Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
В период лактации рекомендуются следующие методы контрацепции: • прогестагены предпоследнего поколения (Дезогестрел – «Чарозетта»); • механические (безусые Cu-ВМС – не ранее, чем через 6 недель после родов; • ЛНГ – ВМС «Мирена» – не ранее, чем через 6 недель после родов; • химические (спринцевания, пасты). 19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 19.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте (Адапт. ISPAD 2018) Глюкоза плазмы (ммоль/л) Натощак / перед едой 4,0-7,0 Через 2 часа после еды 5,0-10,0 На ночь / ночью 4,4-7,8 НbА1с 1 (%) <7,0 2 1 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%. 2 Целевые уровни глюкозы крови и НbА1с должны быть индивидуализированы для каждого пациента: Более низкий уровень НbА1с (< 6,5%) допустим только при отсутствии необоснованного риска тяжелой гипогликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии и снижения качества жизни ребенка и родителей; Более высокий уровень НbА1с (< 7,5%) целесообразен у детей, которые не могут сообщить о симптомах гипогликемии, с нарушением восприятия гипогликемии/тяжелой гипогликемией в анамнезе, недостаточным контролем уровня глюкозы крови. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 157 Примечание: Необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля являются: • Регулярный контроль НbА1с. • Использование непрерывного мониторирования глюкозы или регулярный самоконтроль гликемии 6-10 раз в сутки. • Регулярная оценка и коррекция лечения. Рекомендации по мониторингу контроля углеводного обмена (ISPAD, 2018) • Пациентам, находящимся на интенсифицированной инсулинотерапии или на терапии с помощью инсулиновой помпы, рекомендуется проводить исследование гликемии от 6 до 10 раз в сутки. • Количество исследований может повышаться при подборе дозы инсулина у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках. • Исследование кетоновых тел в крови или моче должно проводиться при заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой, при плохом самочувствии и уровне ГП выше 14 ммоль/л, особенно при помповой инсулинотерапии, полиурии, сонливости, болях в животе, одышке. • Частота проведения анализов на HbA1c составляет минимум 1 раз в 3 мес. Рекомендации по питанию Суточное количество ХЕ индивидуально, зависит от возраста и пола ребенка, с учетом индекса массы тела, образа жизни (ниже представлены средние значения): • 4 – 6 лет 12 – 13 ХЕ • 7 – 10 лет 15 – 16 ХЕ • 11 – 14 лет 18 – 20 ХЕ (мальчики), 16 – 17 ХЕ (девочки) • 15 – 18 лет 19 – 21 ХЕ (мальчики), 17 – 18 ХЕ (девочки) У подростков с избыточной массой тела количество ХЕ должно быть ниже рекомендуемых по возрасту. Потребность в инсулине в детском возрасте Возрастной период Средняя суточная потребность, ЕД/кг массы тела Фаза частичной ремиссии менее 0,5 Препубертатный 0,7 – 1,0 Пубертатный 1,2 - 2,0 Особенности диабетического кетоацидоза (ДКА) у детей и подростков Лечение следует проводить в центрах, имеющих опыт работы с ДКА у детей и подростков, и где могут регулярно проверять показатели жизненно важных функций, неврологический статус и лабораторные результаты. Если для этого имеются географические ограничения, до перевода в специализированный центр следует организовать телефонную связь с врачом, обладающим экспертными знаниями в области ДКА. 158 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Возмещение жидкости следует начать до инсулиновой терапии. По необходимости расширяют объем для восстановления периферической циркуляции. Рассчитывают дальнейший объем приема жидкости, включая обеспечение суточной физиологической потребности, стремясь равномерно восполнить предполагаемый дефицит жидкости за 48 ч. Замещающий объем приема жидкости обычно не должен превышать суточную физиологическую потребность более чем в 1,5–2 раза. Суточная физиологическая потребность зависит от возраста ребенка и составляет: • в возрасте до 1 года – 120-140 мл/кг • в возрасте 2 лет – 115-125 мл/кг • в возрасте 5 лет – 90-100 мл/кг • в возрасте 10 лет – 70-85 мл/кг • в возрасте 14 лет – 50-60 мл/кг • в возрасте 18 лет – 40-50 мл/кг. Упрощенное количество вводимой при ДКА жидкости составляет: при весе ребенка менее 10 кг – 4 мл/ кг/ч, при весе ребенка 11-20 кг – 40 мл/ч+2 мл/кг/ч, при весе ребенка более 20 кг – 60 мл/ч+1 мл/кг/ч. К рассчитанной физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации добавляют 25-50 мл/кг/сут. В первые 8 ч вводится примерно 50% рассчитанного объема, оставшиеся 50% - в течение остальных 16 ч. Инсулинотерапию начинают с 0,05–0,1 ЕД/кг/ч в течение 1–2 ч после начала терапии возмещения жидкости, до разрешения ДКА, с последующей коррекций. Во время первоначального восполнения объема уровень ГП резко