Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Другие показания для направления пациентов в специализированные центры (к специалисту офтальмологу): 1. Жалобы на снижение остроты зрения 2. Острота зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40) 3. Если проверка остроты зрения или обследование сетчатки не могут быть выполнены при скрининговом обследовании. 4. Пациенты, перенесшие ЛКС, должны быть направлены на повторное полное офтальмологическое обследование. Офтальмологическое обследование пациентов с ДР и ДМО Обязательные методы (всегда при скрининге) Дополнительные методы (проводятся по показаниям специалистом офтальмологом) 1. Определение остроты зрения (визометрия) 2.Измерение внутриглазного давления (тонометрия) 3. Биомикроскопия переднего отрезка глаза при расширенном зрачке 4. Офтальмоскопия при расширенном зрачке 1. Фотографирование глазного дна 2. Флуоресцентная ангиография глазного дна 3. УЗИ при помутнении стекловидного тела и хрусталика 4.Электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и сетчатки 5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) при неоваскуляризации радужной оболочки 6. Исследование полей зрения (периметрия) 7. Оптическая когерентная томография сетчатки Основные методы лечения ДР и ДМО: 1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС): На стадии препролиферативной ДР возможно проведение панретинальной ЛКС. На стадии пролиферативной ДР рекомендуется незамедлительное проведение панретинальной ЛКС, которая уменьшает риск потери зрения и слепоты. При наличии клинически значимого ДМО возможно проведение ЛКС, в том числе в сочетании с интравитреальными инъекциями ингибиторов ангиогенеза или введением глюкокортикостероидов в виде имплантов. 2. Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов) рекомендуются и являются терапией первой линии при наличии клинически значимого ДМО. При лечении анти-VEGF препаратами изначально может потребоваться 3 и более загрузочных ежемесячных доз для достижения максимального эффекта применения препарата. После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает специалист офтальмолог в зависимости от особенностей клинической картины. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 77 3. Интравитреальное введение глюкокортикостероидов в виде имплантов рекомендуется в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого ДМО. 4. Витреоэктомия (или витреошвартэктомия) рекомендуется: При наличии ДМО тракционного генеза. При пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (и/или тракционно-гематогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы. При наличии экстренных показаний ЛКС должна проводиться ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от степени достижения целевых уровней гликемического контроля. Снижение гликемии при необходимости следует осуществлять постепенно и одномоментно с выполнением ЛКС. Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР не имеет убедительной доказательной базы, малоэффективно и не рекомендуется! Профилактика Воздействие на основные факторы риска ДР: оптимизация гликемического контроля, контроля АД и липидов - составляет основу профилактики ДР. Эндокринолог должен мотивировать пациента к наблюдению у офтальмолога и при необходимости предоставить ему следующую информацию: • Необходимо проведение регулярных осмотров офтальмологом с расширенным зрачком не реже 1 раза в год, а при наличии показаний – чаще, вне зависимости от «хорошего зрения». • Необходимо безотлагательное обращение к офтальмологу при появлении новых жалоб со стороны органа зрения или при снижении остроты зрения. • Необходимо поддержание индивидуальных целевых уровней гликемического контроля, артериального давления, липидов плазмы в целях профилактики развития и прогрессирования ДР. • Пациентам, получающим интравитреальные инъекции, необходимо незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит): боли в глазах или увеличении неприятных ощущений в глазу, усилении покраснения глаз, нечеткости или снижении зрения, увеличении светочувствительности или увеличении числа «летающих мушек» в поле зрения. • Панретинальная ЛКС уменьшает риск потери зрения и слепоты! • Несмотря на то, что ЛКС эффективна, у некоторых пациентов всё же может развиться кровоизлияние в стекловидное тело. Кровоизлияние вызывается СД, но не лазером; это может означать, что пациенту потребуется ещё больше ЛКС. • ЛКС часто ухудшает периферическое и боковое зрение; может умеренно снизить центральное зрение. Этот краткосрочный побочный эффект компенсируется долгосрочным уменьшением риска выраженного снижения зрения и слепоты. Предоставьте соответствующую профессиональную помощь тем пациентам, чьё состояние плохо поддаётся хирургическому лечению, и для которых лечение недоступно (т.е. предложите направление на психологическое консультирование, реабилитационные или социальные услуги, если требуются). 78 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья Стадии ХБП по уровню рСКФ рСКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) Определение Стадия ≥ 90 Высокая и оптимальная С1 * 60 – 89 Незначительно сниженная С2 * 45 – 59 Умеренно сниженная С3а 30 – 44 Существенно сниженная С3б 15 – 29 Резко сниженная С4 < 15 Терминальная почечная недостаточность С5 * Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется. Классификация ХБП по уровню альбуминурии Категория А/Кр мочи СЭА (мг/24 часа) Описание мг/ммоль мг/г А1 <3 <30 <30 Норма или незначительно повышена А2 3 – 30 30 – 300 30 – 300 Умеренно повышена А3 >30 >300 >300 Значительно повышена * Примечания: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – соотношение альбумин/креатинин. * Включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль]). Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП • ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А2; • ДН, ХБП С1 (2, 3, 4 или 5) А3; • ДН, ХБП С3 (4 или 5) А1 (т.е. независимо от уровня альбуминурии); • ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией); • В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ более 60 мл/мин/1.73 м 2 – диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-С2 А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии). Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 79 Скрининг ДН Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ: • у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет; • у всех пациентов с СД 2 типа; • у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет; • у всех пациентов с сопутствующей АГ. С учетом вариабельности повышенная альбуминурия подтверждается результатами двух положительных тестов из трех в период от 3 до 6 мес. Соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи с высокой чувствительностью и специфичностью соотносится с суточной экскрецией альбумина с мочой. Определение в разовой порции мочи только альбумина без креатинина не дает такого точного соотношения, так как не учитывает влияние разведения мочи в силу различной гидратации. Поскольку в клинической практике продолжается оценка в разовой порции мочи только альбумина, целесообразно представить значения, соответствующие уровням альбуминурии согласно классификации ХБП: не более 20 мг/л – А1; >20 до 200 мг/л - А2; > 200 мг/л - А3. Преходящее повышение экскреции альбумина • Значительная гипергликемия • Интенсивная физическая нагрузка • Высокобелковое питание • Лихорадка • Высокая артериальная гипертензия • Менструация • Ортостатическая протеинурия у подростков в период интенсивного роста Методы расчета СКФ СКФ вычисляется с учетом уровня креатинина сыворотки с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения) Формула CKD-EPI: рСКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) = 141 × [min креатинин сыворотки (мг/дл)/k или 1] α × × [max креатинин сыворотки (мг/дл) /k или 1] –1,209 × 0,993 возраст (лет) × × 1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы) k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4 В настоящее время рекомендуемой формулой для оценки рСКФ у детей по уровню креатинина является формула Швартца в модификации Бедсайда. Для оценки уровня креатинина в сыворотке должны использоваться методы с калибровкой по масс- спектрометрии с изотопным разведением. рСКФ (мл/мин/1.73 м²) = (36.2 × Рост (см)) / Креатинин сыворотки (мкмоль/л) 80 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Калькулятор для расчета СКФ у взрослых размещен на сайте www.nkdep.nih.gov Калькулятор для расчета СКФ у детей размещен на сайте www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorped При отсутствии возможности скрининга рСКФ с помощью электронного калькулятора допускается расчет по формуле Кокрофта-Голта с обязательным приведением к стандартной площади поверхности тела 1,73 м 2 (см. номограмму в приложении 7): Определение СКФ клиренсовыми методами • Беременность • Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м 2 ), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м 2 ) • Вегетарианство • Миодистрофия, параплегия, квадриплегия • Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности) • Острое почечное повреждение • Почечный трансплантат • Назначение нефротоксичных препаратов • Определение начала заместительной почечной терапии ДИАГНОСТИКА • Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии • Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения рСКФ • У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении рСКФ на фоне нормоальбуминурии • При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии • При рСКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 оценка осложнений ХБП Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 81 ОСЛОЖНЕНИЯ ХБП Осложнения Клиническая и лабораторная оценка Артериальная гипертензия АД, масса тела Перегрузка объемом Анамнез, физикальное обследование, масса тела Электролитные нарушения Электролиты плазмы Метаболический ацидоз Электролиты плазмы, КЩС Анемия Гемоглобин, показатели обмена железа (ферритин, насыщение трансферрина железом) Минеральные и костные нарушения Кальций, фосфор плазмы, паратгормон, 25(ОН) витамин D Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории рСКФ и альбуминурии 1 Альбуминурия – определяется соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи 2 СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI. 3 Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории рСКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. 82 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН Стадия ДН Параметры контроля Частота определений ХБП C1-2 А2-3 • HbA1c 1 раз в 3 мес. • Альбуминурия 2 раза в год • АД Ежедневно • Креатинин сыворотки, расчет СКФ 1 раз в год • Липиды сыворотки 1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее - 1 раз в год • Гемоглобин • Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом 1 раз в год при наличии анемии • ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога • Глазное дно Рекомендации офтальмолога • Осмотр стоп При каждом посещении врача ХБП С3 А1-3 • HbA1c 1 раз в 3 мес. • Альбуминурия/протеинурия 2 раза в год • АД Ежедневно • Креатинин сыворотки, расчет СКФ • Альбумин сыворотки • Мочевая кислота сыворотки • Калий сыворотки • Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон, 25(ОН) витамин D 1 раз в 6-12 мес. • Липиды сыворотки 1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии ингибиторами стаинами или изменения дозы, далее - 1 раз в год • Минеральная плотность костей (рентгеноденситометрия) для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении 1 раз в год Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 83 Стадия ДН Параметры контроля Частота определений ХБП С3 А1-3 • Гемоглобин • Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом 1 раз в 6 мес. (чаще – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) • ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога • Глазное дно Рекомендации офтальмолога • Исследование автономной и сенсорной нейропатии Рекомендации невролога • Осмотр стоп При каждом посещении врача ХБП С4 А1-3 • HbA1c 1 раз в 3 мес. • Альбуминурия/протеинурия 2 раза в год • АД Ежедневно • Креатинин сыворотки, расчет СКФ • Альбумин сыворотки • Мочевая кислота сыворотки • Калий сыворотки 1 раз в 3 мес. • Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон, 25(ОН) витамин D • Диагностика кальцификации сосудов 1 раз в 6-12 мес. • Липиды сыворотки 1 раз в 6 мес. при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее - 1 раз в 6 мес. • Минеральная плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска), если это повлияет на принятие решения о лечении 1 раз в год • Гемоглобин • Железо, ферритин плазмы, насыщение трансферрина железом 1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) • ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога 84 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Стадия ДН Параметры контроля Частота определений ХБП С4 А1-3 • Глазное дно Рекомендации офтальмолога • Исследование автономной и сенсорной нейропатии Рекомендации невролога • Осмотр стоп При каждом посещении врача • Консультация нефролога 1 раз в 6 мес. • Маркеры вирусных гепатитов (определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови) 1 раз в 6 мес. ЛЕЧЕНИЕ ДН Стадия ДН Принципы лечения ХБП С1-3 А2 • Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3 рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. • Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут). • Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков. • Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки. • Коррекция дислипидемии. • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. ХБП С1-3 А3 • Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3 рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 (предпочтительно канаглифлозин, дапаглифлозин) или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. • Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут). • Контроль статуса питания. |