Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
5.1.4. Р ЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ • Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. • Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой. Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 2 и 3. 5.1.5. Р ЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ • Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа. • ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА. • Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически. 34 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 • Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) - дополнительный прием углеводов: измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА. при исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется. в отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА. • Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными: уменьшить дозу препаратов ИКД (ИУКД, ИСБД) и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии; при очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии; во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 5 ммоль/л). Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА. Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль гликемии или НМГ и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности: Временные противопоказания к ФА: уровень ГП > 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию); гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазерной коагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом). Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при: занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.); нарушении распознавания гипогликемии; дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотензия); нефропатии (возможность повышения АД); непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.). Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 35 5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемии Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) * Гликированный гемоглобин HbA1c 1 раз в 3 мес. Непрерывное мониторирование глюкозы По показаниям Общий анализ крови 1 раз в год Общий анализ мочи 1 раз в год Микроальбуминурия, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год. Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) 1 раз в год (при отсутствии изменений) Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки ЭКГ 1 раз в год Осмотр ног и оценка чувствительности Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина Не реже 1 раза в 6 мес. Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще Консультация невролога По показаниям Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год * Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами). Примечание: При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально. 36 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. 6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА Питание Физическая активность Сахароснижающие препараты Самоконтроль гликемии Обучение принципам управления заболеванием Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении (см. раздел 23) 6.1.1. Р ЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ 1. Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. В то же время, поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения. В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. 2. Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. 3. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны. 4. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) – см. приложение 4. 5. Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает ИКД (ИУКД, ИСБД), оптимальным Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 37 подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц». В других случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки. 6. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). 7. Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД. 8. Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей. 9. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий. 6.1.2. Р ЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ Регулярная ФА при СД 2 типа способствует достижению целевых уровней гликемического контроля, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.5), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др. Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА. У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию. 38 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 6.1.3. М ЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия Группы препаратов Механизм действия Производные сульфонилмочевины (ПСМ) • Стимуляция секреции инсулина Глиниды (меглитиниды) • Стимуляция секреции инсулина Бигуаниды (метформин) • Снижение продукции глюкозы печенью • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД) • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани • Снижение продукции глюкозы печенью Ингибиторы α-глюкозидаз • Замедление всасывания углеводов в кишечнике Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида–1 (арГПП-1) • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина • Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью • Замедление опорожнения желудка • Уменьшение потребления пищи • Снижение массы тела Ингибиторы дипептидилпептидазы- 4 (глиптины) (иДПП-4) • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина • Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона • Снижение продукции глюкозы печенью • Не влияют на моторику желудка • Нейтральное действие на массу тела Ингибиторы натрий- глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2) • Снижение реабсорбции глюкозы в почках • Снижение массы тела • Инсулиннезависимый механизм действия Инсулины • Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. приложение 5. Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии • Индивидуальный подход к каждому пациенту является приоритетным при выборе тактики лечения. • Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания (см. разделы 6.1.1, 6.1.2 и 7.1). • При старте терапии и далее на любом этапе лечения необходимо оценивать индивидуальные характеристики пациента и выделять доминирующую клиническую проблему (см. разделы 6.1.4 и 6.1.6). Особенно следует учитывать высокий риск АССЗ или наличие АССЗ, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), хроническую болезнь почек (ХБП), риск гипогликемий, влияние на массу тела. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 39 • У пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или наличие АССЗ, ХСН, ХБП включение в схему лечения арГПП-1 или иНГЛТ-2 с подтвержденными преимуществами при этих состояниях является болезнь-модифицирующим подходом к лечению. При этом если у таких пациентов целевые значения гликемического контроля были достигнуты с использованием других средств, следует рассмотреть возможность включения в схему лечения препаратов из групп арГПП-1 или иНГЛТ2 с подтвержденными преимуществами, заменив ими иные препараты (см. разделы 6.1.5 и 6.1.6). • Тактика медикаментозной терапии определяется с учетом доминирующей клинической проблемой пациента и исходного уровня метаболического контроля (выбор моно- или комбинированной терапии) (см. разделы 6.1.4 и 6.1.6). • У части пациентов в дебюте СД 2 типа и при отсутствии АССЗ, ХСН и ХБП ранняя комбинированная терапия может обеспечить дополнительные преимущества по долгосрочному удержанию гликемического контроля. • Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний. • Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ, высокий риск АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. раздел 6.1.6): Пациентам c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии арГПП-1 или иНГЛТ-2, обладающих доказанными сердечно- сосудистыми преимуществами, с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков. У пациентов с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 для снижения рисков прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий. У пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2. У больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском их развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД. У больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска (ФР) преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1. • При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. раздел 6.1.5). • Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. • Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. У лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес. 40 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов Группа препаратов Снижение HbA1c на моно- терапии Преимущества Недостатки Примечания Средства, влияющие на инсулинорезистентность Бигуаниды – метформин – метформин с пролонгиро- ванным высвобожде- нием 1,0–2,0 % – низкий риск гипогликемии – не влияет на массу тела – улучшает липидный профиль – доступен в фиксированных комбинациях (с ПСМ, иДПП-4, иНГЛТ-2) – снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением – снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – потенциальный кардиопротектив- ный эффект (не доказан в комбинации с ПСМ) – низкая цена – желудочно- кишечный дискомфорт – риск развития лактатацидоза (редко) – риск развития дефицита витамина В12 при длительном применении Противопоказан при рСКФ < 30 мл/мин /1,73 м 2 (при рСКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мг), при печеночной недостаточности; остром коронарном синдроме; заболеваниях, сопровождающих- ся тяжелой гипоксией; В12- дефицитной анемии; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Разрешен у детей с 10 лет. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтраст- ных процедур, больших оперативных вмешательств. Тиазолидин- дионы – пиоглитазон – росиглита- зон 0,5–1,4 % – снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон) – низкий риск гипогликемии – прибавка массы тела – периферичес- кие отеки – увеличение риска Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; хронической сердечной недостаточности любого |