снижается. После начала инсулинотерапии концентрация ГП обычно снижается со скоростью 2–5 ммоль/л в час в зависимости от времени и количества назначаемой глюкозы. • Для предотвращения чрезмерно быстрого снижения концентрации ГП и гипогликемии необходимо добавить 5% раствор глюкозы к в/в вводимым растворам, когда уровень ГП снизится примерно до 14–17 ммоль/л или раньше, если скорость снижения очень высока. Может возникнуть необходимость использования 10% раствора глюкозы при продолжающемся введении инсулина для коррекции метаболического ацидоза. • Если уровень ГП снижается очень быстро (>5 ммоль/л в час) после первоначального восполнения жидкости, необходимо рассмотреть вопрос о дополнительном назначении глюкозы даже до того, как уровень ГП снизится до 17 ммоль/л. Калий. Если у пациента наблюдается гипокалиемия, необходимо задержать возмещающую терапию калия до тех пор, пока не появится диурез. В противном случае, начинают с концентрации калия 40 ммоль/л для пациентов, получающих жидкость в объеме более 10 мл/кг/ч. Введение бикарбоната не рекомендуется, за исключением лечения гиперкалиемии, угрожающей жизни. Отек головного мозга – грозное осложнение ДКА. Распространенность составляет 0,5– 0,9%, показатель смертности - 21–24%. Редко проявляется позже подросткового возраста. Возможные ФР развития отека мозга при диагностике или при терапии ДКА: • выраженная гиперкапния при первичном осмотре после определения степени ацидоза; • повышенный уровень мочевины при первичном обследовании; • тяжелый ацидоз при первичном обследовании; • терапия бикарбонатом для коррекции ацидоза; Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 159 • быстрое снижение эффективной осмолярности плазмы; • затухающее повышение измеренного уровня натрия плазмы или раннее снижение натрия, скорректированного глюкозой, в ходе терапии; • большие объемы жидкости, назначаемые в первые 4 ч; • инсулинотерапия в течение первого часа инфузионной терапии Признаки и симптомы отека головного мозга • Головные боли и замедление частоты сердечных сокращений. • Изменения неврологического статуса (беспокойство, раздражительность, повышенная сонливость, недержание мочи). • Специфические неврологические признаки (например, парезы черепно-мозговых нервов). • Повышение АД. • Снижение насыщения O2. Лечение отека головного мозга начинают, как только возникнут подозрения на его развитие • Уменьшают скорость введения жидкостей на треть. • Вводят маннитол в дозе 0,5–1,0 г/кг в/в в течение 10–15 мин и повторяют назначение, если нет ответной реакции в период от 30 мин до 2 ч. • Гипертонический солевой раствор (3%) в дозе 2,5–5,0 мл/кг в течение 10–15 мин может быть альтернативой маннитолу, если нет первичной ответной реакции на маннитол. • Гиперосмолярные агенты должны быть доступны у постели больного. • Необходимо приподнять изголовье кровати до 30°. • Интубация может быть необходима для пациентов с угрозой дыхательной недостаточности. • После начала терапии отека головного мозга провести компьютерную томографию для исключения состояний, требующие срочной нейрохирургической операции (внутричерепное кровотечение, цереброваскулярный тромбоз и пр.). Особенности осложнений СД 1 типа у детей и подростков Скрининг на диабетические осложнения Ретинопатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет. Нефропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет. Нейропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет. Макроангиопатия – липидный профиль при диагностике СД, затем каждые 2 года с возраста 11 лет, АД – ежегодно. 160 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 При появлении микроальбуминурии – исключить заболевания/состояния, которые могут быть причиной появления белка в моче: • декомпенсация СД с кетозом; • фебрильная температура; • инфекция мочевыводящих путей; • интенсивная физическая нагрузка; • высокобелковая диета (> 1,5 г/кг массы тела); • повышенная подвижность почек; • ортостатическая протеинурия (отмечается у подростков в период интенсивного роста; исключается путем определения протеинурии в моче, собранной отдельно в дневные и ночные часы, причем в ночное время – строго в положении лежа). Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия • ОПС – двусторонние безболезненные контрактуры суставов, в первую очередь кистей рук, при прогрессировании – лучезапястных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника и др. • В основе развития ОПС лежит избыточное гликирование коллагена. • Развивается при длительности СД > 3 лет, в основном в препубертатном и пубертатном возрасте. • Наблюдается у длительно декомпенсированных больных, часто – в сочетании с другими осложнениями • СД, в том числе с задержкой физического развития и катарактой. • Диагностика: визуальная – путем складывания кистей рук ладонной поверхностью внутрь. • Методы терапии отсутствуют. 