диагностика. Диагностика основных синдромов и заболеваний жкт. Министерство здравоохранения
 Скачать 485.5 Kb.
|
|
Положение больного - активное, при печеночной коме – пассивное. Состояние питания - отмечается резкое похудание больного при циррозе печени с развитием печеночной недостаточности, кожа приобретает характер “пергаментной”. Общий осмотр больного Желтуха (icterus) начинается с прокрашивания склер и слизистых, затем кожных покровов, появляется вследствие накопления в крови избытка билирубина и продуктов его обмена. В основе механизма развития желтухи лежит нарушение одного из звеньев пигментного обмена: 1. Захват билирубина печеночной клеткой. 2. Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоците. 3. Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры и отток по системе желчных протоков. Желтуха может быть различной интенсивности, однако этот симптом не является обязательным и при хроническом гепатите может отсутствовать. Нарастающая желтуха свидетельствует о печеночной недостаточности. Цианоз — для больных циррозом печени характерен бледный или грязноватый оттенок кожи, почти у одной трети больных декомпенсированным циррозом печени имеются явления цианоза. Считают, что появление цианоза связано с увеличением функционирующих артериовенозных шунтов, которые принимают 9,5% крови сердечного выброса. Сосудистые звездочки или телеангиоэктазии могут достигать 1 см и более в диаметре и локализуют, как правило, на лице, шее, верхних конечностях, груди, спине, т. е. на сосудистой территории верхней полой вены, характерный признак активного хронического гепатита и цирроза печени. Некоторые авторы придают большое значение в возникновении сосудистых звездочек увеличению количества эстрогенов, другие полагают, что причиной их может быть развитие артериовенозных анастомозов. Эритема ладоней рук и стоп ног — поверхность ладоней рук гиперемирована. Механизм гиперемии связывают тоже с увеличением количества эстрогенов. Геморрагические проявления — геморрагии в виде подкожных кровоизлияний (нередко появляются носовые и маточные кровотечения). При циррозе печени геморрагический синдром может выражаться массивным кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных узлов при их разрыве. Геморрагический синдром обусловлен тем, что при поражении гепатоцитов нарушается синтез протромбина, фибриногена. Низкий уровень фибриногена в плазме сопровождается повышением фибринолитической активности крови. Нарушение синтеза прокоагулянтов (проакцеллерин, проконвертин, антитромбин и др.) ведет к снижению свертываемости крови. Ксантомы и ксантелазмы — в виде бледно-желтых образований на грудной клетке, плечах, бедрах; свидетельствуют о резком нарушении холестеринового обмена, характерны для холестаза. Пальцы в виде “барабанных” палочек — чаще наблюдаются в случаях билиарного цирроза, большинство авторов объясняет возникновение их нарушением белкового обмена, обмена фибропластических ферментов, нарушением кровообращения, в том числе в малом круге кровообращения. Гинекомастия и другие женские признаки, развивающиеся у мужчин — уменьшение роста волос бороды, на груди, животе, а также облысение. Большинство авторов полагает, что эти изменения также обусловлены увеличением эстрогенов в крови и могут расцениваться как признак активности процесса. V. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы: При осмотре, пальпации области сердца характерных данных не выявляется. При перкуссии имеет место наличие дилатации правых отделов сердца, за счет увеличения правого предсердия и желудочка. По-видимому, развитие коллатерального кровообращения у больных циррозом печени может быть причиной выраженной гиперволемии, особенно малого круга кровообращения и затруднения деятельности правого сердца ввиду значительного притока к нему венозной крови и сброса крови из портальной системы в легочные венозные сосуды. VI. Проведите обследование органов дыхания: При осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки у больных циррозом часто отмечается наряду с асцитом развитие правостороннего гидроторакса. Наличие гидроторакса связано с развитием гипонатриемии, нарушением белкового обмена, а также проникновением жидкости в плевральную полость при повышении проницаемости сосудов микроциркуляторного русла; происходит через диафрагмальные лимфатические пути. VII. Проведите обследование органов пищеварения: Осмотр языка и полости рта. Язык при активном хроническом гепатите и циррозе часто ярко-красный, малиновый, со сглаженными сосочками, часто сочетается с ангулярным стоматитом. Эти изменения связывают с нарушением синтеза витаминов, в основном группы В, и увеличением эстрогенов в крови. Осмотр живота - при осмотре живота у больных хроническим гепатитом имеется выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени. Более выраженная выпуклость в правом подреберье и подложечной области особенно видна при определении дыхательной подвижности нижнего края печени. