Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Проблема Рекомендованы (приоритет) Безопасны / нейтральны Не рекомендованы Ожирение • метформин • арГПП-1 • иНГЛТ-2 • иДПП-4 Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта): • ПСМ • ТЗД • инсулины Гипогликемии Препараты с низким риском: • метформин • иДПП-4 • арГПП-1 • иНГЛТ-2 • ТЗД Препараты с высоким риском: • ПСМ/глиниды • инсулины 1 Ограниченное число исследований проведено на популяции с преобладанием пациентов, имеющих указания на высокий риск АССЗ/множественные факторы риска ССЗ: Дулаглутид в исследовании REWIND (69% участников с указаниями на высокий риск АССЗ: возраст ≥55 лет с наличием стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия ЛЖ) показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12 % по сравнению с плацебо; Дапаглифлозин в исследовании DECLARE-TIMI 58, в котором у 60% участников имелись множественные факторы риска АССЗ показал снижение комбинированной конечной точки (снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу ХСН) на 17%. 2 АССЗ: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой); 3 В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2 типа, иНГЛТ-2 показали следующие результаты: Эмпаглифлозин в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38%; Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с ФР): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 13%; Дапаглифлозин в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с ФР): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3-МАСЕ, не достигшую статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у больных с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P–MACE на 16%; Эртуглифлозин в VERTIS CV (99,9% участников с АССЗ): снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 30%. 4 Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля. 5 иНГЛТ-2, показавшие ренальные преимущества в крупных исследованиях по оценке сердечно-сосудистого риска сахароснижающих препаратов. 6 См. таблицу «Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов» в разделе 6.1.3. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 53 6.1.7. И НСУЛИНОТЕРАПИЯ С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания. Показания: • у лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии); • у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций; • при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; • при кетоацидозе; • при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля (возможен временный перевод на инсулинотерапию). Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 1. Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генно- инженерного инсулина человека ультракороткого, сверхбыстрого, длительного и сверхдлительного действия. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать требования для наилучшего обеспечения безопасности пациента, изложенные в разделе 5.1.1. Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2 типа, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела и получения дополнительных преимуществ. Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО: • обучить пациента методам самоконтроля гликемии; • предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; • пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) или готовых смесей/комбинаций). 54 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа Образ жизни Течение заболевания Выбор режима инсулинотерапии • Не имеет определяющего значения при умеренном превышении целевых показателей гликемического контроля • Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций • Уровень HbA1с выше целевого менее, чем на 1,5 % • Гипергликемия натощак • Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП / арГПП-1 • Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП / арГПП-1 • Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССП * • Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии • Размеренный образ жизни • Низкая физическая активность • Живет один • Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии • Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций • Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 % • Гипергликемия натощак и после еды • Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП * • Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день ± ПССП * • Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП * • Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССП * Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 55 Образ жизни Течение заболевания Выбор режима инсулинотерапии • Активный образ жизни • Физические нагрузки, занятия спортом • Мотивация к самоконтролю • Способность справляться с требованиями к режиму интенсифицированой инсулинотерапии • Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций • Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 % • Гипергликемия натощак и после еды • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП * • Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП * * Кроме нерациональных комбинаций. Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 ЕД на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3-7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак. С учетом простого режима титрации следует учитывать потенциальную возможность достижения избыточной дозы базального инсулина в составе сахароснижающей терапии. Часто при этом суточная доза базального инсулина превышает 0,5 ЕД/кг, имеются большая разница между показателями гликемии на ночь и утром натощак, гипогликемии, большая вариабельность показателей гликемии в течение суток. Фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с применением базального инсулина позволяет большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1с без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела. Аналогичные преимущества могут получить пациенты, уже находящиеся на базальном инсулине, при переводе на фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с переводом на готовые смеси инсулина. Обычно готовые смеси/комбинации инсулина назначают 1-2 раза в сутки в дозе 10-12 ЕД в сутки или 0,3 ЕД на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином. Обычно распределение ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 ЕД на кг массы тела, ИКД (ИУКД, ИСБД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3-7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД, ИСБД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. приложение 2). Самоконтроль гликемии проводится не менее 4 раз в сутки. 