Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Степень Проявления 0 Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии 1 Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования 2 Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани 3 Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита 4 Ограниченная гангрена (пальца или стопы) 5 Гангрена всей стопы 130 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 ДИАГНОСТИКА • Сбор анамнеза • Осмотр нижних конечностей • Оценка неврологического статуса • Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей • Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях • Бактериологическое исследование тканей раны Анамнез Нейропатическая форма Ишемическая форма Длительное течение СД Артериальная гипертензия и/или дислипидемия Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок Наличие в анамнезе ИБС, цереброваскулярных заболеваний Злоупотребление алкоголем Курение Осмотр нижних конечностей Нейропатическая форма Ишемическая форма Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные Акральные некрозы, резко болезненные Субъективная симптоматика отсутствует Перемежающаяся хромота * * У больных с диабетической нейропатией может отсутствовать. При осмотре раны следует учитывать: • локализация раны • размер раны: o длина и ширина o площадь o глубина o объём • тип ткани, присутствующий в ране: Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 131 o струп, некротические ткани, грануляционная ткань, подлежащие структуры (сухожилия, капсулы суставов, кости) o оценить цвет и консистенцию o процент от всей площади раны, покрытой каждым типом ткани • экссудат: o количество (+, ++, +++) o цвет o вязкость o наличие гнойного отделяемого • края раны: o приподнятый край o гиперкератоз o карманы (глубина, длина) • окружающая кожа: o мацерация o гиперемия o отёк • запах • боль (локальная болезненность, степень) • признаки инфекции (местные, системные) Оценка неврологического статуса См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии. Оценка состояния артериального кровотока (см. раздел 10.3) 132 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Алгоритм местного лечения ран при СДС (адаптировано Frykberg & Banks, 2016) Критический интервал после начала лечения составляет 4 недели, когда уменьшение площади раны менее, чем на 50% указывает на маловероятное заживление раневого дефекта. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ: • Хирургическая обработка Хирургическая обработка в условиях перевязочного кабинета является важным аспектом лечения ран и направлена на устранение фибрина, некротически изменённых тканей и гиперкератозов по краям раны. В ряде случаев для ускорения очищения раны могут быть использованы повязки, стимулирующие аутолиз. Обработка раневых дефектов может быть допустима только после разрешения критической ишемии. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 133 • Очищение При промывании раны рекомендуется использовать физиологический р-р для неинфицированных ран или р-р антисептика для инфицированных. • Контроль экссудации Контроль уровня экссудата является важным компонентом в лечении ран и играет определяющую роль в выборе перевязочного средства. Повязка должна создавать оптимальную среду для ускорения миграции клеток, облегчать аутолиз нежизнеспособных тканей, предотвращать при этом мацерацию краёв раны. Выбранная повязка должна поддерживать влажную среду в ране, контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев. Она должна быть хорошо зафиксирована на ране, чтобы не травмировать ее за счет своей подвижности. • Разгрузка конечности Для разгрузки могут быть использованы: кресло-каталка индивидуальная разгрузочная повязка (Total Сontact Сast) - золотой стандарт для лечения нейропатической формы СДС разгрузочный полубашмак пневмоортез (AirCast), тутор специализированные ячеистые стельки волкеры Несъемные устройства демонстрируют более высокие показатели заживления, чем съемные устройства. • Адъювантная терапия Если раневой дефект за 4 недели стандартного лечения не уменьшился на 50% от исходного размера, несмотря на проводимые обработки, разгрузку, устранение ишемии и адекватную антибактериальную терапию, стоит рассмотреть вторую или адъювантную линию. Адъювантная терапия может включать в себя использование генно-инженерных аналогов кожи, местное введение факторов роста, ацеллюлярный матрикс или терапию стволовыми плюрипотентными клетками, использование коллагенсодержащих повязок или терапию отрицательным давлением. В отечественной клинической практике доступными являются препараты на основе эпидермального ростового фактора. Использование отрицательного давления (NPWT) возможно у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой синдрома. Абсолютно противопоказано использование NPWT у больных с критической ишемией конечности (TcpO 2 <30 мм рт.