раскрытия кава-кавальных анастомозов, это может быть при циррозе печени, при выраженном асците и нарушении оттока венозной крови и по ветвям нижней полой вены. VI. Проведите определение наличия свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и методом перкуссии согласно данному методическому пособию (раздел перкуссия и пальпация живота). Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), выявленное данными методами, характерно для синдрома портальной гипертензии при циррозе печени. VII. Проведите поверхностную пальпацию живота: Проведите поверхностную ориентировочную пальпацию живота согласно данной методической разработке к занятию по пальпации живота. Выявление локальной боли в зоне проекции желчного пузыря характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита. VIII. Проведите глубокую методическую пальпацию живота по Образцову—Стражеско: Пальпация проводится согласно данной методической разработке к занятию по пальпации живота. IX. Проведите определение границ абсолютной печеночной тупости: Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) проведите тихой перкуссией определение верхней границы печени по 1. medio-clavicularis dextra, для чего палец-плессиметр положите на II межреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перемещайте, перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр вниз по этой линии (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекратите, отметьте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка). Нижнюю границу печени начинайте определять по 1. medio-clavicularis dextra. Палец-плессиметр положите на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещайте вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечайте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Нижнюю границу по средней линии определите идентично, начиная от уровня пупка до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определяете нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка). Границы печени у здорового человека: верхняя — VI ребро по 1. medio-clavicularis dextra; нижние: по 1. medio-clavicularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — VII—VIII ребро. X. Определите размеры печени по Курлову: Измерьте расстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) — размеры печени по Курлову, составляющие 1—9 см, 2—8 см, 3—7 см, характерны для здоровых лиц. При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит). При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, смещения диафрагмы вниз. Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, циррозе, раке печени, при сердечной недостаточности. XI. Проведите пальпацию печени: Положите больного на спину со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Левой рукой обхватите край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний — сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливайте реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки. Правой (пальпирующей) руке придайте исходное для пальпации положение (II и V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II и IV пальцев оказались на одной линии). Руку положите плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. Попросите больного сделать вдох, отведите во время вдоха кожу вниз (к пупку), образуя складку, попросите больного сделать выдох, одновременно с выдохом пальцы пальпирующей руки погружайте вглубь подреберья, а IV—V пальцы левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед, после погружения просите больного сделать глубокий вдох. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз, и ее край обходит верхушки пальцев, скользя по ним. Зафиксируйте положение края печени по отношению к реберной дуге, определите форму (острый, закругленный) края печени, контур его (ровный, неровный), консистенцию (мягкий; плотный, твердый), болезненность. Если нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, определите свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая). Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени. XII. Проведите пальпацию желчного пузыря: Положение левой руки идентично предыдущему исследованию, правая рука (ее пальцы) сложена аналогично, как при пальпации печени. Руку расположите плашмя на правой половине живота продольно так, чтобы линия кончиков II и IV пальцев была на 2 см ниже края печени, у наружного края правой прямой мышцы живота. Попросите больного сделать выдох, одновременно погружайтесь пальпирующей рукой вглубь подреберья, затем попросите больного сделать глубокий вдох, а пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а вы констатируете его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется. Наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Наличие плотного, бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнения его камнями. Определение симптома Ортнера: в положении больного лежа на спине нанесите удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то констатируйте положительный симптом Ортнера (характерен для холецистита, гепатита). Определение симптома Захарьина: больной находится в положении лежа на спине. Нанесите указательным пальцем или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируйте положительный симптом Захарьина. Определение симптома Василенко: данный симптом определяется аналогично предыдущему с той лишь разницей, что перед перкуторными ударами больного просят сделать вдох и задержать дыхание. При ощущении боли при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха констатируйте положительный симптом Василенко. Наличие симптомов Захарьина и Василенко характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни. Определение симптома Мерфи: положение больного лежа на спине. Положите ладонь правой руки по краю реберной дуги, первый палец отодвиньте кнаружи (под прямым углом к кисти), кончик этого пальца расположите над точкой проекции желчного пузыря. Попросите больного сделать выдох, погрузите большой палец внутрь подреберья, затем больного попросите сделать вдох, палец остается погруженным до конца вдоха. При наличии боли констатируйте положительный симптом Мерфи. Определение симптома Мюсси: положение больного лежа, сидя или стоя. Слегка согнутый указательный (или средний) палец правой руки поставьте между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и погружайте палец отвесно вглубь, затем проделайте эту манипуляцию аналогично с другой стороны, проводя давление с одинаковой силой и на одну глубину. При ощущении больным боли только справа (на правый диафрагмальный нерв) констатируйте положительный симптом Мюсси (положительный френикус-симптом справа). Перечисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни. XIII. Проведите аускультацию над печенью и желчным пузырем: Стетоскоп или фонендоскоп установите над областью печени или желчного пузыря (в зоне их проекции). Попросите больного глубоко подышать, наличие шума (напоминающего шум трения плевры) над проекцией печени или желчного пузыря указывает на наличие перигепатита, перихолецистита. XIV. Проведите определение размеров селезенки: Положение больного лежа на правом боку. Пропальпируйте Х ребро и отметьте его границу на коже. Установите палец-плессиметр у переднего конца Х ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр по линии ребра в направлении его заднего конца. При изменении громкого тимпанического звука на притупленный сделайте отметку по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. Затем установите палец-плессиметр у заднего конца Х ребра (отступая на 1,2-2 см от позвоночника) и проведите аналогично перкуссию в направлении переднего конца Х ребра. При изменении звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряем расстояние между этими двумя точками — получаем размер длинника селезенки. Разделите этот размер пополам и проведите перкуссию в направлении, перпендикулярном к длиннику по линии, пересекающей длинник посередине, отступая с каждой стороны на несколько сантиметров от Х ребра. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенному со стороны легкого — к ясному легочному звуку, со стороны тимпанического звука к тимпаниту. Измерьте расстояние между этими точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6—8 см, а поперечник 4—6 см. Увеличение размеров селезенки при заболеваниях печени характерно для портальной гипертензии (цирроз печени). XV. Проведите пальпацию селезенки: Положение больного лежа на правом боку, руки под головой, правую ногу попросите вытянуть, а левую полусогнуть в тазобедренном и коленном суставах. Сядьте справа от больного. Положите левую руку плашмя на левую половину грудной клетки больного в области VII—Х ребер и слегка надавите на нее. Правой (пальпирующей) руке придайте положение, как при пальпации печени. Руку плашмя положите на живот больного так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II—IV пальцев у края реберной дуги. Во время вдоха отведите кожу на 3-4 см вниз, попросите больного выдохнуть и одновременно погружайте пальцы внутрь подреберья. Затем больного вновь попросите сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей руки на месте, а левой рукой надавливая на грудную клетку сверху. Спускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и селезенка, подходя