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не изменены. Выбухание в левом подреберье наблюдается значительно реже и связано с увеличением селезенки при синдроме портальной гипертензии при циррозе печени. При циррозе печени отмечается резкое увеличение живота в размерах за счет скопления асцитической жидкости, в горизонтальном положении живот распластан - “лягушачий”, в вертикальном - живот выглядит отвислым, т. к. жидкость стекает вниз. Выбухание пупка связано с увеличением внутрибрюшного давления. Увеличение живота обусловлено накоплением асцитической жидкости в брюшной полости. Механизм развития асцита при циррозе связан: С повышением давления в системе портальной вены. С нарушением деятельности печени, обуславливающей гипо-альбуминемию. С повышенным выделением альдостерона, способствующего усиленной реабсорбции воды и хлористого натрия в канальцах почек. Наличие расширенных вен на передней брюшной стенке - один из важнейших признаков синдрома портальной гипертензии и представляет собой развитие анастомозов между системами воротной, верхней полой и нижней полой вены. Симптом “голова медузы”. Расширенные вены, располагающиеся выше пупка, являются анастомозами системы воротной и верхней полой вены, ниже пупка — анастомозы воротной и нижней полой вены. В боковых отделах живота располагаются кава-кавальные анастомозы. Поверхностная пальпация живота. При поверхностной пальпации живота отмечается увеличение печени и селезенки. VIII. Проведите обследование печени и селезенки: Осмотр области печени: Может быть выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени, степень ее увеличения может быть различной. Иногда печень занимает всю левую половину живота. Перкуссия печени: При перкуссии печени размеры по Курлову могут быть увеличенными за счет изменения нижней границы по среднеключичной линии, по срединной линии и по левой реберной дуге. Уменьшение размеров печени отмечается при печеночной недостаточности. Пальпация печени: При увеличенной печени при хроническом гепатите поверхность ее плотной консистенции на ощупь, ровная, край болезненный (острый гепатит, обострение хронического гепатита), ровный, закругленный. При циррозе поверхность печени плотная, иногда неровная, нижний край острый, пальпаторно безболезненный. Осмотр области селезенки: Может быть выбухание в левом подреберье за счет увеличенной селезенки при циррозах (спленомегалия), прогрессирующем хроническом гепатите (наличие портальной гипертензии). При хроническом гепатите селезенка, как правило, увеличена незначительно, а при циррозе печени достигает больших размеров. Перкуссия селезенки: При перкуссии находим увеличение селезенки по длиннику и поперечнику, которые превышают 8 см и 6 см. Пальпация селезенки: При пальпации селезенка плотная на ощупь, безболезненная, край ее круглый при циррозе печени. IX. Поставьте предварительный диагноз: На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у пациента той или иной патологии печени. На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии процесса, характере течения болезни, обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия). На основании жалоб и данных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания. Хронический гепатит: Вирусный (В, С, Д и др., в том числе неизвестного типа). Аутоиммунный. Лекарственный. Цирроз печени: Этиологически (с установленным этиологическим фактором, вирусный, алкогольный и неизвестной этиологии). Морфологически (мелко и крупноузловой, смешанный). Далее следует указать преобладающие синдромы (синдром): портальной гипертензии, холестаза, гепато-целлюлярной недостаточности, гиперспленизма и т.п. Осложнения: печеночная недостаточность, кровотечение, злокачественное новообразование (цирроз-рак). X. Оцените данные лабораторных исследований: Проведите анализ функциональных проб печени: Пигментный обмен. Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов. В результате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов) способность их улавливать из крови билирубин, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути в виде билирубиноглюкоронида (связанного билирубина) снижается. В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина повышается в 4-10 раз. Содержание билирубина в сыворотке при хроническом гепатите чаще не повышено, а при желтухе увеличено примерно до 50 мкмоль/л. При циррозе печени уровень билирубина сыворотки крови достигает значительной степени лишь в конечной стадии. При билиарном циррозе печени уровень билирубина сыворотки колеблется в широких пределах - от 26 до 340 мкмоль/л, преимущественно за счет связанного. В моче обнаруживается в больших количествах уробилин и билирубин, что является показателем недостаточности печени. Белковый обмен. В печени происходит синтез и депонирование белков, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипептиды пищи и продукты распада тканевых белков. Из аминокислот, как синтезированных печенью, так и поступивших с кровью, вновь происходит образование белков собственной ткани, также и белков крови: альбумины, глобулины (альфа, бета и гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, ферменты. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеины). Нарушение белковообразовательной функции сказывается не только на общем количестве белков, но и на соотношении их фракций - так называемая диспротеинемия. При хроническом гепатите повышается уровень общего белка, отмечается гипергаммаглобулинемия (свыше 19,2%), уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента менее 1,2 за счет уменьшения содержания альбуминов. Становятся положительными белково-осадочные пробы (тимоловая проба, проба Вельтмана). Резко снижен протромбиновый индекс (70—80 %). При циррозе печени общее количество белка значительно падает преимущественно за счет альбуминов, заметно нарастает содержание гамма-глобулинов, снижается протромбиновый индекс. Синтез фибриногена происходит в печени. При хроническом гепатите и циррозе уровень фибриногена в плазме ниже нормы. Углеводный обмен. При пробе с нагрузкой галактозой (которая усваивается только клетками печени и на содержание ее не влияют гормоны) при циррозе печени, когда имеется выраженное поражение гепатоцитов, проба изменяется, происходит подъем сахара в крови значительно выше нормы и снижение уровня