Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Стадия ДН Принципы лечения ХБП С1-3 А3 • Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков. • Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки. • Коррекция дислипидемии. • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). • Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита 25(ОН) витамина D компенсировать также, как в общей популяции). • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. ХБП С4 • Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С4 рассмотреть возможность продолжения применения иНГЛТ-2 (дапаглифлозина, при А3 канаглифлозина) или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. • Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут). • Контроль статуса питания. • Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков. • Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА; требуется уменьшение дозы под контролем креатинина и калия сыворотки. • Комбинированная терапия артериальной гипертензии для достижения целевого АД. • Коррекция гиперкалиемии. • Коррекция дислипидемии. • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). • Коррекция минерально-костных нарушений (использовать активные метаболиты и аналоги 25(ОН) витамина D) • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур. 86 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Стадия ДН Принципы лечения ХБП С5 • Гемодиализ. • Перитонеальный диализ. • Трансплантация почки или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы. Ограничение белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление белка (1,2- 1,4 г/кг массы тела в сутки). Физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечно-сосудистой и физической толерантности с учетом имеющихся ограничений (возраст, риск падения, потеря мышечной массы, анемия, периферическая и автономная нейропатия) рекомендуется пациентам с СД и ХБП (как минимум по 30 мин 5 раз в неделю). иАПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики ХБП у пациентов с СД при нормальном АД, нормоальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин <3 мг/ммоль) и нормальном уровне рСКФ. Режим дозирования иАПФ и БРА должен быть индивидуальным с учетом показателей рСКФ пациента и особенностей фармакокинетики препарата, указанных в инструкции. Для небеременных пациентов с СД рекомендуются иАПФ или БРА при умеренном повышении в моче соотношения альбумин/креатинин (3-30 мг/ммоль) и в обязательном порядке при соотношении >30 мг/ммоль и/или при установленной рСКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 Комбинированная терапия иАПФ и БРА не рекомендуется во избежание гиперкалиемии или острого почечного повреждения. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 87 Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП ПРЕПАРАТЫ СТАДИЯ ХБП Метформин С 1 – 3 * Глибенкламид (в т.ч. микронизированный) С 1 – 2 Гликлазид и гликлазид МВ С 1 – 4 * Глимепирид С 1 – 4 * Гликвидон С 1 – 5 Глипизид и глипизид ретард С 1 – 4 * Репаглинид С 1 – 5 Натеглинид С 1 – 3 * Пиоглитазон С 1 – 4 Росиглитазон С 1 – 4 Ситаглиптин С 1 – 5 * Вилдаглиптин С 1 – 5 * Саксаглиптин С 1 – 5 * Линаглиптин С 1 – 5 Алоглиптин С 1 – 5 * Гозоглиптин С 1 – 3а Гемиглиптин С 1 – 5 Эвоглиптин С 1 – 4 Эксенатид С 1 – 3 Лираглутид С 1 – 4 Ликсисенатид С 1 – 3 Дулаглутид С 1 – 4 Семаглутид С 1 – 4 Акарбоза С 1 – 3 Дапаглифлозин С 1 – 4 ** Эмпаглифлозин С 1 – 3 Канаглифлозин С 1 – 4 *** Ипраглифлозин С 1 – 3 Эртуглифлозин С 1 – 3а Инсулины, включая аналоги С 1 – 5 * * При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата. Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина. ** Не инициировать при рСКФ < 25 мл/мин/1,73 м 2 (можно продолжить у ранее получавших терапию) *** Не инициировать при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 ( можно продолжить при альбуминурии > 300 мг/сут у ранее получавших терапию). 88 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Заместительная почечная терапия у пациентов с СД Заместительная почечная терапия – замещение утраченных функций почек методом диализа - экстракорпоральным (гемодиализ) и интракорпоральным (перитонеальный диализ) или трансплантацией (пересадка) почки (трупная или родственная). Показания к началу заместительной почечной терапии диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью Принятие решения о начале заместительной почечной терапии и выборе вида диализного лечения с учетом показаний и противопоказаний, социальных условий, предпочтений пациента основывается на снижении рСКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 и наличии нижеперечисленных симптомов: • олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга; • выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца; • нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса; • выраженный кожный зуд, геморрагический диатез; • трудно контролируемая артериальная гипертензия; • прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белково- энергетической недостаточности; • энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации. Оптимальные условия начала диализной терапии: • в плановом порядке в амбудаторных условиях или при плановой госпитализации, не связанной с осложнениями ХБП; • предшествующее наблюдение нефролога; • наличие