56 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа: • отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.; • дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии); • режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии. Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа Режим Схема Базис-болюсный режим • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП * • Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП * Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина • Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП * • Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП * Режим многократных инъекций перед едой • Аналог ИУКД (ИСБД) или ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП * Режим базал плюс • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД (ИСБД) 1 раз в день перед приемом пищи, содержащим наибольшее количество углеводов ± ПССП * Режим комбинированного применения базального инсулина и арГПП-1 • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день, вводимые раздельно с арГПП-1 ± ПССП * • Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП- 1 (1 раз в день) ± ПССП * * Кроме нерациональных комбинаций. Дозы инсулина Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует. При планировании обеспечения пациента инсулином следует использовать условную среднесуточную дозу инсулина, включающую в себя не только базальный, прандиальный инсулины и готовую смесь/комбинацию инсулина, но и инсулин для коррекции гипергликемии и проверки проходимости инсулиновой иглы. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 57 Общая схема рекомендаций по инициации, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при СД 2 типа * Любой режим ИТ может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, кроме нерациональных комбинаций. 6.1.8. Т ЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ • Техника инъекций инсулина не отличается от описанной для СД 1 типа (см. раздел 5.1.3). • Пациенты, использующие арГПП-1, должны следовать уже установленным рекомендациям по технике инъекций инсулина (относительно длины иглы, выбора и чередования мест инъекций). 58 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 6.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемии • в дебюте заболевания не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) * • при недостижении целевых уровней гликемического контроля В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии • на интенсифицирован-ной инсулинотерапии не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) * • на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю * ; возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии • на готовых смесях инсулина не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю * • на диетотерапии не менее 1 раза в неделю в разное время суток Гликированный гемоглобин НbА1с 1 раз в 3 мес. Непрерывное мониторирование глюкозы По показаниям Общий анализ крови 1 раз в год Общий анализ мочи 1 раз в год Микроальбуминурия, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи 1 раз в год Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений) Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки ЭКГ 1 раз в год ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) 1 раз в год Консультация кардиолога 1 раз в год Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 59 Показатель Частота обследования Осмотр ног При каждом посещении врача Оценка чувствительности стоп Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина Не реже 1 раза в 6 мес. Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще Консультация невролога По показаниям Рентгенография грудной клетки 1 раз в год * Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами). Примечания: При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально. Рекомендации по частоте самоконтроля гликемии при СД 2 типа могут быть распространены на больных с другими специфическими типами СД. 7. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 7.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД • Обучение больных СД принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей (самоуправление заболеванием). • Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. • Кабинет «Школа для пациентов с сахарным диабетом» является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико- санитарную и специализированную медицинскую помощь по профилю «эндокринология» в виде группового терапевтического обучения больных СД по структурированным программам в зависимости от типа СД и метода лечения, с обязательной практической отработкой навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. • В «Школу для пациентов с сахарным диабетом» направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей. • Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД, больных СД на помповой инсулинотерапии. 60 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 • Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ: общие сведения о СД; питание; физическая активность; самоконтроль гликемии; сахароснижающие препараты; инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин); гипогликемия; поздние осложнения СД; контрольные обследования при СД. • Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД. • Обучение должно быть центрировано на пациенте, но может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение. • Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц. • «Школы для пациентов с сахарным диабетом» создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом». В амбулаторно-поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на 2500 взрослых и 100 детей больных СД. При меньшем количестве больных 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений. • Штатная численность медицинского персонала: в каждой «Школе для пациентов с сахарным диабетом» выделяется 1 ставка врача-эндокринолога и 1 ставка медицинской сестры. Дополнительные ставки (психолог, диетолог, эндокринолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создана «Школа для пациентов с сахарным диабетом», исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 61 • Базисное техническое оснащение «Школы для пациентов с сахарным диабетом»: структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов); интерактивная панель или доска маркерная; глюкометры и тест-полоски; образцы препаратов и средства введения инсулина; весы для взвешивания продуктов. • Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом, медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и диетолога. • Обучение приводит к улучшению клинических исходов и экономии ресурсов здравоохранения. |