Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
ность действия (часы) Комбиниро- ванные препараты Глимепирид + Метформин Амарил М (1/250; 2/500) Глидика М (1/250; 2/500) – 1 – 2 24 Вилдаглиптин + Метформин Галвус Мет (50/500; 50/850; 50/1000) – 1 – 2 16 – 24 Метаглиптин Медисорб (50/500; 50/850; 50/1000) Ситаглиптин + Метформин Янумет (50/500; 50/850; 50/1000) Велметия (50/850; 50/1000) Форсиглекс (50/500; 50/850; 50/1000) – 1 – 2 24 Ситаглиптин+ метформин с пролонгирован- ным высвобождением Янумет Лонг (50/500; 50/1000; 100/1000) – 1 24 Саксаглиптин + метформин с пролонгирован- ным высвобождением Комбоглиз Пролонг (2,5/1000; 5/500; 5/1000) – 1 24 Алоглиптин + метформин Випдомет (12,5/500; 12,5/1000) Випдомет 850 (12,5/850) – 2 24 Эмпаглифлозин + метформин Синджарди (5/500; 5/850; 5/1000; 12,5/500; 12,5/850; 12,5/1000) – 2 24 Дапаглифлозин + метформин с пролонгирован- ным высвобождением Сигдуо Лонг (5/1000, 10/1000) – 1 24 Линаглиптин + эмпаглифлозин Гликсамби (5/10; 5/25) – 1 24 Саксаглиптин + дапаглифлозин Кутерн (5/10) – 1 24 Алоглиптин + пиоглитазон Инкресинк (25/15; 25/30) – 1 24 Инсулин деглудек + лираглутид Сультофай (50 ЕД/1,8 мг), для п/к инъекций – 1 24 Инсулин гларгин 100 ЕД/мл + ликсисенатид Соликва (100 ЕД/33 мкг; 100 ЕД/50 мкг), для п/к инъекций – 1 24 200 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Приложение 6. Классификация диабетической ретинопатии ETDRS (1991). Уровень по ETDRS (баллы) Стадия ретинопатии Офтальмоскопическая картина Непролиферативная диабетическая ретинопатия 10 нет ретинопатии Микроаневризмы и другие изменения отсутствуют. Может быть расширение венул сетчатки. 14-35 Начальная Незначительное количество микроаневризм и микрогеморрагий. Могут выявляться «твердые» и «мягкие» экссудаты. 43 умеренная Один из признаков: - умеренное количество микроаневризм и микрогеморрагий; - умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) в одном квадранте. 47 выраженная Оба признака 43 уровня или один из признаков: - множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух-трех квадрантах; - множественные зоны ИРМА в одном-трех квадрантах; - четкообразность венул хотя бы в одном квадранте 53 тяжелая Сочетание двух-трех признаков 47 уровня или один из признаков: - множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах; - выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте; - четкообразность венул в двух и более квадрантах. Пролиферативная диабетическая ретинопатия 61 начальная Один из признаков: - фиброз на диске зрительного нерва (ДЗН) или сетчатке без неоваскуляризации; - неоваскуляризация сетчатки меньше половины площади ДЗН. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 201 Уровень по ETDRS (баллы) Стадия ретинопатии Офтальмоскопическая картина 65 выраженная Один из признаков: - неоваскуляризация сетчатки более половины площади ДЗН; - неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади; - неоваскуляризация сетчатки менее половины площади ДЗН без неоваскуляризации ДЗН, но при наличии преретинальной или витреальной геморрагии площадью менее 1,5 ДЗН. 71 тяжелая (высокого риска 1) Один из признаков: - преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН; - преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетание с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади ДЗН; - преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 ДЗН в сочетании с неоваскуляризация ДЗН менее трети его площади; - неоваскуляризация ДЗН более трети его площади. 