Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Рекомендации ESC для постановки диагноза ХСНсФВ. Критерии Функциональные Морфологические Биомар- керы (синусовый ритм) Биомар- керы (фибрил- ляция предсердий) Большие критерии е септальная < 7 см/с или е латеральная < 10 см/с * или Е/е ср > 15 или ТР > 2,8 м/с (СДЛА > 35 мм рт.ст.) ИОЛП > 34 мл/м 2* или ИММЛЖ ≥149/122 г/м 2 (мужчины/женщины) и ОТС > 0,42 NT-proBNP > 220 пг/мл или BNP> 80 пг/мл NT-proBNP > 660 пг/мл или BNP> 240 пг/мл Малые критерии Е/е ср 9-14 или GLS < 16% ИОЛП 29-34 мл/м 2* или ИММЛЖ > 115/95 г/м 2 (мужчины/женщины) или ОТС > 0,42 или Толщина стенок ЛЖ ≥ 12 мм NT-proBNP 125-220 пг/мл или BNP 35- 80 пг/мл NT-proBNP 365-660 пг/мл или BNP 105-240 пг/мл Примечания: ESC – Европейское общество кардиологов; Е – скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ; e – скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в фазу раннего наполнения; e септальная – септальная пиковая Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 113 скорость фиброзного кольца митрального клапана; е латеральная - латеральная пиковая скорость фиброзного кольца митрального клапана; ТР – трикуспидальная регургитация; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; GLP - показатель продольного систолического укорочения ЛЖ по длинной оси; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ИОЛП – индексированный объем левого предсердия; ОТС - относительная толщина стенок; ЛЖ – левый желудочек; NT-proBNP — N-концевой натрийуретический пропептид; BNP — натрийуретический пептид В-типа. Правила оценки Большой критерий – 2 балла, малый критерий – 1 балл Каждый раздел – максимально 2 балла, баллы в одном разделе не суммируются ≥ 5 баллов: ХСНсФВ 2-4 балла: Диастолический стресс тест (ДСТ) или инвазивное исследование < 1 балла: Рассмотреть другие причины, диагноз маловероятен Критерии положительного ДСТ: Е/е ср ≥ 15 – 2 балла Е/е ср ≥ 15 + ТР > 3,4 м/с – 3 балла Баллы суммируются с исходными При оценке соотношения Е/e ср следует усреднять значения скоростей e, измеренных в медиальной и латеральной частях митрального фиброзного кольца. * Дополнительно: Критерии Возраст Индексированный объем левого предсердия Синусовый ритм Фибрилляция предсердий Большие критерии <75 лет: е септальная < 7 см/с или е латеральная < 10 см/с ≥75 лет: е септальная < 5 см/с или е латеральная < 7 см/с > 34 мл/м 2 > 40 мл/м 2 Малые критерии - 29 – 34 мл/м 2 34 – 40 мл/м 2 ВЕДЕНИЕ ХСН ПРИ СД Лечение ХСН у пациентов с СД в основном такое же, как и лечение ХСН у пациентов без СД. Общие подходы включают в себяизменение образа жизни, отказ от вредных привычек, правильное питание, контроль артериального давления, соблюдение питьевого режима и контроль веса, ограничение потребления соли, дозированные физические нагрузки. Стратегия назначения терапии зависит от ФВ ЛЖ. Лечение пациентов с ХСНнФВ Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента / антагонисты рецепторов ангиотензина II / ингибитор неприлизина и антагонист рецепторов ангиотензина II сакубитрил/валсартан, рекомендованы пациентам с симптоматической ХСН (функциональный класс II-IV) и сниженной ФВ (ХСНнФВ). Назначение данных препаратов начинают с малых доз и титруют до целевых или максимально переносимых. При титрации доз ингибиторов ренин-ангиотензин- 114 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 альдостероновой системы необходим тщательный контроль биохимического анализа крови (креатинин, мочевина, калий) и при необходимости своевременная коррекция терапии. Агонисты минералкортикоидных рецепторов также снижают риск смерти и госпитализаций по поводу ХСН при ХСНнФВ. Назначение данной группы препаратов проводить с осторожностью при нарушенной функции почек и гиперкалиемии (более 5 ммоль/л) Бета-адреноблокаторы имеют сходные преимущества в отношении снижения риска госпитализации из-за ХСН и смертности как при СД, так и без него. Основные рекомендованные препараты: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол. Бета-адреноблокаторы не ухудшают контроль гликемии. Ингибиторы If - каналов (ивабрадин) рекомендованы пациентам только с синусовым ритмом, ФВ менее 35%, симптомами ХСН и уровнем ЧСС ≥ 70 ударов в минуту, несмотря на проводимую терапию бета-адреноблокаторами в рекомендованной дозе. Дигоксин не улучшает прогноз пациентов с ХСН, однако снижает количество госпитализаций, улучшает симптомы ХСН и улучшает качество жизни. Диуретики рекомендованы для улучшения симптомов ХСН, повышения физической активности у пациентов с симптомами задержки жидкости. Хирургические методы лечения ХСНнФВ Имплантация кардиовертера-дефибриллятора, сердечная ресинхронизирующая терапия, реваскуляризация миокарда (стентирование коронарных артерий / коронарное шунтирование), операции на клапанах сердца проводятся по показаниям независимо от наличия СД. При терминальной ХСН может рассматриваться трансплантация сердца. Однако, наличие СД с множественными