Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
21. СИНДРОМ ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам. Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2 типа ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л, а распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, и при СД 2 типа может превышать 50%. Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов (основными являются снижение либидо и эректильная дисфункция), подтвержденных результатами лабораторного исследования уровня тестостерона. Забор крови для определения уровня тестостерона показано производить натощак, между 7 и 11 часами утра. Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона крови. При уровне общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л целесообразно определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды, с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого составляет 243 пмоль/л. В литературе не представлены исследования, демонстрирующие конкретный уровень HbA1c, при котором необходимо сначала приступить к коррекции углеводного обмена, и только при достижении целевого уровня этого показателя оценивать андрогенный статус мужчины и при необходимости проводить лечение гипогонадизма. Поэтому допустимо одновременное лечение гипогонадизма наряду с мероприятиями по компенсации углеводного обмена. Рекомендуется в амбулаторной практике ежегодно определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа вне зависимости от наличия симптомов, ассоциированных с дефицитом тестостерона, с целью выявления гипогонадизма в условиях планового амбулаторного обследования. Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения является облегчение его симптомов путем восстановления уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. В случаях обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с недостижением целевых уровней гликемического контроля, терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания возможно назначение препаратов тестостерона короткого действия. В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия. На начальном этапе лечения следует отдать предпочтение препаратам короткого действия, 174 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 особенно у пациентов с ФР. Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана. Развитие гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л и/или гематокрита >54% на фоне лечения тестостероном требует уменьшения используемой дозы препаратов вплоть до отмены или изменение режима терапии. Терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом может повышать чувствительность к инсулину. Влияние тестостерон-заместительной терапии на углеводный обмен становится очевидным спустя 3-12 мес. Установлен благоприятный эффект препаратов тестостерона в отношении либидо, эрекции и эякуляции, а также в улучшении ответа на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, часто используемыми при лечении эректильной дисфункции на фоне СД. Пациентам, получающим препараты тестостерона, показано периодическое гематологическое обследование (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 мес. терапии, далее ежегодно). Состояние предстательной железы должно оцениваться путем пальцевого или ультразвукового исследования и по показателю простатспецифического антигена (у мужчин старше 40 лет) до назначения лечения, далее спустя 3, 6 и 12 мес., а в последующем – ежегодно. 22. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений: Осложнение Причины и провоцирующие факторы Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса Раневые и системные инфекции Снижение иммунитета при гипергликемии Инфаркт миокарда Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония Застойная сердечная недостаточность Кардиомиопатия, перегрузка жидкостью Тромбоэмболии Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции, синдром диабетической стопы Артериальная гипотензия Диабетическая автономная нейропатия Почечная недостаточность Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота Диабетическая автономная нейропатия Атония мочевого пузыря Диабетическая автономная нейропатия Гемофтальм Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов Гипогликемия Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 175 Обследование больного СД для снижения периоперационного риска: 1. Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями 2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К + , Na + 3. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями): • ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1); • Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии. 4. Почки и мочевыводящие пути: креатинин сыворотки, протеинурия, рСКФ, сбор анамнеза для диагностики автономной нейропатии мочевого пузыря. 5. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической автономной нейропатии (гастропарез, энтеропатия). 6. Офтальмоскопия с расширением зрачка. 7. Коагулограмма. Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана. Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии • У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7,8 – 10,0 ммоль/л. • У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий. • Поддержание ГП на уровне менее 6,1 ммоль/л не рекомендуется. • Гипогликемии и превышения уровня ГП 12 ммоль/л следует максимально избегать. Управление гликемией в периоперационном периоде Экстренные операции: при исходно нецелевых уровнях гликемического контроля – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. раздел 8.1). Плановые операции 1. накануне операции при исходно целевых уровнях гликемического контроля: а) Малые оперативные вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется. 176 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Б) Средние и большие оперативные вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза): Терапия до операции Если ужинать можно Если ужинать нельзя Вечером ИКД (ИУКД, ИСБД) + инсулин продленного действия Обычная доза ИКД (ИУКД, ИСБД) + инсулин продленного действия Обычная доза инсулина продленного действия Вечером только инсулин продленного действия Обычная доза инсулина продленного действия Дозу инсулина продленного действия уменьшают на 20–50 % ПСМ, глиниды Прием в обычной дозе Уменьшение дозы вдвое иДПП-4, ТЗД, арГПП-1 Прием в обычной дозе Метформин, иНГЛТ-2 Отменяют за 2 суток до операции 4. в день операции и в послеоперационном периоде, при исходно целевых уровнях гликемического контроля Терапия до операции Терапия в периоперационном периоде Малые оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры Диета Определять уровень ГП каждые 3–4 часа ПССП Определять уровень ГП каждые 3–4 часа. Возобновить прием ПССП/арГПП-1 при первом приеме пищи (при условии уровня ГП в целевом диапазоне). Инсулин До операции – не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции – в/в инфузия 5 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно Средние оперативные вмешательства Диета В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП каждые 2–3 ч ПССП В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП ежечасно. Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПССП/арГПП-1 при первом приеме пищи. Метформин и иНГЛТ-2 возобновить через 2 суток после операции Инсулин До и во время операции – в/в инфузия 5–10 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия: – вариант 1: перед операцией – 50 % (СД 2 типа) или 80–100 % (СД 1 типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия – вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ), определять уровень ГП ежечасно (алгоритм см. далее) Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием Диета Парентеральное питание. Определять уровень ГП ежечасно, инсулин иметь наготове ПССП или инсулин До и во время операции – в/в инфузия 5–10 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия – как при средних оперативных вмешательствах При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля для периоперационного управления гликемией желательно применять НВИИ. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 177 Алгоритм НВИИ • НВИИ проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД (ИУКД, ИСБД) с концентрацией 1 ЕД/1 мл 0,9 % раствора NaCl (приготовление см. раздел 8.1). В отсутствие инфузомата ИКД (ИУКД, ИСБД) вводится в/в капельно (недостатки метода см. раздел 8.1). • Крайне важно определять уровень ГП 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно целевом уровне ГП. • Средняя начальная скорость НВИИ в периоперационном периоде (GPP): Группы больных СД Начальная скорость инфузии инсулина Уже находящиеся в целевом диапазоне гликемии Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии + кетоацидоз Взрослые 0,5 – 1 ЕД/ч 2 – 3 ЕД/ч 0,1 ЕД/кг массы тела в час (но не более 15 ЕД в час) Дети и подростки 0,3 – 0,4 ЕД/ч 0,5 – 1 ЕД/ч 0,05 – 0,1 ЕД/кг массы тела в час Более низкая начальная скорость (<0,5 ЕД/ч у взрослых и <0,3 ЕД/ч у детей и подростков) используется при дефиците массы тела, почечной, печёночной или надпочечниковой недостаточности. Более высокая начальная скорость (> 3 ЕД/ч у взрослых и > 1 ЕД/ч у детей и подростков) используется при очень высокой гипергликемии и инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.). Одновременно с НВИИ – инфузия 5–10 % раствора глюкозы (около 5 г/ч), через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов. При уровне ГП > 14 ммоль/л глюкозу не вводят. 