75 тяжелая (высокого риска 2) Неоваскуляризация ДЗН более трети его площади и преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 ДЗН. 81-85 Далеко зашедшая Один и более признаков: - невозможно оценить площадь неоваскуляризации; - глазное дно офтальмоскопируется частично или не офтальмоскопируется в заднем полюсе; - преретинальная или витреальная геморрагия в заднем полюсе площадью более 4 ДЗН; - ретиношизис в макулярной зоне. 90 градация невозможна Глазное дно не офтальмоскопируется даже фрагментарно. Пример диагноза: ОU – выраженная пролиферативная диабетическая ретинопатия (ETDRS-65) 202 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Приложение 7. Номограмма для вычисления площади поверхности тела по росту и массе тела (используется для расчета истинной СКФ). Инструкция к применению Соединить линейкой шкалы с ростом и массой тела конкретного человека. На пересечении со шкалой площади поверхности тела получаем цифру, соответствующую площади тела данного человека. Истинная СКФ = СКФ, рассчитанная по формуле Кокрофта – Голта, умноженная на 1,73 м 2 и деленная на полученную по номограмме площадь поверхности тела конкретного человека. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 203 Приложение 8. Классификация WifI (Wound, Ischemia, foot Infection), учитывает тяжесть морфологического поражения тканей стопы, перфузию нижних конечностей, тяжесть инфекционного процесса. Классификация WifI (Wound, Ischemia, foot Infection) Глубина поражения тканей стопы Степень Язва Гангрена Клиническая картина 0 нет нет Ишемические боли в покое, раны нет 1 Маленькая, поверхностная язва (язвы) в дистальном отделе голени или стопы; нет вовлечения костных структур, за исключением дистальных фаланг пальцев. Нет Минимальное повреждение тканей. Показаны малые дистальные ампутации (1 или 2 пальцев) или кожная пластика. 2 Глубокая язва с вовлечением костей, суставов или сухожилий; в основном без вовлечения пяточной области, возможны поверхностные язвы пятки без вовлечения пяточной кости. Гангренозные изменения ограничиваются фалангами пальцев Выраженное повреждение тканей, требующее ампутации нескольких пальцев (больше 3) или трасметатарзальной с/без пластики кожи. 3 Обширная глубокая язва, распространяющаяся на передний и/или средний отдел стопы; глубокая язва пяточной области с вовлечением пяточной кости. Гангрена, распространяющаяся на передний и/или средний отдел стопы; глубокий некроз пяточной области ± вовлечение пяточной кости. Распространенное поражение тканей, требующее комплексного лечения стопы или нестандартной трансметатарзальной ампутации (по Шапару или Лисфранку). 204 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Ишемия Если применение ЛПИ неинформативно или невозможно, для оценки используются определение пальцевого давления или транскутанное напряжение кислорода. Степень ЛПИ Систолическое АД в артерии голени (мм рт.ст.). Пальцевое давление Транскутанное напряжение кислорода (мм рт.ст.) 0 ≥0,8 ˃100 ≥ 60 1 0,6-0,79 70-100 40-59 2 0,4-0,59 50-70 30-39 3 ≤ 0,39 ˂50 ˂ 30 Инфекция стопы 0 (инфекции нет) Нет симптомов и признаков инфекции 1 (легкая) Инфекция есть, если отмечаются 2 из перечисленных признаков: • Местный отек или инфильтрация • Эритема от ˃ 0,5 до ≤ 2 см вокруг раны • Местное напряжение и болезненность • Локальная гипертермия • Гнойное отделяемое 2 (средняя) Локальная инфекция с гиперемией ˃ 2 см или с вовлечением более глубоких, чем кожа и подкожная клетчатка, структур (абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит). Отсутствие системных признаков воспаления. 3 (тяжелая) Местная инфекция с признаками системного воспаления (присутствие двух и более из перечисленных признаков): • Температура тела ˃38 0 или ˂36 0 С • ЧСС ˃ 90 уд./мин. • ЧД > 20 в мин. Или PaCO 2 < 32 мм рт.