осложнениями, поражением органов-мишеней (кроме непролиферативной диабетической ретинопатии), стойким неудовлетворительным контролем гликемии (HbA1c > 7,5%) является относительным противопоказанием для успешной трансплантации сердца. В то же время тщательно отобранным пациентам с СД без осложнений и значимого нарушения функции почек возможно проведение успешной трансплантации сердца со сходной посттрансплантационной выживаемостью. При лечении ХСНунФВ и ХСНсФВ используют те же классы препаратов. Однако ни один из них не доказал свою эффективность как при лечении ХСНнФВ. Вероятно, это обусловлено другими патофизиологическими механизмами, сопутствующими заболеваниями, приводящие к развитию ХСН. Сахароснижающая терапия при ХСН Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа Пациентам с ХСН и СД 2 типа в качестве терапии первой линии должны быть назначены препараты группы иНГЛТ-2. Назначение иНГЛТ-2 также рекомендовано пациентам с СД с высоким риском развития ХСН. Метформин Метформин ассоциируется с более низким риском смертности и госпитализаций вследствие ХСН по сравнению с инсулинотерапией и препаратами сульфонилмочевины. Назначение метформина безопасно у пациентов с СД и ХСН при стабильном уровне рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м 2 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 115 Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 арГПП-1 являются безопасными при ХСН и не влияют на риск госпитализации вследствие ХСН. Препараты сульфонилмочевины Безопасность данных препаратов для сердечно-сосудистой системы остается неопределенной. Они могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 Терапия саксаглиптином ассоциируется с повышением частоты госпитализаций по поводу ХСН, в связи с чем она не рекомендуется для лечения СД у пациентов с ХСН или высоким риском развития ХСН. Терапия алоглиптином связана с незначительным повышением частоты госпитализации. Ситаглиптин и линаглиптин не ассоциируются с риском развития ХСН и частотой госпитализации вследствие ХСН. Вилдаглиптин не оказывает значимого влияния на ФВ ЛЖ. Таким образом, препараты этой группы в целом нейтральны по отношению к риску развития сердечно-сосудистых осложнений и не ухудшают прогноз. Тиазолидиндионы Тиазолидиндионы не рекомендованы при СД и симптомах ХСН, так как эти препараты приводят к задержке натрия и воды и повышают риск декомпенсации ХСН. Инсулины Инсулин является гормоном, задерживающим натрий, что в совокупности с подавлением глюкозурии задерживает выведение жидкости и может привести к нарастанию ХСН. Инсулинотерапия может быть рассмотрена у пациентов с выраженной систолической ХСНнФВ для достижения целевых значений гликемии. Лечение больных СД с ХСН должно осуществляться совместно эндокринологом и кардиологом. 116 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. КЛАССИФИКАЦИЯ А. Диффузная нейропатия 1. Дистальная нейропатия • С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная) • С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная) • Смешанная (сенсо-моторная - наиболее распространенная) 2. Автономная нейропатия • Кардиоваскулярная Снижение вариабельности сердечного ритма Тахикардия покоя Ортостатическая гипотензия Внезапная смерть (злокачественная аритмия) • Гастроинтестинальная Диабетический гастропарез (гастропатия) Диабетическая энтеропатия (диарея) Снижение моторики толстого кишечника (констипация) • Урогенитальная Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь) Эректильная дисфункция Женская сексуальная дисфункция • Судомоторная дисфункция Дистальный гипогидроз, ангидроз • Нарушение распознавания гипогликемий Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы) 1. Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов 2. Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена) В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы) 1. Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия) 2. Грудная радикулопатия Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД • Туннельные синдромы • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия • Радикулоплексопатия • Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 117 СТАДИИ I. Доклиническая. II. Клинических проявлений. III. Осложнений. ГРУППЫ РИСКА • Больные СД 1 типа с недостижением целевых уровней гликемического контроля спустя 5 лет от дебюта заболевания. • Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания. Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания, а при СД 2 типа – с момента установления диагноза. Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно. Этапность диагностики и лечения Мероприятия Кто выполняет Выявление групп риска (скрининг) Эндокринолог Обязательные методы исследования Эндокринолог или невролог Определение клинической формы нейропатии Эндокринолог или невролог Выбор специфического метода лечения: – периферической нейропатии – Невролог или эндокринолог – автономной нейропатии – Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог и др.) Электромиография или направление к неврологу крайне редко необходимы на этапе скрининга, за исключением атипичных клинических случаев (нехарактерные клинические признаки, быстрое начало и асимметричность симптомов, подозрение на иную этиологию поражения нервной системы и т.