ст.), остеомиелитом, флегмоной и гангреной стопы. • Устранение инфекции Наличие инфекции в ране устанавливается по двум или более из указанных клинических признаков: местный отёк или уплотнение тканей локальная гиперемия повышенная чувствительность или боль локальная гипертермия гнойное отделяемое 134 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Периферическая нейропатия или заболевание периферических артерий могут маскировать симптомы и признаки инфекции. Около 50% пациентов с СДС могут не иметь клинических признаков инфекции. В таких случаях распознать наличие инфицированной раны можно, опираясь на следующие косвенные признаки: увеличение количества раневого экссудата рыхлая, бледная грануляционная ткань рыхлые «подрытые» края раны неприятный запах Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование. Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х10 6 на грамм ткани или обнаружение β- гемолитического стрептококка. Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны. Выделяют следующие степени тяжести раневой инфекции при СДС [IWGDF, 2003]: 1. Неинфицированная язва/рана 2. Легкая инфекция. Инфекционный процесс, вовлекающий лишь кожу и подкожную клетчатку. Присутствуют вышеописанные признаки раневой инфекции без признаков вовлечения глубжележащих структур и системного воспалительного ответа. Радиус зоны эритемы – менее 2 см. 3. Инфекция средней тяжести. Обширное воспаление кожи и подкожной клетчатки (те же признаки инфекции + радиус зоны эритемы – более 2 см) ИЛИ вовлечение лежащих глубже структур (абсцесс, остеомиелит, гнойный артрит, фасциит) 4. Тяжелая инфекция. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS), соответствующий современному пониманию сепсиса. Для его констатации необходимо наличие двух и более из нижеперечисленных признаков: Температура тела более 38 или менее 36 градусов ЧСС > 90 уд/мин Одышка (ЧДД > 20 в мин) PaCO 2 (парциальное давление CO 2 в артериальной крови) < 32 мм рт.ст. Уровень лейкоцитов более 12 или менее 4 тыс. в мкл Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (10% и более незрелых (палочкоядерных) форм лейкоцитов) Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 135 Принципы назначения антибактериальной терапии Тяжесть инфекции Сопутствующие факторы Обычные возбудители Потенциальная эмпирическая антибактериальная терапия Легкая Без осложнений ГПК S-S pen; цеф 1-го поколения Аллергия или непереносимость - лактамов ГОП Клиндамицин; ФХ; Т/S; макролид; докси Недавно проведенная антибактериальная терапия ГПК + ГОП -L-ase 1; Т/S; докси; макролид; ФХ Высокий риск МРЗС МРЗС Линезолид; Т/S; докси; макролид; ФХ Средняя и тяжелая Без осложнений ГПК ГОП -L-ase 1; цеф 2/3 поколения Недавно проведенная антибактериальная терапия ГПК ГОП -L-ase 2; цеф 3 поколения, карбапенемы 1 группы (зависит от прежней терапии, нужна консультация клинического фармаколога) Размягчение (мацерация) язвенного дефекта ГОП, включая Pseudomonas -L-ase 2; S-S pen + цефтазидим, S-S pen + Cipro, карбапенемы 2 группы Ишемия конечности/ некроз/газообразование ГПК ГОП анаэробы -L-ase 1 или 2; карбапенем 1 или 2 группы; цеф 2/3 поколения + клиндамицин + метронидазол Факторы риска МРЗС МРЗС Рассмотреть добавление или заменить на: гликопептиды; линезолид; даптомицин; фузидиевая к-та; T/S ( rif); докси; ФХ Факторы риска резистентных ГОП ESBL Карбапенемы, ФХ, аминогликозид, колистин Примечания: ГПК – грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки); ГОП – грамотрицательные палочки; МРЗС- метициллинрезистентный золотистый стафилококк; ESBL – организм, продуцирующий бета-лактамазу расширенного спектра; S-S pen полусинтетический пенициллиназоустойчивый пенициллин; -L-ase - ингибитор - лактама, -лактамазы; -L-ase 1 - амоксициллин/клавунат, ампициллин/сульбактам; -L- ase 2 – тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам; докси – доксициклин; карбапенем 1 группы – эрапенем; карбапенем 2 группы – имипинем, меропенем, дорипенем; цеф – цефалоспорин; ФХ – фторхинолон с высокой активностью против аэробных грамположительных кокков (например, левофлоксацин или моксифлоксацин; Cipro – противосинегнойный фторхинолон (например, ципрофлоксацин; T/S - триметоприм/сульфаметоксазол; T/S ( rif) – триметоприм/сульфаметоксазол независимо от сочетания с рифампицином (в настоящее время считается, что рифампицин следует использовать только при остеомиелите)). При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией. 136 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 • Устранение ишемии При наличии критической ишемии, угрожающей потерей конечности, показано проведение реваскуляризации пораженной конечности (эндоваскулярная хирургия, шунтирующее вмешательство) (см. раздел 10.3). • Устранение отёка Отек нижних конечностей может увеличить риск повреждения кожи от повязок, пластырей или фиксаторов. Причина отечного синдрома должна быть верифицирована (например, венозная недостаточность или лимфедема, сердечная или дыхательная недостаточность, заболевания почек) и вовремя скорректирована. Уменьшение выраженности отека может быть достигнуто компрессионной терапией при отсутствии клинически значимой артериальной недостаточности. Это снизит риск давления на нижнюю конечность при ношении разгрузочных средств. Местное лечение ран Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 137 Современные средства закрытия ран Категория Характеристики Влажные марлевые салфетки Салфетки, смоченные физиологическим или гипертоническим раствором. При длительном использовании вызывают мацерацию окружающей рану здоровой кожи Нетканные абсорбирующие композиционные повязки Многослойные раневые покрытия, полностью