к пальцам, дает ощущение толчка (при увеличении), либо скользит вокруг пальцев. В норме селезенка не пальпируется. При ее увеличении необходимо, пальпируя орган, определить уровень ее нижнепереднего полюса, консистенцию органа, поверхность, болезненность. XVI. Проведите аускультацию над областью селезенки: Выслушивание шума, напоминающего шум трения плевры, указывает на наличие периспленита, возникающего при инфаркте селезенки. Проведите анализ полученных данных Сделайте заключение о характере имеющейся у курируемого вами больного патологии со стороны печени, желчевыводящих путей. Сгруппируйте полученные симптомы согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого вами больного для разбора с преподавателем. ТЕМА: ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ 1. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ) Для проведения зондирования приготовьте тонкий зонд Эйнгорна с оливой на конце. Возможно применение двухканального (один канал оканчивается отверстием на уровне тела желудка, другой — в 12-перстной кишке) и трехканального (одно отверстие в теле желудка, 2-е — в антральном его отделе, 3-е в 12-перстной кишке) зондов. Дополнительное оборудование: 20 - граммовый шприц (для введения стимулятора). Стакан для приготовления стимулятора. Подогревательный прибор для подогревания стимулятора до температуры тела. Кушетка, скамейка высотой 30 см. Штатив для пробирок. Градуированные стеклянные пробирки от 10 до 20 мл емкостью. Стерильные пробирки для забора желчи на бактериологический анализ. Препараты: индигокармин (0,4% 5 мл в ампулах для в/в ведения), препараты для стимуляции пузырного рефлекса—холецистокинетики. Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование регистрирует пять фаз в процессе желчеотделения, позволяет раздельно получать желчь из холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции измеряется. Хроматическое дуоденальное зондирование предусматривает использование индигокармина, вводимого в вену перед зондированием, который редуцируется в печени с образованием бесцветной лейкобазы (печеночная желчь своего цвета не меняет — золотисто-желтая) и в таком виде выделяется из печени. В желчном пузыре лейкобаза индигокармина вновь окрашивается, образуя хромоген, окрашивающий пузырную желчь в сине-зеленый цвет. ФХДЗ позволяет выявить динамику желчеотделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедохиальной и печеночной у больных хроническим холециститом с резко сниженной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудно отличима от печеночной. Приступите к фракционному дуоденальному зондированию: Посадите больного на кушетку. На корень языка положите оливу, предложите пациенту сделать глотательное движение: если в этот момент возникают позывы на рвоту, не извлекая зонда из начальных отделов пищевода, порекомендуйте больному глубоко дышать, рвотный рефлекс подавляется. Затем больной делает вдох — через нос, выдох — ртом, и в этот момент вводите зонд медленно на 1-2 см. Продвижение оливы совершается за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и желудка, медленных глотательных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику пищевода). Когда олива достигнет желудка (ориентиром служит первая метка на зонде на расстоянии 45 см от оливы), извлеките содержимое желудка—слегка мутноватую жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтой при забрасывании в желудок содержимого 12-перстной кишки, но реакция остается кислой. Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно ввести шприцом воздух в зонд. Если зонд в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание. Далее объясните больному, что он должен заглатывать зонд до метки 70 см очень медленно, дышать животом и ходить по комнате (поспешное заглатывание зонда может привести к закручиванию его в желудке), и только после этого уложите его на правый бок, под таз положите подушку или валик. Такое положение способствует смещению желудка кверху и облегчает продвижение оливы через привратник. Уложив больного на правый бок, ожидайте прохождения зонда в 12-перстную кишку. Как только олива поступит в 12-перстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции (дуоденальная желчь в смеси с кишечным и панкреатическим соком). Если в этот момент через зонд ввести воздух, введение его больной не ощущает, звука введения Вы не услышите. С момента введения оливы в 12-перстную кишку начните сбор желчи. Желчь собирайте каждые 5 минут (отсчет времени должен быть точно по секундомеру или пятиминутным песочным часам) в отдельные градуированные пробирки: введите кончик зонда в I пробирку, 5 минут