19.2. НЕИММУННЫЕ ФОРМЫ СД Неиммунные формы СД («СД не 1 типа») могут составлять до 10 % всех случаев СД у детей и подростков: • СД 2 типа; • МОDY (СД «зрелого типа» у молодых); • неонатальный СД; • СД, ассоциированный с генетическими синдромами (DIDMOAD, синдром Альстрема, синдром Прадера-Вилли и др.). Возможность других типов СД следует рассмотреть у ребенка, не имеющего аутоантител, ассоциированных с СД 1 типа в следующих случаях: • аутосомно-доминантный семейный анамнез СД (MODY); • возраст менее 12 мес. и особенно в первые 6 мес. жизни (неонатальный СД); • гипергликемия натощак 6,1-8,5 ммоль, особенно при отсутствии симптомов СД; Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 161 • длительный «медовый месяц» (более 1 года) или необычно низкая потребность в инсулине (≤0.5 ЕД/кг/сутки) при длительности СД более 1 года; • ассоциированные заболевания, такие как глухота, оптическая атрофия, или другие синдромальные особенности (митохондриальная болезнь); • в анамнезе применение препаратов с известной токсичностью для β-клеток или вызывающие инсулинорезистентность причины (например, иммуносупрессивные препараты такие как такролимус, циклоспорин; глюкокортикоиды или некоторые антидепрессанты). Алгоритм дифференциальной диагностики СД у детей и подростков СД 2 типа • Может развиваться не только у молодых лиц, но и у пациентов пубертатного и препубертатного возраста. • В 90 % случаев развивается на фоне ожирения. • Возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при развитии СД 2 типа в детском возрасте. Особенности манифестации СД 2 типа у детей и подростков • У большинства больных начало бессимптомное или малосимптомное. • У 5–25 % подростков, которые впоследствии классифицируются как СД 2 типа, в начале заболевания имеется выраженный дефицит инсулина из-за глюко- и липотоксичности. • Обнаружение специфичных для СД 1 типа аутоантител у пациентов, классифицируемых клинически как СД 2 типа, свидетельствует в пользу СД 1 типа и ранней потребности в инсулинотерапии. • У 30–40 % подростков СД 2 типа манифестирует с кетозом, в отдельных случаях – с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием. 162 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Диагностические критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния: • глюкоза плазмы ≥ 33 ммоль/л; • осмолярность плазмы ≥ 330 мосм/л; • умеренный ацидоз – бикарбонаты ≥ 15 ммоль/л; • незначительная кетонурия ≤ 1,5 ммоль/л. Все случаи СД у детей и подростков с ожирением, в том числе и при острой манифестации, требуют исключения СД 2 типа. СД 2 типа вероятен при наличии следующих признаков: • ожирение; • возраст ребенка старше 10 лет; • случаи СД 2 типа в семейном анамнезе; • аcantosis nigricans; • расовая или этническая группа высокого риска; • отсутствие панкреатических аутоантител; • нормальный или высокий уровень С-пептида; • инсулинорезистентность. Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) и уровня глюкозы плазмы (ГП) натощак и в ходе ПГТТ: Скрининг детей на СД 2 типа Частота Каждые 2 года, начиная с 10-летнего возраста Группы риска, в которых проводится скрининг – Избыточная масса тела (ИМТ ≥ 85 перцентили) – Наличие СД 2 типа у родственников 1-й и 2-й степени родства – Принадлежность к этнической группе с высокой распространенностью СД 2 типа Метод Определение глюкозы плазмы натощак, при необходимости – ПГТТ Особенности течения СД 2 типа у детей и подростков • Может возникать временная потребность в инсулине на фоне стрессов и интеркуррентных заболеваний. • Рано возникает инсулинозависимость. • Характерны ранние микро- и макрососудистые осложнения, в том числе уже при манифестации заболевания. Параметр оценки Формула расчета Норма Индекс HOMA (ИРИ баз. · ГП баз.) / 22,5 < 3,4 Индекс Caro ГП баз. / ИРИ баз. > 0,3 Индекс Matsuda (по результатам ПГТТ) 10 000 / (ИРИ баз. · ГП баз. · ИРИ ср. · ГП ср.) -½ > 3,4 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 163 Лечение СД 2 типа у детей и подростков Цели гликемического контроля Не отличаются от таковых при СД 1 типа (см. раздел 19.1) Методы – Гипокалорийная диета, физические нагрузки – Метформин * – Инсулин – арГПП-1 (лираглутид * ) * У детей старше 10 лет Алгоритм лечения СД 2 типа у детей и подростков Мониторинг углеводного обмена • Самоконтроль гликемии должен включать определение уровня ГП как натощак, так и постпрандиально, а частота определения зависит от вида сахароснижающей терапии и степени достижения целевого уровня гликемического контроля: – на интенсифицированной инсулинотерапии: от 6 до 10 раз в сутки; – на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю, возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии; – количество