галактозы в крови наступает медленно. Липидный обмен. Вследствие печеночной недостаточности содержание в крови холестерина снижается (при отсутствии холестаза). Параллельно снижению холестерина идет снижение фракций липопротеидов, -липопротеидов ниже 25-30%, -липопротеидов – 65-70%. При билиарном циррозе значительно повышается уровень липидов и холестерина крови. Ферментативная функция печени: Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и уменьшение других. Наибольшее диагностическое значение имеет определение трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ -5). Трансаминазы - ферменты, катализирующие перенос аминогруппы от аминокислот к кетокислотам. В клинической диагностике наибольшее применение имеет определение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), хотя повышение их активности является неспецифическим признаком. Активность обеих трансаминаз заметно нарастает в период безжелтушных форм гепатита. Повышается содержание альдолазы. При хроническом гепатите это настолько закономерно, что определение ее включается в число обязательных проб. Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, образующийся вне печени, но выделяется печенью, наиболее значительное повышение его отмечается при билиарном циррозе печени, в меньшей степени при хроническом гепатите. Обезвреживающая функция: При гепатитах и циррозах нарушается обезвреживающая функция печени. Токсические вещества, поступающие в печень от желудочно-кишечного тракта по воротной вене, обезвреживаются в печени с помощью ферментов. В результате дезаминирования, гидролиза, соединения с серной и глюкуроновой кислотой, глицином получаются менее токсичные либо растворимые вещества, которые выводятся с желчью и мочой. Проба с нагрузкой бензойно-кислым натрием у больных хроническим гепатитом и циррозом резко снижается. Выделительная функция: При поражении паренхимы при гепатитах и циррозах нарушается выделительная функция печени, которая определяется по пробе с бромсульфалеином. XI. Оцените данные радиоизотопных методов исследования Радиоизотопные методы основаны на возможности оценить одновременно: кровообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию печени, проходимость желчных путей и структуру органа. При этом используются короткоживущие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани, при этом используются U131, Аu198 и др. Радиоизотопная гепатография: При исследовании поглотительной и выделительной функции печени используется краска бенгальского розового меченого у131, при определении скорости поглощения и выделения бенгальского розового печенью строят график. Функциональная активность печени характеризуется на графике в виде кривой, восходящее колено которой в основном отражает кровоток и поглотительную способность печени, а нисходящее - выделительную функцию. У здоровых лиц период половинного поглощения препарата, а также полупериод клиренса крови (освобождения от радиофармпрепарата) составляет 8-16 мин. Максимум поглощения наступает через 20-30 мин, период полувыведения из печени составляет 75 мин. При патологических состояниях поглощение, накопление и выделение краски печенью замедляется. Кривые при поражении паренхимы печени отличаются пологим подъемом и значительно более поздним наступлением плато после достижения времени максимального накопления. При циррозах печени в большей степени снижается выделительная функция печени. Период полувыведения может длиться до 6-8,5 часов. Сканирование, сцинтиграфия: При сканировании, сцинтиграфии (графической регистрации распределения меченых соединений в печени) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества в ней. При хроническом гепатите и циррозе печени контуры ее неровны и размыты, тень печени имеет выраженный неравномерный пятнистый характер. При наличии участков нормального накопления изотопа имеются большие участки с пониженным содержанием радиоактивности, свидетельствующие о понижении функциональной активности клеток печени. Сканирование, сцинтиграфия позволяют определить общую активность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию механизма печени и селезенки. При циррозе печени поглощение радиофармпрепарата в увеличенной селезенке возрастает. XII. Оцените данные эхографии печени: С помощью ультразвукового исследования можно определить состояние печеночной ткани, размеры органов. Ультразвуковая картина неизмененной печени однородна, умеренной плотности. Длина правой доли, измеренная по срединно-ключичной линии, составляет 13-15,5 см, толщина 12 см, нижний край клиновидный, вектральная поверхность ее вогнута. Для суждения о плотности печеночной паренхимы измеряется компенсационная мощность эхо-сигналов, в норме она равна 10-18 Лб. Для хронического гепатита характерны следующие признаки: Ультразвуковой критерий — увеличение уровня компенсационной мощности свыше 30 ЛБ; Выраженная гепатомегалия. Длина правой доли более 17,6 см, толщина 15,5 см, длина печени в поперечном размере — 20,4 см; Изменение или исчезновение контура диафрагмы (непостоянный признак); Диаметр селезеночной вены и размеры селезенки имеют тенденцию к увеличению. Для цирроза печени характерно: Резкое возрастание компенсационной мощности, больше 40 ЛБ, свидетельствующее о высоком акустическом сопротивлении (всегда цирроз печени); Значительное увеличение диаметра селезеночной вены и размеров селезенки; Расширение нижней полой вены; Более выраженное увеличение толщины правой доли печени по сравнению с другими размерами; Изменение контура диафрагмы вплоть до его исчезновения за счет разрастания соединительной ткани в паренхиме печени. XIII. Оцените результаты: |