п.). ДИАГНОСТИКА Для диагностики диабетической нейропатии применяются следующие методы: 1. Оценка клинических симптомов (жалоб). Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп. 2. Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности). Осмотр позволяет выявить сухость кожи, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоткообразная деформация). Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные далее в таблице. 118 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Оцениваемые показатели Форма нейропатии Клинические проявления Методы Обязательные Дополнительные Сенсорная Нарушение чувствительности • Вибрационной Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости Биотезиометр • Температурной Касание теплым / холодным предметом (ТипТерм) • Болевой Покалывание неврологической иглой • Тактильной Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца • Проприоцептивной Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами Моторная • Мышечная слабость • Мышечная атрофия Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка Электронейро- миография * Автономная (вегетативная) • Кардио- васкулярная форма См. раздел 12.1 КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ • Гастро- интестинальная форма • Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) • Рентгенография желудочно- кишечного тракта • Эзофагогастро- дуоденоскопия • Сцинтиграфия желудка • Электрогастро- графия • Урогенитальная форма • Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) • Урофлоуметрия • УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи) • УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена * Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 119 Показатели периферической чувствительности Методы диагностики состояния периферической чувствительности Показатели периферической чувствительности Оценка вибрационной чувствительности по градуированному камертону 128 Гц в разных возрастных группах: 18-40 лет 41-60 лет 61-71 год 72 года и старше по биотезиометру 5-8 ед. 4-8 ед. 3-8 ед. 2-8 ед. 10-25 В – умеренная нейропатия >25 В – выраженная нейропатия Оценка температурной чувствительности (ТипТерм, касание теплым/холодным предметом с разницей t не более 2С о ) Не чувствует разницы температур – признак нейропатии Оценка тактильной чувствительности с помощью монофиламента 10 г. Чувствительность не нарушена, если пациент ощущает более 2-х прикосновений из 3-х Чувствительность нарушена, если пациент чувствует менее 2-х прикосновений из 3-х Оценка болевой чувствительности с помощью неврологической иглы Чувствует более 2-х покалываний из 3-х – нет снижения чувствительности, чувствует менее 2-х покалываний из 3-х – чувствительность снижена Для диагностики симметричной полинейропатии достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц. Всем пациентам необходимо проводить исследование с помощью монофиламента 10 г для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации. Необходимо выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с диабетическими микроангиопатиями. Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например: • шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS). Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии (см. приложение 11); • визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома); • Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI). Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии (см. приложение 12); • Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии. Сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли (приложение 13). Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы (при возможности). 120 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Лечение болевой формы диабетической нейропатии Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие полинейропатии у пациентов с СД 1 типа и замедлить ее прогрессирование у больных СД 2 типа. Медикаментозная терапия Класс препаратов Механизм действия Препараты (средняя терапевтическая доза) Антиконвульсанты Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов Прегабалин (150–600 мг/сутки) Габапентин (300–3600 мг/сутки) Модулирование электрического потенциала натриевых каналов Окскарбазепин (600–1800 мг/сутки) (только при атипичной нейропатии) Трициклические антидепрессанты Неспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Амитриптилин (25–150 мг/сутки) Антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Дулоксетин (60–120 мг/сутки) Опиаты Блокада μ-опиоидных рецепторов Трамадол (100–400 мг/сутки) Препараты местного действия Местно-раздражающее Капсаицин Местно-обезболивающее Лидокаин |