Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Примечания: АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление. 140 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД (EHS/ESC 2018) Категории САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.) Офисное АД ≥140 и/или ≥90 Амбулаторное АД • Дневное (бодрствование) ≥135 и/или ≥85 • Ночное (сон) ≥120 и/или ≥70 • Суточное ≥130 и/или ≥80 Домашнее АД ≥130 и/или ≥85 Примечания: АГ- артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД -диастолическое артериальное давление. Стратегия лечения АГ при СД Мероприятия по изменению образа жизни • Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут. • Увеличение потребления овощей до 300 г в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю. • Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин). • Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива). • Отказ от курения. • Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 141 Алгоритм медикаментозного лечения АГ при СД Примечания: АГ - артериальная гипертензия; ЛС – лекарственные средства; иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II; ТД - тиазидный диуретик; ТПД - тиазидоподобный диуретик; АК - антагонист кальция; ББ - бета-блокатор; АБ - альфа-блокатор; ИБС- ишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность, САД - систолическое артериальное давление. 1 При рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м 2 начинать с более низких доз, контроль рСКФ и калия плазмы через 1 неделю после инициирования терапии или увеличения дозы. 2 При рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 только назначение петлевого диуретика (фуросемид, торасемид). 3 При рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 не рекомендовано назначать агонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона, эплеренона) - высокий риск резкого ухудшения функции почек и развития гиперкалиемии. 4 Шаг 3 - лечение резистентной АГ : на фоне комбинированной терапии, включающей диуретик значения артериального давления ≥140/90 мм рт.ст. Подбор терапии на данном этапе целесообразно проводить совместно с кардиологом. Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости) Возраст Систолическое АД, мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст. 18 – 65 лет ≥ 120 и < 130 ≥ 70 и < 80 > 65 лет ≥ 130 и < 140 142 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Характеристика антигипертензивных препаратов Тремя основными классами антигипертензивных препаратов являются: 1. и нгибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/ блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)/ сакубитрил-валсартан, 2. диуретики, 3. антагонисты кальция (АК) Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), сакубитрил-валсартан. • Не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей; • Обладают нефропротективным действием, которое не зависит от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов их назначают с целью нефропротекции при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД. • Терапию следует проводить под контролем уровня креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХБП С3-5). • При гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30 % от исходных значений через 2 недели после инициации терапию этими препаратами следует отменить. • Противопоказаны при беременности и лактации. Диуретики • Тиазидные диуретики (ТД) в дозах 12,5-25 мг/сут не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии). • ТД и тиазидоподобные диуретики противопоказаны больным с рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 и пациентам с подагрой. • Пациентам с АГ при СД петлевые диуретики назначают при наличии ХСН, а также пациентам с АГ при рСКФ < 30 мл/мин /1,73 м 2 • Назначение калийсберегающих диуретиков можно рассмотреть при резистентной АГ в схеме с использованием более 3-х антигипертензивных препаратов, если рСКФ >60 мл/мин/1,73 м 2 . При рСКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 назначение спиронолактона и эплеренона сопряжено с высоким риском ухудшения функции почек и развития гиперкалиемии. • Назначение калийсберегающих диуретиков целесообразно при ХСН для коррекции АД у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. • Осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД. Антагонисты кальция (АК) • Все АК метаболически нейтральны, не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен и не повышают риска развития СД 2 типа. • АК обладают нефропротективным эффектом, снижают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии. • Дигидропиримидиновые АК длительного действия - препараты выбора для лечения изолированной систолической АГ. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 143 • АК являются препаратами 1-й линии, используемые для лечения АГ при беременности. Их предпочтительно назначать женщинам с АГ репродуктивного возраста, планирующим беременность. Бета-блокаторы (ББ) (используют только при наличии других показаний, помимо лечения АГ) • ББ – назначают пациентам с АГ и СД в следующих клинических ситуациях: пациентам с ИБС (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия), хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца. • Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину. Дополнительные препараты в лечении АГ • Препараты центрального действия из группы агонистов II-имидазолиновых рецепторов (моксонидин) обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену. Их рекомендуется назначать в составе комбинированной терапии у пациентов с отсутствием контроля АД и ожирением.У данных пациентов возможно рассмотреть комбинированную терапию блокатором ренин- ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА), моксонидином и АК или диуретиком. • Альфа-блокаторы (АБ) следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. • АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотензией, которую может провоцировать прием данной группы препаратов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: 1. Диагностика и определение степени АГ у больных с СД проводится по тем же принципам, что и в общей популяции. 2. Медикаментозная терапия АГ при СД предполагает применение антигипертензивных лекарственных средств прежде всего обладающих ангио- и нефропротекцией, это препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. 3. Пациентам с АГ и СД целесообразно назначение метаболически нейтральных лекарственных средств. 4. Выбор антигипертензивной терапии и режим дозирования проводят в соответствии с показателями функции почек. 5. Старт медикаментозной терапии АГ следует проводить с назначения допустимой комбинации двух лекарственных средств, преимущественно в одной таблетке. 6. При резистентной АГ к основной трехкомпонентной терапии добавляют лекарственные средства дополнительного ряда – агонисты имидозалиновых рецепторов или спиронолактон или АБ или ББ. 144 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 16. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода Риск для матери с СД Риск для плода/ребенка • Прогрессирование сосудистых осложнений • Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза • Более частые осложнения беременности (преэклампсия, эклампсия, инфекция, многоводие) • Материнская смертность • Перинатальная смертность • Врожденные пороки развития • Неонатальные осложнения • Родовой травматизм • Риск развития СД 1 типа в течение жизни: около 2 % – при СД 1 типа у матери около 6 % – при СД 1 типа у отца 30–35 % – при СД 1 типа у обоих родителей Планирование беременности Зачатие нежелательно при: • уровне HbA1c > 7,0 %; • уровне креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 , суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией; • пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС; • ИБС; • неконтролируемой артериальной гипертензии (АД > 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешенной во время беременности антигипертезивной терапии); • тяжелой гастроэнтеропатии: гастропарез, диарея – беременность возможно только при условии использования помповой инсулинотерапии; • наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности: • обучение в «Школе для пациентов с сахарным диабетом»; • информирование пациентки с СД и членов ее семьи о возможном риске для матери и плода; • перевод на инсулинотерапию при СД 2 типа; • достижение целевых уровней гликемического контроля за 3–4 мес. до зачатия: глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л; HbA1c < 6,5%; Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 145 • контроль АД (не более 130/80 мм рт.ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности); • определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) + антитела к тиреопероксидазе (ТПО) у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы); • фолиевая кислота 400-800 мкг в сутки; • йодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний, использование йодированной соли; • консультация офтальмолога - оценка тяжести ретинопатии (осмотр глазного дна с расширенным зрачком); • оценка стадии ХБП, консультация нефролога при необходимости; • отмена пероральных сахароснижающих препаратов при наступлении беременности. • отказ от курения; • максимально точное подтверждение беременности (определение бета-ХГЧ, УЗИ органов малого таза), ранняя явка в женскую консультацию. Ведение беременности Рациональное сбалансированное питание для адекватного обеспечения потребностей матери и плода: питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза, исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный прием углеводов (≈12- 15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии. Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Любые ПССП противопоказаны. Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт), сверхбыстрого и длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл) действия. Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования. Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч. Самоконтроль кетонурии или кетонемии утром натощак 1 раз в 2 недели, а также при интеркуррентных заболеваниях; при явлениях раннего токсикоза; при гипергликемии >11,0 ммоль/л. Цели гликемического контроля: глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,3 ммоль/л; глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л; HbA1c < 6,0 %; 146 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у беременных женщин с СД 1 типа Показатель Целевое значение Основные Количество дней ношения устройства НМГ ≥14 дней Доля времени с активным устройством НМГ ≥70% Среднее значение уровня глюкозы - Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне >7,8 ммоль/л (Уровень 1) <25% (<6 ч) Время в целевом диапазоне: % измерений (время) в диапазоне 3,5-7,8 ммоль/л >70% (>16 ч 48 мин) Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,5 ммоль/л (Уровень 1) * <4% (<1 ч) Дополнительные Индикатор контроля уровня глюкозы - Коэффициент вариабельности уровня глюкозы ≤ 36 % Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,0 ммоль/л (Уровень 2) <1% (<15 мин) * Включая значения < 3,0 ммоль/л. Индивидуально могут быть определены другие целевые показатели гликемического контроля (при наличии сосудистых осложнений СД). Контроль HbA1c – 1 раз в 6-8 недель. Продолжение приема фолиевой кислоты согласно акушерским показаниям. Осмотр офтальмологом (глазное дно с расширением зрачка, препараты, используемые для мидриаза не противопоказаны при беременности) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция. Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или терапевта (измерение массы тела, АД, оценка уровня гликемии, коррекция инсулинотерапии), мультидисциплинарный подход к ведению беременности. Общий анализ мочи, анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин, СКФ (проба Реберга) – не менее 1 раза в триместр. При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследований решается индивидуально (не менее 1 раза в 2-3 недели), при необходимости госпитализация в стационар. Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах). Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога). Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 147 Риск развития гипогликемических состояний увеличивается: • В I триместре беременности с 7-8 по 12-13 недели беременности. • После 36 недели беременности. • В послеродовом периоде. Риск кетоацидоза во время беременности увеличивается в следующих ситуациях: • Ранний токсикоз тяжелой степени. • Дефицит инсулина (пропуск инъекции инсулина, поломка инсулиновой помпы, неадекватное увеличение доз). • Инфекции. • Интеркуррентные заболевания. • Гастропарез. • Введение глюкокортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. • Токолиз β-адреномиметиками (гексопреналин, тербуталин, сальбутамол) • Стресс. • Недостаточный самоконтроль гликемии. • Отсутствие контроля гликемии через 1-2 часа после еды. • Отсутствие контроля кетонемии или кетонурии. • Кетоацидоз при беременности может развиться в течение 6-12 часов при гликемии > 11,0 ммоль/л. Помповая инсулинотерапия Применение помповой инсулинотерапии во время беременности возможно только после обучения пациентки, перевод не позднее 12-13 недели беременности, при условии наличия персонала, имеющего опыт ведения больных с использованием данного метода лечения. Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: • любые пероральные сахароснижающие препараты; • ингибиторы АПФ и БРА; • антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.); • статины. Наступление беременности на фоне приема данных препаратов не является показанием к прерыванию беременности. Антигипертензивная терапия во время беременности • Препарат выбора – метилдопа. • При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). β1-селективные адреноблокаторы (метопролол). диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность). 148 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Ведение родов при СД 1 типа • Плановая госпитализация для подготовки к родам не позднее 37 недели беременности (индивидуальное решение при отягощенном течении беременности) • Срок и метод родоразрешения – определяются акушерскими показаниями. Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути • Контроль гликемии в родах проводится каждые 1-2 часа с целю профилактики гипогликемических и гипергликемических эпизодов. • В родах через естественные родовые пути потребность в инсулине снижается, необходима своевременная коррекция инсулинотерапии. • |