постоянного диализного доступа. Контроль гликемии у пациентов с СД на диализе • Целевой уровень HbA1c для пациентов, получающих диализную терапию, не установлен в связи с тем, что достоверность HbA1с как показателя компенсации углеводного обмена ограничена из-за уменьшения периода полужизни эритроцитов, изменения их свойств под действием метаболических и механических факторов, влияния терапии. Тем не менее, необходимость контроля гликемии очевидна при большой осторожности при его интенсификации с учетом повышенного риска кардиоваскулярной смертности в соответствии с выраженностью почечной дисфункции • Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа – ежечасно • Возможно проведение непрерывного мониторирования глюкозы с целью оптимизации гликемического контроля Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 89 Контроль АД у пациентов с СД на диализе • Целевой уровень АД у пациентов с СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом – < 140/90 мм рт.ст. • Не рекомендуется добиваться снижения систолического АД < 120 мм рт.ст. и диастолического АД < 70 мм рт.ст. Анемия у пациентов с СД и ХБП Диагностика анемии: Hb крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Пациенты на додиализных стадиях ХБП: коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз (ССЭ) - начинать при Hb крови < 100 г/л. Пациенты на диализе: терапия ССЭ направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90-100 г/л; Пациенты на всех стадиях ХБП, включая диализную: для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия ССЭ может быть начата при Hb крови выше 100 г/л; желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапии ССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом - 20-30% и ферритина плазмы: на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл, на диализе - 200-500 нг/мл; не рекомендуется применять ССЭ при достижении Hb крови > 115 г/л (только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечно- сосудистых осложнений) и намеренно повышать Hb крови > 130 г/л; ограничить проведение гемотрансфузий ургентными показаниями и случаями неэффективности лечения ССЭ и препаратами железа. Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП Пациенты на додиализных стадиях ХБП: • исследовать кальций, фосфор сыворотки, паратгормон 1 раз в 6-12 мес. (ХБП С3- 4); 1 раз в 3 мес. (ХБП С5); • исследовать уровень нативного 25(ОН) витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции; • целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – неизвестен; • исследовать минеральную плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении; • для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги 25(ОН) витамина D и их комбинации. 90 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Пациенты на диализе: • исследовать кальций, фосфор сыворотки, паратгормон 1 раз в 3 мес.; • исследовать уровень нативного 25(ОН) витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции; • целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – 130-585 пг/мл (в 2-9 раз выше верхней границы нормы); • использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л; • ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций; • избегать применения алюминий-содержащих фосфатбиндеров; • ограничить потребление фосфора с продуктами питания (<1000 мг/сут за счет продуктов, содержащих фосфор в виде пищевых добавок, продуктов с низкой биодоступностью фосфора, предпочтение продуктов питания с отношением фосфор/белок <12 мг/г); • исследовать минеральную плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении; • для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги 25(ОН) витамина D и их комбинации. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ С СД • Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с поджелудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов. • Пациентам с СД 1 типа после изолированной трансплантации почки целесообразен режим непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы (при отсутствии противопоказаний) с позиции долгосрочной эффективности и влияния на выживаемость трансплантата и реципиента. • Изолированная трансплантация поджелудочной железы нецелесообразна для лечения СД! Профилактика почечных повреждений при визуализирующих исследованиях у пациентов с СД И ХБП При проведении исследований с в/в введением йодосодержащих рентгеноконтрастных препаратов необходимо: • избегать применения высокоосмолярных препаратов; • использовать минимально возможную дозу рентгеноконтрастного препарата; • отменить метформин, нестероидные противовоспалительные средства, иНГЛТ-2, иАПФ/БРА, диуретики (по возможности), потенциально нефротоксичные препараты за 48 ч до и после процедуры; • проводить адекватную гидратацию пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (1 мл/кг/ч); • оценить рСКФ через 48 - 96 часов после исследования. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 91 Возможно применение гадолиниевых препаратов на основе макроциклических хелатных комплексов для пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С4). Применение этих препаратов при рСКФ <15 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С5) не рекомендуется (риск развития нефрогенного системного фиброза) и допустимо только в случаях крайней необходимости при отсутствии альтернативных методов исследования. 