Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Определение ремиссии СД 2 типа: • частичная - поддержание уровня HbA1c<6,5%; - поддержание уровня глюкозы плазмы натощак 6,1–6,9 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии; • полная - поддержание уровня HbA1c<6,0%; - поддержание уровня глюкозы плазмы натощак <6,1 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии; • длительная - наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 181 Послеоперационное наблюдение Самоконтроль гликемии В первые 7 суток – минимум 4 раза в сутки, далее индивидуально в зависимости от наличия ремиссии СД 2 типа, получаемой сахароснижающей терапии Гликированный гемоглобин HbA1c 1 раз в 3 мес. У лиц с ремиссией СД 2 типа на протяжении более 1 года – 1 раз в 6 мес. Оценка выраженности осложнений СД У лиц без ремиссии/с частичной/полной СД – как при СД 2 типа У лиц с длительной ремиссией СД без предшествующих осложнений СД – кратность оценки осложнений может быть уменьшена Сахароснижающая терапия • Активное выявление гипогликемий • Последующая коррекция терапии, вплоть до полной отмены сахароснижающих препаратов при частых гипогликемиях / нормогликемии на фоне минимальных доз сахароснижающих препаратов • Препараты выбора в послеоперационном периоде (низкий риск гипогликемий): метформин, иДПП-4, иНГЛТ-2, арГПП-1, ТЗД Оценка уровня микронутриентов и витаминов Через 1, 3, 6, 12, 18, 24 мес. После операции (при необходимости чаще), далее ежегодно: • Клинический анализ крови • Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, общий кальций, калий, магний, фосфор, АЛТ, АСТ, ферритин) • Оценка витаминного статуса: витамин В1, витамин В12, фолиевая кислота, 25(ОН)витаминD Ежегодно (при необходимости чаще): • Цинк, медь, селен • Паратиреоидный гормон • Дополнительно после мальабсорбтивных операций: витамины А, Е, К Нутритивная поддержка (пожизненный прием после мальабсорбтивных операций) • Поливитамины, в т.ч. группа А, D, Е, К, В1, В12, фолиевая кислота • Белок (не менее 60 г в сутки – до 1,5 г/кг массы тела) • Коррекция дефицита железа, кальция, цинка, меди, селена 182 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 24. ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА Факторы риска развития СД 2 типа • Возраст ≥ 45 лет. • Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м 2* ). • Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа). • Привычно низкая физическая активность. • Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе. • Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе. • Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия). • Уровень ХЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л. • Синдром поликистозных яичников. • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний. * Применимо к лицам европеоидной расы. Предиабет Любое из ранних нарушений углеводного обмена: • Нарушенная гликемия натощак (НГН) * • Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) * * Критерии диагностики см. раздел 2.1. Скрининг Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослый С ИМТ>25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год Любой взрослый Высокий риск при проведении анкетирования (результат опросника FINDRISC * ≥ 12) > 45 лет С нормальной массой тела в отсутствие ФР * См. приложение 15. Скрининговые тесты: • глюкоза плазмы натощак * или • ПГТТ с 75 г глюкозы * или • HbA1c 6,0-6,4% * (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо определением глюкозы плазмы натощак). * Критерии диагностики и правила проведения ПГТТ см. разделы 2.1 и 2.2. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 183 При выборе теста для скрининга следует учитывать преимущества и недостатки каждого из них. ПГТТ является единственным способом выявления НТГ. Однако, как скрининговый метод имеет существенные недостатки, ограничивающие его использование: является время- и трудозатратным (требует подготовки в течение нескольких дней перед его проведением и 2 часов времени непосредственно для выполнения, необходима явка пациента натощак и соблюдение определенных правил при его выполнении, рутинное соблюдение которых затруднительно в медицинских организациях (см. раздел 2.2). Кроме того, ПГТТ имеет высокую вариабельность. Анализ на HbA1c в качестве скринингового метода обладает определенными преимуществами: не требует предварительного голодания и может быть проведен в любое время, имеет низкую вариабельность, характеризует метаболизм глюкозы за длительный период времени (с учетом этого выполнение анализа на HbA1c у лиц с предиабетом предпочтительно в условиях проведения диспансеризации). Возможно искажение результатов при некоторых заболеваниях (гемоглобинопатии, анемии, выраженная печеночная и почечная недостаточность и др.). Принципы профилактики • Активное выявление групп риска. • Активное изменение образа жизни. • Медикаментозная терапия. Необходимо проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых ФР, особенно у лиц с предиабетом (!) Изменение образа жизни • Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной. • Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю). Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендации по питанию В целом не отличаются от таковых при СД 2 типа (см. раздел 6.1.1) Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или ранее эти попытки уже были неуспешны. • применение метформина по 500–850 мг 2 раза в сутки или метформина с пролонгированным высвобождением 500-750 мг по 2 таб. 1 раз в сутки (в зависимости от переносимости) может быть рассмотрено у лиц с предиабетом – особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ ≥35 кг/м 2 и у женщин с ГСД в анамнезе. При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12. Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально. 184 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 25. ВАКЦИНАЦИЯ Важность плановой вакцинации для лиц с СД повысилась в связи с пандемией коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19). Предотвращение устранимых инфекций не только напрямую предотвращает заболеваемость, но и снижает количество госпитализаций, что может дополнительно снизить риск заражения инфекциями, такими как COVID-19. Взрослым пациентам с СД следует делать прививки в соответствии с возрастными рекомендациями и эпидемическими показаниями. Рекомендуется обеспечить стандартно рекомендуемую вакцинацию взрослых пациентов с СД в соответствии с национальным календарем прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям для профилактики заболевания гриппом, пневмококковой инфекцией, гепатитом В, новой коронавирусной инфекцией. Вакцинации против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица, относящиеся к категории высокого риска заболевания гриппом и неблагоприятных осложнений при заболевании. Лица с СД имеют повышенный риск бактериальной формы пневмонии, преимущественно внутрибольничной, с высоким риском смертности ( до 50%). Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить в течение всего года. По сравнению с населением в целом, лица с СД чаще заболевают гепатитом B. Это может быть связано с контактом с инфицированной кровью или с неправильным использованием оборудования (устройств для измерения уровня глюкозы крови или инфицированных игл). Вакцинация против гепатита В в связи с более высокой вероятностью передачи рекомендуется взрослым с СД в возрасте до 60 лет. Взрослым в возрасте 60 лет и старше вакцина против гепатита В может вводиться по усмотрению лечащего врача, исходя из вероятности заражения пациента гепатитом В. При вакцинации коррекции дозы сахароснижающих препаратов или препаратов инсулина не требуется. Пациенты с СД имеют в 3-4 раза более высокие риски госпитализации, осложненного течения заболевания и неблагоприятных исходов новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной вирусом SARS COV-2, по сравнению с людьми без СД. Наиболее существенными факторами риска более тяжелого течения заболевания и летальных исходов COVID-19 у больных СД являются недостижение целевых значений гликемического контроля (HbA1c>9%), возраст старше 65 лет, наличие ожирения, осложнений СД). Общие противопоказания к вакцинации: • гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты; • тяжелые аллергические реакции в анамнезе; • тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40 °C и т.д.) на введение первого компонента вакцины являются противопоказанием для введения второго компонента вакцины; Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 185 • острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний (в этих случаях вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации температуры). Дополнительные противопоказания к вакцинации пациентов с СД: • острые осложнения СД (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацидоз). Осторожность при проведении вакцинации: • требуется пациентам с выраженной декомпенсацией СД. 26. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РЕГИСТР БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ http://www.diaregistry.ru По данным Федерального регистра СД (ФРСД) в РФ на 1 января 2021 г. состояло на диспансерном учете около 4,8 млн. человек (3,23% населения), из них: 92,5% (4,43 млн.) – СД 2 типа, 5,5% (265,4 тыс.) – СД 1 типа и 2% (99,3 тыс.) – другие типы СД, в том числе 9370 женщин с гестационным СД. Ниже представлено распределение пациентов с СД по типам и возрасту. СД 1 типа СД 2 типа Другие типы Всего Дети 31 407 673 486 32 566 Подростки 11 544 250 163 11 957 Взрослые 222 449 4 433 953 98 627 4 755 029 Всего 265 400 4 434 876 99 276 4 799 552 Клинико-эпидемиологический мониторинг СД в Российской Федерации с 1996 года осуществляется посредством Федерального регистра пациентов с СД (ФРСД), методологическим и организационным референс-центром которого является ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России. ФРСД (ранее Государственный регистр СД – ГРСД) был создан Приказом Министерства Здравоохранения РФ №404 от 10 декабря 1996 года в рамках реализации ФЦП «Сахарный диабет». В настоящее время название ГРСД рассматривается как историческое в связи с переименованием в Федеральный регистр пациентов с СД. За 25-летний период работа регистра сыграла ключевую роль в оценке распространенности СД и диабетических осложнений в Российской Федерации. Однако до последнего времени анализ данных проводился на основе суммирования баз данных пациентов отдельных субъектов РФ, информация оценивалась статически, представляя собой одномоментный срез на период окончания календарного года. 186 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 С 2014 года регистр трансформирован в единую федеральную онлайн базу данных с авторизированным кодом доступа, не требующую передачи локальных баз региональных сегментов ( http://www.registry.ru ). Отличительными чертами современного регистра являются возможность онлайн ввода данных по мере их поступления