исключающие или значительно уменьшающие прилипание, содержащие такие впитывающие волокна как целлюлоза, хлопок или вискозу. Пленки Поддерживают влажную среду, прозрачные, водоустойчивые, плотно фиксируются к ране. Пены Пенообразующие растворы полимеров, впитывающая способность зависит от толщины повязки. Гидроколлоиды В состав входят желатин и пектин. Абсорбирующая способность низкая и зависит от толщины повязки. Плотно фиксируются к коже, непроницаемы для воздуха и воды. Гидрогели Полимерные соединения, набухающие при взаимодействии с экссудатом раны, обладающие высокой впитывающей способностью Аморфные гидрогели Вода, полимеры и другие ингредиенты, соединенные таким образом, что способны поддержать влажность раны. Альгинаты Нетканная повязка, созданная на основе морских водорослей. При контакте с экссудатом превращается в гель Комбинация гидрогелей и гидрополимеров Содержат волокна с высокой абсорбирующей способностью, посредством которых экссудат отводится от раны Повязки, содержащие антибиотики и антисептики Повязки, способные постепенно отдавать в рану содержащиеся противомикробные препараты Комбинированные и импрегнированные повязки Марлевые и нетканные повязки, импрегнированные солями цинка или антисептиками Коллагенсодержащие повязки Повязки на основе свиного, бычьего, человеческого коллагена с добавлением окисленной целлюлозы или альгината ПРОФИЛАКТИКА • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля • Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами (см. приложение 9) и выбора обуви (см. приложение 11) • Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС • Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы (см. приложение 10) • Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода * 138 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 * Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития СДС Категория риска Характеристика Частота визитов Низкий нет нейропатии 1 раз в год Умеренный есть нарушение чувствительности 1 раз в 6 мес. Высокий есть нарушение чувствительности в сочетании с признаками нарушения магистрального кровотока и/или деформациями стоп 1 раз в 3 мес. Очень высокий язвы и ампутации в анамнезе 1 раз в 1-3 мес. 15. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди пациентов с СД достаточно высока. АГ развивается у 67% больных СД 1 типа с длительностью заболевания 30 лет и у 60% пациентов с СД 2 типа. Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (EHS/ESC 2018) Категории АД САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.) Оптимальное < 120 и < 80 Нормальное 120–129 и/или 80–84 Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89 АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99 АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109 АГ 3-й степени ≥ 180 и/или ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 и < 90 Примечания: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД диастолическое артериальное давление. EHS – Европейское общество гипертонии. ESC – Европейское общество кардиологов. • Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ. • Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем повышения САД. Диагностика АГ Клиническое измерение АД по методу Короткова офисное и домашнее Правила измерения: • После ≥ 5 мин отдыха и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе, крепкого чая и 30 мин после курения • В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца (нижний край на 2 см выше локтевого сгиба) Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 139 Клиническое измерение АД по методу Короткова офисное и домашнее • Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова примерно на 20 мм рт.ст. • Скорость снижения давления в манжетке – не более 2 мм рт.ст. в сек. • Измерения не менее 2 раз с интервалом не менее 1 мин на каждой руке. При разнице САД на двух руках более 10 мм рт.ст. следует ориентироваться на результаты измерения на руке с более высокими значениями АД. Оценивают среднее значение всех измерений. • При окружности плеча > 32 см следует пользоваться широкой манжетой • С целью диагностики ортостатической гипотензии у пациентов с СД рекомендовано измерять АД через 2 минуты пребывания в вертикальном положении. Снижение САД более 20 мм рт.ст. или ДАД более 10 мм рт.ст. через 2 минуты после пребывания в положении стоя свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии. Суточное мониторирование АД Целесообразно назначать при: • высоком нормальном АД по данным неоднократных клинических измерений с целью диагностики скрытой АГ • существенной разнице офисного и домашнего АД • подозрении на АГ «белого халата» • значительных колебаниях офисного АД в ходе одного или разных посещений врача • резистентной к терапии АГ • эпизодах гипотензии • для оценки «диппинга» - степени снижения ночного АД • для оценки вариабельности АД, утреннего пика АД. В норме отмечается снижение ночного АД. Степень снижения ночного АД характеризует суточный индекс. Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ: • Диппер» 10-20 % благоприятный прогноз. • «Нон-диппер» < 10 % неблагоприятный прогноз: риск сердечно- сосудистых осложнений, • «Найт-пикер» < 0 % • «Овер-диппер» > 20 % риск ночной гипоперфузии сердца и головного мозга |