исследований может повышаться у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках. • Уровень HbA1c определяется минимум 1 раз в 3 мес. Тестирование на сопутствующие заболевания и осложнения • Микро- и макроальбуминурия, консультация окулиста, установление неалкогольной жировой дистрофии печени – при установлении диагноза и впоследствии ежегодно. • Контроль АД – при установлении диагноза артериальной гипертензии и при каждом последующем визите. • Дислипидемия исследуется при установлении диагноза, скрининг проводится после стабилизации метаболических показателей. • Анализ течения пубертата, менструальных нарушений и наличия обструктивного апноэ во сне – при установлении пубертата и регулярно впоследствии. 164 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Моногенные формы СД СД зрелого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY) Характеристики: • дисфункция β-клеток; • начало в молодом возрасте (до 25 лет); • аутосомно-доминантное наследование; • мягкое течение, не требующее инсулинотерапии или с небольшой потребностью в инсулине, в большинстве случаев высокая чувствительность к ПСМ; • наличие как минимум 14 подтипов MODY, различающихся клинически и генетически; • отсутствие инсулинорезистентности. MODY должен быть заподозрен: – при отсутствии специфичных для СД 1 типа аутоантител и сохранной секреции С- пептида при длительности заболевания более 3 лет; – при развитии СД до 25 лет; – при наличии СД в родословной данной семьи в двух или трех поколениях. MODY представляет собой моногенную форму СД или нарушения углеводного обмена, которая характеризуется ранним началом, аутосомно-доминантным способом наследования, мягким, в большинстве случаем, течением, и, как правило, первичным дефектом функции β-клеток поджелудочной железы. К настоящему времени идентифицировано более 14 генов MODY, которые не описывают все случаи, клинически похожие на MODY. Таким образом, существуют еще неизвестные гены, приводящие к развитию MODY, и их еще предстоит идентифицировать. Мутации в генах GCK (MODY2), HNF1A (MODY3), HNF4A (MODY1) являются наиболее частыми причинами MODY. Жалобы при GCK-MODY обычно отсутствуют, диагностика случайная, заболевание проявляется как умеренная гипергликемия натощак (от 6,1 до 8,0 ммоль/л, HbA1c в диапазоне от 5,8 до 7,6%, которые могут выявляться с рождения, в дальнейшем отмечается небольшое прогрессирование заболевания. Выраженная гипергликемия и микрососудистые осложнения встречаются крайне редко. Терапия в основном заключается в соблюдении диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, а также достаточных физических нагрузках. Осложнения СД развиваются крайне редко, поэтому медикаментозная терапия назначается в 6-12% случаев, как правило, в пожилом возрасте в связи с невозможностью соблюдать активный образ жизни. Терапия необходима во время беременности в связи с возможным развитием диабетической фетопатии у плода. Пациенты с мутацией HNF-1α (MODY3) обычно имеют нормогликемию до подросткового возраста. Характерно развитие глюкозурии еще до нарушения углеводного обмена, что связано со снижением реабсорбции глюкозы в почках. В дальнейшем появляется постпрандиальная гипергликемия. При проведении ПГТТ уровень глюкозы плазмы через 2 часа может быть 12,0 ммоль/л и выше, даже если уровень глюкозы плазмы натощак был в пределах нормы. Описаны единичные случаи Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 165 развития кетоацидоза во взрослом возрасте. Риски микрососудистых и макрососудистых осложнений сходны с таковыми при СД 1 и 2 типов. Для лечения в первую очередь используются ПСМ, что обусловлено их высокой чувствительностью к данной терапии. Причем пациенты могут безопасно переходить с инсулинотерапии на ПСМ. Через 25-35 лет от манифестации заболевания большинство пациентов вынуждено переходить на инсулинотерапию в связи с прогрессирующей недостаточностью бета-клеток. Дифференциальный диагноз между СД 1 и 2 типа, моногенным СД и другими формами СД имеет принципиальное значение для выбора соответствующего патогенетического метода терапии, особенностей обучения, прогноза течения заболевания. Диагностические инструменты, которые могут помочь в подтверждении типа СД, если диагноз неясен, включают в себя: Ассоциированные с СД 1 типа аутоантитела: антитела к глютаматдекарбоксилазе (GADА); к тирозинфосфатазе (IA2); инсулиновые аутоантитела (IAA); и специфические для бета-клеток аутоантитела к транспортеру 8 цинка (ZnT8А). Наличие одного из этих антител подтверждает диагноз СД 1 типа. Молекулярно-генетическое исследование может помочь в верификации диагноза и выборе метода терапии у детей, подозрительных на наличие моногенного СД. |