Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Нормальным считается уровень HbA1c ≤6,0 % (≤42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c >6,0 и <6,5% (>42 и <48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 21 Перевод HbA1c из % в ммоль/моль: (HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль. Перевод HbA1c из ммоль/моль в %: (0,09148 × HbA1c ммоль/моль) + 2,152 = HbA1c %. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови. HbA1c ≥6,5% может помочь дифференцировать пациентов с ранее недиагностированным СД от пациентов со стресс-индуцированной гипергликемией. Ограничения в использовании HbA1c: - При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД. - Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля. - Негликемические факторы, искажающие уровень HbA1c. Повышают уровень HbA1c: возраст, анемии (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты), хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиодов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия. Понижают уровень HbA1c: беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина В12, эритропоэтинов, прием витамина Е, С и других антиоксидантов в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и интерфероном-α, острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия. Повышают или понижают уровень HbA1c: гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы, фетальный гемоглобин, метгемоглобин. В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны. 2.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Для дифференциальной диагностики СД 1 типа, СД 2 типа, моногенных форм СД может быть проведено определение базального и стимулированного уровня С-пептида, аутоантител к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA- 2 и IA-2β), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8), а также выполнено молекулярно-генетическое исследование. 22 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 И 2 ТИПА 3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ) Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости (см. раздел 20), наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии. Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c 1, 2 Категории пациентов Клиничес- кие характе- ристики / риски Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст Функцио- нально независи- мые Функционально зависимые Без старческой астении и/или деменции Старческая астения и/или деменция Завершающий этап жизни Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний 3 и/или риска тяжелой гипогликемии 4 < 6,5% < 7,0% 7,5% < 8,0% < 8,5% Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии < 7,0% < 7,5% < 8,0% При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими 1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. 2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%. 3 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой). 4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция. Примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 23 Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы 1 HbA1c, % 2 Глюкоза плазмы натощак/перед едой/ на ночь/ночью, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л < 6,5 < 6,5 < 8,0 < 7,0 < 7,0 < 9,0 < 7,5 < 7,5 < 10,0 < 8,0 < 8,0 < 11,0 < 8,5 < 8,5 < 12,0 1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. 2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%. Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес. ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA1c (%) – 2.594 HbA1c, % CCГП, ммоль/л HbA1c, % CCГП, ммоль/л HbA1c, % CCГП, ммоль/л HbA1c, % CCГП, ммоль/л 4 3,8 8 10,2 12 16,5 16 22,9 4,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,7 5 5,4 9 11,8 13 18,1 17 24,5 5,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,3 6 7,0 10 13,4 14 19,7 18 26,1 6,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,9 7 8,6 11 14,9 15 21,3 19 27,7 7,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28,5 Для пациентов, осуществляющих самоконтроль с помощью систем непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), в том числе флеш-мониторирования глюкозы (ФМГ), в качестве целей гликемического контроля дополнительно используются стандартизированные показатели, включая время в диапазонах глюкозы (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона). Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у пациентов с СД Показатель Целевое значение Пациенты молодого и среднего возраста без факторов риска Пациенты пожилого возраста или с факторами риска Основные Количество дней ношения устройства НМГ ≥14 дней Доля времени с активным устройством НМГ ≥70% Среднее значение уровня глюкозы - 24 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Показатель Целевое значение Пациенты молодого и среднего возраста без факторов риска Пациенты пожилого возраста или с факторами риска Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне >10,0 ммоль/л (Уровень 1) * <25% (<6 ч) <50% (<12 ч) Время в целевом диапазоне: % измерений (время) в диапазоне 3,9-10,0 ммоль/л >70% (>16 ч 48 мин) >50% (>12 ч) Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,9 ммоль/л (Уровень 1) ** <4% (<1 ч) <1% (<15 мин) Дополнительные Индикатор контроля уровня глюкозы - Коэффициент вариабельности уровня глюкозы ≤ 36 % Время выше целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне >13,9 ммоль/л (Уровень 2) <5% (<1 ч 12 мин) <10% (<2 ч 24 мин) Время ниже целевого диапазона: % измерений (время) в диапазоне <3,0 ммоль/л (Уровень 2) <1% (<15 мин) - * Включая значения >13,9 ммоль/л, ** Включая значения <3,0 ммоль/л. 3.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы крови медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности. При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%. 99 % результатов должны быть в пределах зон А и B консенсусной сетки ошибок Паркс. В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем. Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра. Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 25 устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8- 10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно. Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории: 1) НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. 2) НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга. 3) периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш- мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка. С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом, гипогликемическом и гипергликемическом диапазоне. В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии! Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно детей и подростков, беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии. Применение НМГ в реальном времени или ФМГ целесообразно при желании, возможности и способности пациента и/или законного представителя активно его использовать, проводить регулярный самоконтроль гликемии и выполнять рекомендации лечащего врача. Применение НМГ в реальном времени или ФМГ может быть рассмотрено у пациентов при: HbA1с > 7,5% или другого индивидуального целевого показателя; тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год); 26 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 частых эпизодах легкой гипогликемии (≥1 раза в день); при нарушении распознавания гипогликемии; высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с; времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме. Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее 2 раз в сутки при использовании ФМГ для оценки точности и/или калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения. Рост точности измерений в современных системах НМГ в реальном времени и ФМГ позволяет значительно сократить частоту традиционного самоконтроля глюкометром. НМГ в реальном времени и ФМГ могут быть использованы вместо глюкометра для принятия клинических решений, за исключением отдельных случаев (гипогликемии, быстрого изменения гликемии или если симптомы не соответствуют показателям системы). 3.3. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Категория риска Категория пациентов ХЛНП, ммоль/л 1 Очень высокого риска Пациенты с атеросклеротическими сердечно- сосудистыми заболеваниями или Пациенты с поражением других органов-мишеней 2 или Пациенты с 3 и более основными факторами сердечно- сосудистого риска 3 или Пациенты с ранним началом СД 1 типа (в возрасте ≤10 лет) с длительностью СД >20 лет < 1,4 Высокого риска Пациенты без поражения органов-мишеней с длительностью СД ≥10 лет или Пациенты без поражения органов-мишеней с 1 или 2 основными факторами сердечно-сосудистого риска или Любые другие пациенты, не соответствующие категориям очень высокого и среднего риска < 1,8 Среднего риска Пациенты молодого возраста (СД 1 типа <35 лет или СД 2 типа <50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и без факторов сердечно- сосудистого риска < 2,6 Примечание: ХЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности. 1 Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,67 = мг/дл. 2 Протеинурия, рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м 2 , рСКФ 45-59 мл/мин/1,73 м 2 + микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или ретинопатия. 3 Возраст пациента (СД 1 типа ≥35 лет или СД 2 типа ≥50 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение. 3.4. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (при условии хорошей переносимости) Возраст Систолическое АД, мм рт.ст. * Диастолическое АД, мм рт.ст. * 18 – 65 лет ≥ 120 и < 130 ≥ 70 и < 80 > 65 лет ≥ 130 и < 140 * Нижняя граница целевых уровней показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии. |