собирайте желчь; через 5 мин кончик зонда переложите во II пробирку, в которую соберите желчь в течение следующих 5 мин и т. д. Объем желчи в I, II, III... пробирках измерьте. Полученные данные будут необходимы для построения графика ФДЗ. Так собирайте желчь до тех пор, пока выделение ее не прекратится (в среднем 20 мин). Сбор желчи в данный период времени составляет I фазу ФДЗ. Обозначьте 1 фазу ФДЗ: I фаза характеризует период от момента попадания зонда в 12-перстную кишку до введения в нее холецистокинетика. В эту фазу получается холедохиальная (дуоденальная) желчь, обозначаемая как порция А-кишечная - смесь секрета поджелудочной железы, печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока. Дайте оценку скорости выделения порции А-киш., ее объему, времени выделения. В течение 20 мин исследования Вы можете получить 20—30 мл желчи, в среднем каждые 5 мин выделяется до 8 мл желчи, выделение происходит равномерно (без толчков). Если выделяется более 45 мл содержимого, это говорит о ГИПЕРСЕКРЕЦИИ, что может наблюдаться у больных с удаленным желчным пузырем, при дуоденальном стазе, с “отключенным” желчным пузырем, гемолитической желтухе. Если Вы получите менее 15 мл содержимого за 30 мин наблюдения, это свидетельствует о нарушении экскреторной функции печени, о нарушении проходимости внепеченочных желчных путей, общего желчного протока (стенозы, сдавления и т. д.). Отсутствие порции “А” Вы можете наблюдать в острый период вирусного гепатита, при закупорке общего желчного протока, при выраженном дуоденоспазме. Если Вы уверены, что олива в 12-перстной кишке (выделяется дуоденальный сок щелочной реакции), но желчи нет, то проведите пробы для выявления дуоденоспазма: Глюкозо-новокаиновая (интрадуоденально вводится 60 мл 5% глюкозы и 40 мл 0,5% новокаина). В/м но-шпа, папаверин. Если после проведения пробы начинается выделение желчи, это подтверждает наличие дуоденоспазма, который ликвидируется глюкозо-новокаиновой смесью или спазмолитиками. После сбора дуоденальной желчи А-киш. для получения пузырной порции желчи необходимо через зонд ввести холецисто-кинетическое средство. Выберите один из перечисленных интрадуоденальных (вводимых через зонд) и парентеральных холецистокинетиков: Холецистокинетики, вводимые интрадуоденально: 40 мл 33% сернокислой магнезии, 50 мл 10% сорбита, 40% ксилита, 20 мл оливкового масла, 10% р-р пептона, 40% глюкоза, 10% раствор хлористого натрия, яичные желтки. Парентеральные холецистокинетики: 2 мл питуитрина, холецистокинин (препарат 75 ед. в 10 мл изотонического р-ра, вводится в/и половинная доза 37,5 ед.). Чаще применяются холецистокинетические средства, вводимые интрадуоденально (сернокислая магнезия, глюкоза, сорбит, ксилит). Выбрав холецистокинетик, Вы приступаете ко II фазе дуоденального зондирования. Обозначьте II фазу ФДЗ: Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) — время от введения холецистокинетика до появления в зонде желчи. Введите в 12-перстную кишку выбранный холецистокинетик, после введения его сфинктер Одди на короткое время спазмируется, что проявляется прекращением поступления желчи через зонд. Время закрытого сфинктера Одди исчисляется от момента окончания введения стимулятора до начала выделения холедоховой желчи. Отсчет времени производите по секундомеру. У здоровых лиц продолжительность этой фазы колеблется от 3 до 6 мин. Если после введения холецистокинетика Вы получите удлинение II фазы (более 6 мин), это говорит о гипертонусе сфинктера Одди или стриктуре его, о возможном папиллите, холелитиазе. Уменьшение фазы закрытого сфинктера Одди свидетельствует о гипотонии сфинктера Одди. Отдифференцируйте спазм сфинктера Одди (функциональное нарушение) от органического его поражения (стриктура, папиллит). Через зонд введите 20 мл 2% новокаина или п/к атропин, появление желчи после введения новокаина или атропина свидетельствует о спазме сфинктера Одди, а не о наличии органического препятствия току желчи. От момента появления желчи после фазы закрытого сфинктера Одди начинается III фаза ФДЗ. Дайте оценку III фазе ФДЗ: Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) - время выделения холедоховой желчи — исчисляется от момента открытия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса (до появления пузырной желчи темно-оливкового цвета). В нормальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3-5 мл и продолжается 3-4 мин, т. е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного сфинктера Люткенса. Обозначьте желчь III фазы как A1. Если Вы получите удлинение III фазы более 4 мин, это говорит о гипертонусе сфинктера Люткенса. Удлинение III фазы также