и динамический мониторинг показателей на любом уровне от отдельного учреждения до области, региона и РФ в целом. Целью новой системы является повышение эффективности работы регистра в качестве научно-аналитической платформы, позволяющей получать максимально полную информацию для анализа и прогнозирования развития службы диабетологической помощи в РФ: • оценки распространенности СД и диабетических осложнений в России в целом и в субъектах РФ; • анализа и прогнозирования заболеваемости СД; • анализа уровня и причин смертности больных СД; • анализа структуры медикаментозной терапии больных СД; • оценки и прогнозирования потребности в лекарственных препаратах и средствах самоконтроля; • прогнозирования потребности в подготовке специализированных медицинских кадров и объектов системы здравоохранения в диабетологии; • анализа соответствия реальной клинической практики существующим стандартам оказания медицинской помощи; • анализа эффективности внедрения и доступности новых диагностических и лечебных методов. Ключевые параметры оценки качества данных регистра: • заполнение данных HbA1c; • заполнение данных о сахароснижающей терапии; • заполнение данных о наличии диабетических осложнений; • количество дублей пациентов и «ошибочных социально-демографических характеристик»; • % обновления данных в текущем году * * Необходимым является заполнение 1-го визита в год, включая регистрацию как минимум 1-го значения HbA1c, изменений в сахароснижающей терапии, развития/прогрессирования осложнений. В настоящее время система регистра включает более 60 преднастроенных отчетов в различных разделах оценки параметров диабетологической помощи адресно в конкретном учреждении или регионе, и оснащена автоматической системой контроля качества заполнения данных (дублей, ошибочных социально- демографических характеристик, типа СД и т.д.), а также опциями, направленными на контроль назначений рациональной медикаментозной терапии в соответствии с современными клиническими рекомендациями, что позволяет позиционировать регистр в качестве не только статистической, но именно клинической информационно-аналитической платформы, направленной на повышение качества мониторинга и терапии пациентов с СД. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 187 Возможности регистра: • Автоматически настроенные отчеты: o По эпидемиологии (16 шт.), включая данные по распространенности, заболеваемости, смертности, продолжительности жизни. o По медицинским изделиям (7 шт.), возможность расчета количества тест- полосок, изделий для непрерывного мониторирования глюкозы, расходных материалов для инсулиновых помп и инсулиновых игл. o По терапии (6 шт.), отчеты по потребности в лекарственных препаратах по ТН и МНН, анализ схем терапии и видов применяемых инсулинов. o По осложнениям (15 шт.), оценка распространенности и заболеваемости основных диабетических осложнений. o По качеству (3 шт.), оценка соответствия критериям качества. o По учету пациентов (12 шт.), формирование отчета по стандартной форме №12, анализ динамику осуществления активного скрининга. • Автоматический расчет: o Показателей: индекса массы тела, скорости клубочковой фильтрации. o Определения стадии ХБП или Артериальной гипертензии. o Соответствия критериям группы риска высокой сердечно-сосудистой смертности. • Встроенная система поиска дублей, ошибок при постановке диагноза (в т.ч. типа СД) и рациональной лекарственной терапии (в разработке находится система принятия решений о назначении лекарственных препаратов). • Гибкая система вывода пофамильных списков с возможностью индивидуальной донастройки: o Пофамильные списки пациентов по виду терапии (ССП, инсулины, арГПП-1, в т.ч. на помповой терапии). o Формирование пофамильных списков пациентов, имеющих показания для изменения терапии – резерв лекарственной заявки. o Списки пациентов на федеральной и региональной льготе. • Готовые печатные шаблоны: o Печать карты пациента из регистра. o Формирование «Протокола врачебной комиссии» назначаемой лекарственной терапии. o Формирование формы 30 (карты диспансерного учета). Нормативные документы: Работа регистра СД осуществляется в полном соответствии с нормами Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г., в соответствии с Приказами Минздрава РФ № 193 от 31.05.2000, № 405 от 15.11.2001 и Приказом Минздрава РФ № 899н от 12.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология». 188 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Приказ Министерства здравоохранения РФ № 66 от 13 февраля 2013 г. «Об утверждении стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации» (http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70217532/#ixzz439xJmfEc) В качестве основных этапов реализации «Стратегии» утверждены следующие положения функционирования регистров: • Ведение регистра (регистров) пациентов на федеральном и региональном уровнях, обеспечивающего принятие решений по льготному лекарственному обеспечению с учетом персональных данных. • Формирование единого федерального регистра лиц, имеющих право на лекарственное обеспечение бесплатно или со скидкой при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях. Данные нормативные документы подчеркивают важнейшее значение работы по развитию ФРСД и консолидирования регионов в единую федеральную базу данных, что может стать надежной основой для реализации государственной политики в сфере повышения качества диагностики, мониторинга и лечения больных СД. |