ст. • Лейкоцитоз > 12000 или < 4000 или 10% юных форм Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 205 Риск потери нижней конечности в течение 1 года (по системе WifI) I-0 I-1 W-0 ОН ОН Н У ОН Н У В W-1 ОН ОН Н У ОН Н У В W-2 Н Н У В У У В В W-3 У У В В В В В В fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 I-2 I-3 W-0 Н Н У В Н У У В W-1 Н У В В У У В В W-2 У В В В В В В В W-3 В В В В В В В В fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 Оценка показаний к реваскуляризации нижней конечности при условии контроля инфекции (польза/риск) I-0 I-1 W-0 ОН ОН ОН ОН ОН Н Н У W-1 ОН ОН ОН ОН Н У У У W-2 ОН ОН ОН ОН У У В В W-3 ОН ОН ОН ОН У У У В fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 I-2 I-3 W-0 Н Н У У У В В В W-1 У В В В В В В В W-2 В В В В В В В В W-3 В В В В В В В В fI-0 fI-1 fI-2 fI-3 fI -0 fI-1 fI-2 fI-3 W (wound) – рана; I (ischemia) – ишемия; fI (foot infection) – инфекция стопы. ОН – очень низкий, Н – низкий, У – умеренный; В – высокий Четыре класса риска потери конечности Очень низкий – ОН = клиническая стадия 1 Низкий – Н = клиническая стадия 2 Умеренный – У = клиническая стадия 3 Высокий – В = клиническая стадия 4 Клиническая стадия 5 – несохраняемая стопа 206 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Приложение 9. Правила ухода за ногами при сахарном диабете. 1. Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы, состояние кожи, включая промежутки между пальцами. 2. Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи. 3. Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 37 0 С), просушивайте стопы аккуратно, мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках. 4. При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами. 5. Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи. 6. При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков. 7. Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки, используя пилочку, а не острые и режущие инструменты. 8. Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности. 9. Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы, меняйте их ежедневно. 10. Не ходите без обуви дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу. 11. Проконсультируйтесь со специалистом кабинета «Диабетическая стопа» или ортопедом, нужно ли вам носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь. 12. Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как это может привести к потертости кожи стоп. 13. При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 207 Приложение 10. Ортопедическая обувь для пациентов с сахарным диабетом. Главная задача: снижать давление на перегруженные участки подошвенной поверхности (на которых уже могут быть предъязвенные изменения). Именно для реализации этого пункта и необходима специальная конструкция ортопедической обуви и стелек. Прочие задачи ортопедической обуви: Предотвращать горизонтальное трение на подошвенной поверхности стопы. Не сдавливать стопу сбоку и сверху (даже при деформациях), не травмировать жестким верхом передний отдел стопы (пальцы). Фиксировать, стабилизировать суставы стопы и, при необходимости, голеностопный сустав. Защищать стопу от травматизации и неблагоприятных факторов внешней среды. Обеспечивать достаточную вентиляцию стопы, комфорт, удобство при одевании и снятии, возможность регулировки объема в течение дня. Особенности конструкции: Общие требования для всех категорий пациентов c СД без учёта вида (сложности) ортопедической обуви, степени риска синдрома диабетической стопы (СДС) и отдельных клинических ситуаций: • Ригидная (жёсткая, не сгибаемая) подошва с искусственным перекатом. • Минимальное количество швов на подкладке («бесшовность»). • Отсутствие подноска: эластичный (растяжимый) материал верха и подкладки в носочной части обуви. • Увеличенная полнота и дополнительный объем в носочной части обуви. • Возможность регулировать внутренний объем обуви (шнурки/застежки «липучки»). • Плотный (твёрдый) задник, с дополнительным смягчением со стороны подкладки. • Каблук со скошенным передним краем или сплошная подошва без каблука. Выбор обуви в зависимости от риска СДС: Низкий риск СДС o Чувствительность сохранена, стопа без деформации: ношение готовой обуви, купленной в обычном магазине, но с соблюдением правил подбора обуви. o Чувствительность снижена или отсутствует, стопа без деформации + размеры ее укладываются