10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ (сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза) СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий. Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями. К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся: 1. ишемическая болезнь сердца (ИБС). 2. цереброваскулярные заболевания. 3. заболевания артерий нижних конечностей. Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний. Стратификация сердечно-сосудистого риска • В настоящее время сердечно-сосудистый риск в общей популяции оценивается по шкале SCORE. • У больных СД использование этой, или других шкал, в том числе, специально разработанных для больных СД, не рекомендуется. • Больные СД с АССЗ или ХБП С3б-5 или протеинурией или основными ФР (курение, выраженная гиперхолестеринемия, выраженная артериальная гипертензия, ожирение) относятся к очень высокому сердечно-сосудистому риску. • Большинство остальных больных СД (за исключением молодых больных СД 1 типа без основных ФР) относятся к высокому сердечно-сосудистому риску. • Молодые больные СД 1 типа без основных ФР относятся к среднему сердечно- сосудистому риску. Основной задачей у больных СД в профилактике ССЗ является модификация образа жизни и контроль ФР. Основные задачи лечения у больных СД: • Изменение образа жизни • Контроль массы тела • Отказ от курения • Сбалансированная диета • Регулярные физические тренировки • Достижение целевых показателей: АД 92 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 уровня ХЛНП уровня гликемии и HbA1c У пожилых больных с длительно существующим СД или низкой ожидаемой продолжительностью жизни или тяжелыми сопутствующими заболеваниями целевые показатели лечения, прежде всего гликемии, могут быть не столь строгие. 10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) СД является независимым фактором риска ССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. При СД женский пол не является защитным фактором в отношении раннего начала ИБС в отличие от общей популяции. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ. Течение ИБС зависит от длительности СД. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза. ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД 1. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ). 2. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. 3. Высокий риск «внезапной смерти». 4. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. 5. Высокая частота развития постинфарктных осложнений: • кардиогенного шока, • застойной сердечной недостаточности, • нарушений сердечного ритма. Диагностика ИБС Методы диагностики ИБС у пациентов с СД аналогичны методам диагностики у больных без СД с соответствующими показаниями и противопоказаниями: o пробы с физической нагрузкой: тредмил-тест, велоэргометрия; o однофотонная эмиссионная компьютерная томография (перфузионная сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой; o эхокардиография с нагрузкой, с добутамином; o МСКТ коронарных артерий; o коронароангиография. Эхокардиография с нагрузкой и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с физической нагрузкой или фармакологической пробой с использованием добутамина являются наиболее чувствительными и специфичными методами в диагностике ИБС. Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке (тредмиле) или велоэргометре под контролем ЭКГ в 12-ти отведениях обладает меньшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с эхокардиографией с нагрузкой и ОФЭКТ. Однако, в связи с простотой проведения и широкой доступностью может использоваться как начальный метод диагностики у пациентов с подозрением на ИБС. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 93 Показания к проведению нагрузочных проб • Дифференциальная диагностика ИБС • Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке • Оценка эффективности лечебных мероприятий (антиангинальных препаратов) • Оценка прогноза Проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов СД 2 типа без клинических проявлений ИБС нецелесообразно. Скрининг для выявления безболевой ишемии миокарда может быть проведен у части пациентов с СД и высоким риском ЛЕЧЕНИЕ Модификация образа жизни при СД и ИБС • Прекращение курения. • Питание. Общее содержание жиров в питании следует снизить <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности. С целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий целесообразно рекомендовать средиземноморскую диету, обогащенную полиненасыщенными и мононенасыщенными жирами. Ограничение употребления алкоголя до < 100 г в неделю или <15 г в день (в пересчете на этанол). • Физическая нагрузка. 30-60 минут аэробных физических нагрузок средней интенсивности ≥ 5 дней в неделю снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Комбинация аэробных упражнений и статических нагрузок способствуют улучшению активности инсулина, контроля гликемии, уровней липидов и АД. Упражнения с отягощениями поддерживают мышечную массу и силу. Повышение физической активности на любую величину приносит пользу. Любая нерегулярная физическая активность, которая осуществляется в свободное время, снижает риск смертности у пациентов с ИБС, которые ранее вели сидячий образ жизни. |