наблюдается при нефункционирующем желчном пузыре (“отключенный” пузырь), закупорке пузырного протока камнем, сдавлении пузырного протока опухолью, сморщивании желчного пузыря, атонии желчного пузыря, воспалительном набухании слизистой оболочки пузырного протока. Всю желчь, полученную в I и III фазу, обозначьте как порцию “А” (Акиш+A1). Оцените IV фазу ФДЗ: После получения холедоховой желчи соберите выделяющуюся оливкового цвета пузырную желчь. Это IV фаза ФДЗ - фаза опорожнения желчного пузыря - характеризуется выделением густой, оливкового цвета (при ФДЗ) или зеленого цвета за счет индигокармина (при ФХДЗ) желчи. Дайте оценку скорости и времени выделения пузырной желчи, объему его в норме и в патологии: В норме в течение 20—30 мин выделяется 60—70 мл темной пузырной желчи, скорость выделения ее 12—20 мл в 5 мин. Если Вы получили уменьшение скорости выделения (менее 12 мл/5мин) и удлинение времени выделения (от 40 мин до 2 часов и более), это свидетельствует о снижении сократительной способности желчного пузыря (гипокинезе его). Если у обследуемого больного желчь выделяется со скоростью выше 20 мл/5мин и уменьшается время ее выделения до 10-15 мин, это говорит о гиперкинезе желчного пузыря. Желчь, полученная в эту фазу, соответствует порции “В”. Приступите к получению печеночной желчи - V фазе ФДЗ: V фаза - получение желчи из печеночных протоков. Определяется с момента выделения светлой золотисто-желтой желчи после окончания пузырного рефлекса. Желчь, собранная в эту фазу, соответствует порции “С”. Соберите ее в течение 30 мин. Оцените скорость выделения протоковой желчи: нормальная скорость выделения желчи из печеночных протоков 10-15 мл/5 мин. Скорость выделения двух первых пятиминутных порций протоковой желчи должна быть выше, чем максимальная скорость выделения пузырной желчи. Если скорость выделения протоковой желчи меньше скорости выделения пузырной желчи, это свидетельствует о недостаточности сфинктера Мирицци. Приступите к VI фазе ФДЗ: Для уточнения полноты опорожнения желчного пузыря, после получения печеночной желчи (“С”), интрадуоденально введите повторно раздражитель. Выделяющаяся на повторно введенный раздражитель оливкового цвета желчь называется остаточной желчью. Нормально функционирующий желчный пузырь полностью сокращается на однократно вводимый стимулятор. Получение остаточной желчи является косвенным признаком гипокинеза желчного пузыря. Приступите к оформлению результатов исследования: Последовательно перечислите объемы всех пятиминутных порций, полученных в ходе зондирования. Обозначьте названия порций: Акиш, A1, B1, B2... ,С, Во (Во-остаточная пузырная желчь). После порции Акиш стрелочкой укажите момент введения стимулятора сокращения желчного пузыря, его название, количество, концентрацию. После стрелочки обозначьте время закрытого сфинктера Одди, латентный период пузырного рефлекса. Если Вами проводились какие-либо пробы, они должны быть описаны (новокаиновая, нитроглицериновая, глюкозо-новокаиновая и т. д.). Приступите к построению графика желчевыделения: Выберите масштаб построений: постройте график на миллиметровой бумаге. По оси абсцисс откладывается время, каждые 5 мм оси соответствуют 5 мин исследования вне зависимости от того, есть в данный момент желчевыделение или нет. По оси ординат - объем полученной желчи, 1 мм на оси соответствует 1 мл полученной желчи. Выберите форму графического построения: постройте график, состоящий из столбиков-диаграмм. Каждый столбик соответствует пятиминутной порции желчи: продолжительность (ширина) его на оси абсцисс равна 5 мм (5 мин), а высота соответствует объему полученной в течение данных 5 мин желчи. Обозначьте каждую фазу зондирования: различные порции желчи обозначаются различными цветами: “А” - желтая, “В” - коричневая (если проводится хроматическое дуоденальное зондирование, то зеленого цвета), “С” - желтого цвета. Укажите суммарный объем пузырной желчи. Введение стимулятора обозначьте стрелкой, в точности соответствующей времени введения. Дайте клиническую оценку полученным результатам по данным ФДЗ: Дайте оценку: Состоянию тонуса сфинктера Одди (по времени закрытого сфинктера Одди). Степени дистензии холедоха (по количеству порции “А”). Состоянию тонуса сфинктера Люткенса (по латентному периоду пузырного рефлекса). Состоянию тонуса желчного пузыря. Вместимости желчного пузыря. Состоянию сфинктера Мирицци (по отношению скорости выделения пузырной и печеночной желчи). Сделайте заключение о моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчевыводящих путей по полученным данным. Оцените полученную желчь с точки зрения ее физических свойств: |