в имеющиеся колодки: 208 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 «обувь по готовой колодке» с типовой амортизирующей стелькой (подбор совместно с ортопедом). Умеренный риск СДС o умеренные деформации (Hallux valgus I-II степени), умеренно выраженные клювовидные и молоткообразные пальцы, плоскостопие, нерезко выраженный пролапс головок плюсневых костей и др.): Готовая (серийно изготовленная) обувь - «Обувь по готовой колодке» * (обычно повышенной глубины) с индивидуально изготовленной стелькой (подбор совместно с ортопедом) Высокий и очень высокий риск СДС o Тяжелые деформации (Hallux valgus III-IV степени и др.), деформации вследствие диабетической нейроостеоартропатии, предъязвенные изменения кожи, трофические раны в анамнезе (связанные с перегрузкой стоп при ходьбе), перенесенные ампутации в пределах стопы. Обувь по индивидуальной колодке с индивидуально изготовленной стелькой (подбор совместно с ортопедом) * Стопа без тяжелых деформаций + размеры укладываются в имеющиеся колодки (с учетом их различных размеров и полноты). ! Выраженные нарушения чувствительности и большая двигательная активность (а также признаки неэффективности изготовленной обуви) часто требуют отнесения пациента к более высокой категории. ПРАВИЛА ношения обуви: Она приносит пользу лишь при ежедневном рутинном использовании. Обувь и стелька – единое целое: нельзя перекладывать ортопедические стельки в обычную стандартную обувь. Не реже 2 раз в год необходимо изготовление новых стелек (или частичная замена материалов используемой стельки) и оценка износа подошвы. Обязательно носить ортопедическую обувь не только на улице, но и в домашних условиях. Оценка эффективности ортопедической обуви. Эффективность обуви – это ее способность предотвращать развитие или рецидивирование раневых дефектов, связанных с травматизацией стоп при ходьбе. Эффективность обуви можно оценить следующими методами: C помощью педобарографии внутри обуви. По уменьшению предъязвенных изменений в «зонах риска». По снижению частоты новых язв (исключая не связанные с обувью) при условии постоянного ее ношения. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 209 Приложение 11. Шкала балльной оценки симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score). Название симптома Баллы Жжение, онемение, покалывание 2 Утомляемость, судороги, боли 1 Локализация: -стопы -икры -другая 2 1 0 Время возникновения: -только ночью -ночью и днем -днем -сразу после пробуждения 2 1 0 1 Уменьшение симптоматики: -при ходьбе -стоя -лежа 2 1 0 Сумма баллов Интерпретация результата: 3 – 4 балла – умеренная нейропатия 5 – 6 баллов – выраженная нейропатия 7 – 9 баллов – тяжелая нейропатия. 210 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Приложение 12. Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI). А. Анамнез Ответьте на следующие вопросы, отметив «да=1» или «нет=0» на основании своих обычных ощущений 1. Бывает ли у вас ощущение онемения в ногах и стопах? 2. Испытывали ли вы когда-либо жгучую боль в ногах или стопах? 3. Ваши стопы очень чувствительны к прикосновению? 4. У вас были судороги мышц ног или стоп? 5. Вы отмечали когда-либо ощущение покалывания в ногах или стопах? 6. Вызывает ли у вас болезненные ощущения прикосновение постельного белья или одеяла к коже? 7. Когда вы входите в ванну или в душ, можете определить холодная вода или горячая? 8. Была ли у вас когда-либо незаживающая рана на коже стоп? 9. Говорил ли вам когда-либо лечащий врач, что у вас диабетическая нейропатия? 10. Ощущаете ли вы общую слабость большую часть времени? 11. Усиливаются ли ваши симптомы в ночное время? 12. Болят ли у вас ноги во время ходьбы? 13. Вы чувствуете свои стопы во время ходьбы? 14. Кожа ваших стоп настолько сухая, что появляются трещины? 15. Были ли у вас ампутации нижних конечностей? Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Нет Сумма баллов: |