178 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина * Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4 ГП, ммоль/л ЕД/ч ГП, ммоль/л ЕД/ч ГП, ммоль/л ЕД/ч ГП, ммоль/л ЕД/ч < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить < 3,9 Не вводить 3,9 – 6,1 0,2 3,9 – 6,1 0,5 3,9 – 6,1 1 3,9 – 6,1 1,5 6,2 – 6,6 0,5 6,2 – 6,6 1 6,2–6,6 2 6,2 – 6,6 3 6,7 – 8,3 1 6,7 – 8,3 1,5 6,7 – 8,3 3 6,7 – 8,3 5 8,4 – 9,9 1,5 8,4 – 9,9 2 8,4–9,9 4 8,4 – 9,9 7 10 – 11,6 2 10 – 11,6 3 10 – 1,6 5 10 – 11,6 9 11,7 – 13,3 2 11,7 – 13,3 4 11,7–13,3 6 11,7 – 13,3 12 13,4–14,9 3 13,4–14,9 5 13,4–14,9 8 13,4–14,9 16 15 – 16,6 3 15 – 16,6 6 15 – 16,6 10 15 – 16,6 20 16,7 – 18,3 4 16,7 – 18,3 7 16,7–18,3 12 16,7 – 18,3 24 18,4 – 19,9 4 18,4 – 19,9 8 18,4 – 19,9 14 18,4 – 19,9 28 > 20 6 > 20 10 > 20 16 >20 32 * Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ЕД инсулина в сутки. Алгоритм 3: если на алгоритме 2 не достигнут контроль. Алгоритм 4: если на алгоритме 3 не достигнут контроль. На более высокий алгоритм переходят, если уровень ГП не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне ГП < 3,9 ммоль/л два раза подряд. • При уровне ГП < 3,9 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30–60 мл 40 % раствора глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня ГП ≥ 3,9 ммоль/л – возобновить НВИИ с меньшей скоростью. • В послеоперационном периоде НВИИ продолжают до начала самостоятельного приёма пищи и перевода на п/к инсулинотерапию. НВИИ прекращают утром, через 1–2 ч после первой п/к инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) или через 2-3 часа после первой инъекции инсулина продленного действия. • Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые. • Обязательно определение уровня К + до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном уровне К + – по 18–20 мл 4 % раствора KCl на каждый литр 5 % раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше). Полное парентеральное питание и энтеральное зондовое питание в периоперационном периоде при СД • Полное парентеральное питание (ППП) или энтеральное зондовое питание больного СД принципиально не отличаются от питания больного без СД. • Средняя суточная потребность таких больных в углеводах составляет 200 – 300 г. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 179 • Парентерально углеводы вводят в виде растворов глюкозы различной концентрации и легко компенсируют увеличением скорости НВИИ. • Применять только безуглеводные смеси для питания неправильно и может спровоцировать «голодный кетоз» и ухудшение состояния больного. • ППП у больных с гипергликемией сильнее повышает уровень ГП, чем энтеральное питание. • Потребность в инсулине при ППП может быть довольно высокой (в среднем 100 ЕД/сут). В связи с этим полное ППП проводят на фоне НВИИ по описанным выше правилам. При энтеральном болюсном питании вводится 1 ЕД инсулина на каждые 10-15 г углеводов п/к в дополнение к НВИИ или проводится активная коррекция скорости НВИИ. В послеоперационном периоде в хирургическом отделении: • регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи; • экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина; • больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов). Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией • Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь). • С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа. • Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической автономной нейропатии и при декомпенсации СД. • Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при автономной нейропатии. • Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД. 23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА Метаболическая (бариатрическая) хирургия Метаболическая хирургия, или хирургия ожирения, у лиц с СД ставит целью не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии, липидного обмена). 180 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 5. Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ 35 кг/м 2 ( 32,5 кг/м 2 для азиатской популяции), не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии). Метаболическая хирургия может рассматриваться у лиц с ИМТ 30 кг/м 2 ( 27,5 кг/м 2 для азиатской популяции), не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения. 6. Метаболические хирургические операции рекомендовано выполнять квалифицированным хирургам, имеющими большой опыт в выполнении таких операций. Решение о проведении операции должно основываться на мнении мультидисциплинарной команды, включающей эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости – других специалистов. 7. Хирургическое лечение СД 1 типа не рекомендовано, за исключением пациентов с ИМТ 40 кг/м 2 8. Метаболическая хирургия не рекомендована лицам с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; онкологическими заболеваниями, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет; психическими расстройствами: тяжелыми депрессиями, психозами (в том числе, хроническими), злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторыми видами расстройств личности (психопатиями); заболеваниями, угрожающими жизни в ближайшее время, тяжелыми необратимыми изменениями со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.); беременным женщинам. 9. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки. При возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенная отмена препаратов. 10. В послеоперационном периоде рекомендуется длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов. При необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов/нутриентов. Цель метаболической хирургии – достижение целевых уровней гликемического контроля, вплоть до ремиссии СД 2 типа. Частота достижения и длительность ремиссии СД 2 типа зависит от вида бариатрической операции (наибольшей эффективностью обладают шунтирующие операции). |