Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Диагностика ЗАНК у пациентов с СД Верификация ЗАНК у пациентов с СД и трофическими поражениями нижних конечностей необходима для оценки прогноза клинических исходов: заживления язв, ампутации нижних конечностей, сердечно-сосудистых событий и преждевременной смерти. Всем пациентам с подозрением на ЗАНК показана инструментальная оценка состояния периферического кровотока. 102 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Алгоритм диагностики ЗАНК у пациентов с СД Примечания: ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс; ППИ – пальце-плечевой индекс; ЛАД – лодыжечное артериальное давление; TcpO 2 - транскутанное напряжение кислорода. 1 ЛПИ с нагрузкой –тест 6-минутной ходьбы, тредмил-тест (если нет противопоказаний). Интерпретация результатов не отличается от ЛПИ без нагрузки. * Постановка диагноза КИНК с риском потери конечности характеризуется одним из двух следующих критериев: В отсутствии трофических нарушений покровных тканей систолическое лодыжечное артериальное давление < 50 мм рт.ст. или пальцевое давление < 30 мм рт.ст., TcpO 2 < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (низкий риск). Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 103 При наличии язвы или гангрены систолическое лодыжечное артериальное давление < 70 мм рт.ст. или пальцевое давление < 50 мм рт.ст., TcpO 2 < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (умеренный и высокий риск). Существуют стратификация риска потери конечности по системе WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), основанная на оценке глубины раны, состояния периферического кровоснабжения и тяжести инфекционного процесса (см. приложение 8) Неинвазивные методы исследования: 1. Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии); 2. Измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса. ЗАНК подтверждается при: Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков; Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы; Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки; Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы; ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы. Ни один из имеющихся рутинных неинвазивных тестов не является абсолютным критерием диагностики ЗАНК у пациентов с СД. Для подтверждения или опровержения диагноза ЗАНК рекомендуется использовать несколько методов. Методы оценки перфузии мягких тканей: 1. Транскутанная оксиметрия (TcpO 2 ) – метод оценки тяжести ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогноза заживления язв, эффективности консервативного лечения и исходов реваскуляризации, определения уровня ампутации конечности. 25 мм рт.ст. - пороговое значение чрескожного напряжения кислорода (TcpO 2 ) для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК 2. Измерение перфузионного давления кожи – метод оценкикровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии. 40 мм рт.ст. - пороговое значение перфузионного давления для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК 104 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Методы визуализации для анатомической оценки поражения 1. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) - метод диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр артериальных поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения. 2. Магнитно-резонансная ангиография - метод второй линии у пациентов с СД в связи с отсутствием лучевой нагрузки, более низкого риска нефротоксичности в сравнении с МСКТА и лучшей визуализацией артерий голеней в сравнении с УЗДС и МСКТА. 3. Мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТА) * - оптимальный метод визуализации аорто-подвздошного сегмента и проксимальных отделов артерий нижних конечностей у пациентов с СД. Позволяет с высокой точностью исключить артериальные аневризмы, оценить структуру сосудистой стенки, проходимость шунтов и протезов после реваскуляризации. 4. Рентгенконтрастная ангиография * – «золотой стандарт» - инвазивный метод визуализации, рекомендуемый пациентам с ЗАНК при неинформативности других методов визуализации. * В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст- индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций. Специалисты междисциплинарной команды, осуществляющие скрининг и лечение пациентов с СД с/без ЗАНК на разных стадиях клинического течения Пациенты группы риска развития ЗАНК Пациенты с подтвержденным ЗАНК Пациенты с ЗАНК на стадии КИНК Пациенты с ЗАНК после разрешения КИНК Специалис- ты междис- циплинарной команды 1. Эндокринолог; 2. Специалист по Диабетической стопе; 3. Специалист функциональной диагностики; 4. Невролог. 1. Эндокринолог; 2. Специалист по Диабетической стопе; 3. Специалист функциональной диагностики; 4. Ортопед; 5. Сосудистый и/или эндоваскулярный хирург; 6. Кардиолог. 1. Сосудистый и/или рентгенэндовас- кулярный хирург; 2. Хирург; 3. Эндокринолог; 4. Специалист по Диабетической стопе; 5. Специалист функциональной диагностики; 6. Кардиолог. 1. Эндокринолог; 2. Специалист по Диабетической стопе; 3. Специалист функциональной диагностики; 4. Ортопед; 5. Реабилитолог. Ведение Амбулаторно Амбулаторно Стационарно Амбулаторно Динами- ческое наблюдение Скрининг на предмет наличия ЗАНК 1 раз в 12 мес. Скрининг на предмет оценки тяжести ЗАНК 1 раз в 6-12 мес. Программа вторичной профилактики: 1 раз в 1-3-6 мес. (определяет специалист). Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 105 Профилактика и ведение пациентов с СД и ЗАНК 1. Коррекция модифицируемых ФР развития атеросклероза: 1.1. Отказ от активного и пассивного курения; Пациентам следует помочь разработать план отказа от курения, включающей фармакотерапию (например, варениклин, бупропион и/или никотинзаместительную терапию) и/или направить их для участия в программе отказа от курения. 1.2. Достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля (см. раздел 3.1). 1.3. Достижение и поддержание целевых показателей липидного обмена (см. разделы 3.3 и 10.1). 1.4. Антитромботическая (антиагрегантная и/или антикоагулянтная) терапия. Антитромботическая терапия у пациентов с ЗАНК Примечания: ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности, ОАТТ – однокомпонентная антиагрегантная терапия; ДААТ – двойная антиагрегантная терапия; А – Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут; АВК – антагонисты витамина К. 1 Показана длительная однокомпонентная антиагрегантная терапия при наличии атеросклероза других артериальных бассейнов (сонных, коронарных, почечных артерий и т.д.). Клопидогрел может быть предпочтительным по сравнению с ацетилсалициловой кислотой. 2 Двойная антиагрегантная терапия может быть рассмотрена у пациента с ОКС и/или чрескожным коронарным вмешательством (менее 1 года), стентированием последней проходимой коронарной артерии, многососудистым поражением коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией. 3 Доказательная база является слабой и кровотечение удваивается по сравнению с однокомпонентной антиагрегантной терапией. 4 До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость. 106 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Антитромботическая терапия у пациентов с ЗАНК, которым требуется терапия оральными антикоагулянтами 1 Примечания: ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности, ОАК – оральные антикоагулянты; ПОАК – прямые оральные антикоагулянты; АВК – антагонисты витамина К; ДАТТ – двойная антитромботическая терапия; А – Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут. 1 Например, сопутствующая фибрилляция предсердий или механический протез клапана. 2 По сравнению с риском развития острого нарушения мозгового кровообращения/КИНК вследствие окклюзии стента/трансплантата. 3 Может быть рассмотрена двойная антитромботическая терапия (АВК или ПОАК + ацетилсалициловая кислота или клопидогрел) у лиц с высоким ишемическим риском, определяемым как предшествующий тромбоз стента, острая ишемия конечности при назначении оральных антикоагулянтов и сопутствующее поражение коронарных артерий (недавний ОКС, стентирование последней проходимой коронарной артерии, многососудистое поражение коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией). 4 До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость. 1.5. Достижение и поддержание целевых показателей АД (см. разделы 3.4 и 15). 1.6. Контроль массы тела. 1.7. Двигательная активность: Регулярная физическая активность (пациентам группы риска развития ЗАНК); Структурированная программа по физической активности для пациентов с ЗАНК: Программа формируется реабилитологом/врачом ЛФК. Длительность занятия составляет 30-45 мин, не менее 3-х раз в неделю, не менее 12 недель. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 107 Противопоказание: ограничение физической активности со стороны сердечно- сосудистых заболеваний, кресло-коляска, пациенты с наличием раневых дефектов, диабетическая нейроостеоартропатия и др. 2. Индивидуальное обучение правилам ухода за стопами при СД пациентов и, при необходимости, родственников (см. приложение 9). 3. Рекомендации по выбору обуви и стелек (см. приложение 10). 4. Профессиональный подиатрический уход: осуществляется специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы. Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности. 1. Реваскуляризация артерий нижних конечностей: У пациентов с низким риском потери конечности (наличие перемежающейся хромоты ишемического генеза, снижающей качество жизни), можно рассмотреть вопрос проведения реваскуляризации артерий нижний конечностей после курса лечения структурированной программой физической активности. У пациентов с умеренным и высоким риском потери конечности проведение реваскуляризации обязательно. 2. Местное лечение ран (см. раздел 14). 108 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности У пациентов, прикованных к постели, страдающих деменцией и/или ослабленных пациентов, должна рассматриваться первичная ампутация. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 109 10.4. ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД И КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ • Больные СД и КИНК имеют высокий риск наличия ИБС. • Прогноз больных СД и КИНК во многом определяется тяжестью ИБС. • У больных СД и КИНК важно определить не само наличие ИБС, а выявить острые формы ИБС или тяжелую ишемию миокарда. Трудность диагностики ИБС у больных СД и КИНК определяется несколькими факторами: 1. Ограничением физической активности. 2. Болями, иногда сильными, в пораженной конечности. 3. Наличием диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии. Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей относится к операциям среднего риска. У всех больных СД и КИНК следует определить срочность проведения операции на конечности, предикторы операционного риска, оценить необходимость проведения коронароангиографии и реваскуляризации миокарда. • при выявлении высокого риска операцию следует отложить. • при выявлении среднего и низкого риска – необходимо оценить выраженность ишемии миокарда. • при минимальном риске - возможно проведение операции. Предикторы операционного риска у больных СД и КИНК ПРЕДИКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА • ИМ в последние 4 недели • нестабильная стенокардия или признаки ишемии миокарда на ЭКГ • стенокардия ФК III и IV • декомпенсированная сердечная недостаточность • тяжелый клапанный порок сердца • жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца ПРЕДИКТОРЫ СРЕДНЕГО РИСКА • ИМ более 4 недель назад • стенокардия ФК I и II • компенсированная сердечная недостаточность • ХБП С3-5 • цереброваскулярные заболевания ПРЕДИКТОРЫ НИЗКОГО РИСКА Отсутствие факторов высокого и среднего риска при любом возрасте, уровне АД, несинусовом ритме и наличие патологических изменений на ЭКГ. ПРЕДИКТОРЫ МИНИМАЛЬНОГО РИСКА У больного нет гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (по данным коронароангиографии) или проведена реваскуляризация миокарда за последний год и с того времени отсутствует симптоматика ИБС. 110 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 11. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом). Симптомы и признаки типичной ХСН Симптомы Признаки Типичные Более специфичные Одышка Ортопноэ Пароксизмальная ночная одышка Снижение толерантности к нагрузке Усталость Утомляемость Увеличение времени восстановления после нагрузок Отек лодыжек Повышенное давление в яремных венах Гепато-югулярный рефлюкс Третий сердечный тон (ритм галопа) Латеральное смещение верхушечного толчка Менее типичные Менее специфичные Ночной кашель Свистящее дыхание Ощущение раздутости Потеря аппетита Спутанность мышления (особенно в пожилом возрасте) Депрессия Усиленное сердцебиение Головокружение Бендопнеа (одышка при наклоне) Прибавка массы тела (более 2 кг в неделю) Потеря веса, кахексия Периферические отеки Легочная крепитация Плевральный выпот (ослабленное дыхание и притупление при перкуссии в базальных отделах легких) Тахикардия, неритмичный пульс Тахипноэ, дыхание Чейн-Стокса Гепатомегалия, асцит Похолодание конечностей Олигурия Низкое пульсовое давление СД является мощным фактором риска развития ХСН. Сочетание СД и ХСН ассоциируется с более высоким риском общей и сердечно- сосудистой смертности, а также с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов. Неудовлетворительный контроль гликемии связан с повышенным риском развития ХСН: на каждый % повышения уровня HbA1c риск развития ХСН повышается на 8-36%. Более того, наличие предиабета при ХСН также связано с высоким риском смерти и неблагоприятных исходов ХСН. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 111 Классификация Классификация ХСН в зависимости от фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ): ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) – ФВ менее 40% ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ) – ФВ 40-49% ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) – ФВ 50% и более Диагностика Диагностика ХСН при СД не отличается от диагностики без СД. Алгоритм диагностики ХСН Примечания: ИБС – ишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ЭКГ – электрокардиография; ЭХО-КГ – эхокардиография; BNP — натрийуретический пептид В-типа, NT-proBNP — N-концевой натрийуретический пропептид. 112 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 При подозрении на наличие ХСН у больных СД с целью диагностики рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид В-типа и N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида В мозгового (NT-proBNP) в крови. Исследование уровня натрийуретических пептидов у пациентов с СД во многих случаях позволит определить генез одышки, особенно у пациентов с нефропатией. Другим важным методом диагностики является эхокардиография (ЭХО-КГ). Данное исследование позволяет оценить структуры и функции миокарда в целях уточнения диагноза ХСН (с сохраненной, промежуточной или сниженной ФВ) и определить тактику лечения. Качество ЭХО-КГ исследования зависит от квалификации специалиста, что особенно важно при диагностике ХСНсФВ. В связи с этим, в практическом плане более важно определение натрийуретических пептидов. У больных СД и предиабетом часто встречается ХСНсФВ. Диагностика данного фенотипа ХСН является трудоемкой и непростой задачей. В основе ХСНсФВ лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, что проявляется нарушениями расслабления, податливости миокарда и наполнения ЛЖ. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению сердечной недостаточности для постановки диагноза ХСНсФВ необходимы: 1) симптомы или признаки ХСН 2) сохраненная ФВ ЛЖ (≥50%) 3) эхокардиографические доказательства диастолической дисфункции и повышенный уровень мозгового натрийуретического гормона. Основным гемодинамическим нарушением при ХСНсФВ является повышение давления наполнения ЛЖ (или среднего давления в левом предсердии), обусловленное диастолической дисфункцией. Для постановки диагноза ХСНсФВ требуется обнаружение ультразвуковых признаков повышенного давления наполнения ЛЖ. |