Алгоритмы. Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 4.44 Mb.
|
|
Группа препаратов Снижение HbA1c на моно- терапии Преимущества Недостатки Примечания – улучшение липидного спектра крови – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ переломов трубчатых костей у женщин – медленное начало действия – высокая цена функционального класса; остром коронарном синдроме; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулино- резистентности); при беременности и лактации. Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) Производные сульфонил- мочевины – гликлазид – гликлазид МВ – глимепирид – гликвидон – глипизид – глипизид ретард – глибенкла- мид 1,0–2,0 % – быстрое достижение сахароснижающего эффекта – опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений – нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ) – низкая цена – риск гипогликемии – быстрое развитие резистентности – прибавка массы тела – нет однозначных данных по сердечно- сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Меглитиниды – репаглинид – натеглинид 0,5–1,5 % – контроль постпрандиальной гипергликемии – быстрое начало действия – могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания – риск гипогликемии (сравним с ПСМ) – прибавка массы тела – применение кратно количеству приемов пищи – высокая цена Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. 42 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Группа препаратов Снижение HbA1c на моно- терапии Преимущества Недостатки Примечания Средства с инкретиновой активностью Ингибиторы ДПП-4 – ситаглиптин – вилда- глиптин – сакса- глиптин – линаглиптин – алоглиптин – гозоглиптин – гемиглиптин – эвоглиптин 0,5–1,0 % – низкий риск гипогликемий – не влияют на массу тела – доступны в фиксированных комбинациях с метформином – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток – осторожность при панкреатите в анамнезе – высокая цена Для большинства препаратов возможно применение на всех стадиях ХБП с соответствующим снижением дозы; применяются без снижения дозы: линаглиптин и гемиглиптин (включая С5), эвоглиптин (включая С4). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина), хронической сердечной недостаточности; противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации. Агонисты рецепторов ГПП-1 – эксенатид – эксенатид пролонгиро- ванного действия – лираглутид – ликсисена- тид – дулаглутид – семаглутид 0,8–1,8 % – низкий риск гипо- гликемии – снижение массы тела – снижение АД – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток – доступны в фиксированных комбинациях с базальными инсулинами – вторичная профилактика у пациентов с АССЗ (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) - первичная профилактика у лиц с указаниями на высокий риск АССЗ (дулаглутид) – нефропротекция (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) – желудочно- кишечный дискомфорт – формирова- ние антител (преимущест- венно на эксенатиде) –осторожность при панкреатите в анамнезе – инъекцион- ная форма введения (некоторые препараты вводятся 1 раз в неделю, семаглутид доступен в пероральной форме) – высокая цена Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 43 Группа препаратов Снижение HbA1c на моно- терапии Преимущества Недостатки Примечания Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике Ингибиторы альфа- глюкозидаз – акарбоза 0,5–0,8 % – не влияют на массу тела – низкий риск гипо- гликемии – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – желудочно- кишечный дискомфорт – низкая эффективность – прием 3 раза в сутки Противопоказаны при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках Ингибиторы НГЛТ-2 – дапа- глифлозин – эмпа- глифлозин – кана- глифлозин – ипра- глифлозин – эрту- глифлозин 0,8-0,9% – низкий риск гипогликемии – снижение массы тела – эффект не зависит от наличия инсулина в крови – умеренное снижение АД – значительное снижение риска госпитализаций по поводу ХСН – нефропротекция – доступны в фиксированных комбинациях с метформином – вторичная профилактика у пациентов с АССЗ – возможно обладают дополнительными преимуществами (снижение госпитализации по поводу ХСН или прогрессирования ХБП) у лиц с высоким риском АССЗ – риск урогениталь- ных инфекций – риск гиповолемии – риск кетоацидоза – риск ампутаций нижних конечностей (с осторож- ностью) – риск переломов – высокая цена Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации. Имеются противопоказания при снижении рСКФ: - эртуглифлозин <45мл/мин/1,73м 2 , - дапаглифлозин <25мл/мин/1,73м 2 для инициации (у ранее получавших терапию прием может быть продолжен), на диализе противопоказан, -эмпаглифлозин <30мл/мин/1,73м 2 , -ипраглифлозин <30мл/мин/1,73м 2 , -канаглифлозин <30мл/мин/1,73м 2 для инициации (у лиц с альбуминурией >300 мг/сут на терапии прием может быть продолжен), на диализе противопоказан. Требуется осторожность при назначении: 44 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Группа препаратов Снижение HbA1c на моно- терапии Преимущества Недостатки Примечания – в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению) – при хронических урогенитальных инфекциях – при приеме мочегонных средств. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтраст- ных процедур, больших оперативных вмешательств. Инсулины Инсулины - человеческие - аналоги 1,5–3,5 % – выраженный сахароснижающий эффект – снижают риск микро- и макрососудистых осложнений – высокий риск гипогликемии – прибавка массы тела – требуют час- того контроля гликемии – инъекцион- ная форма – относительно высокая цена Нет противопоказаний и ограничений в дозе. Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 45 6 .1 .4 . Р Е К ОМ Е НД УЕМ Ы Й Т Е М П ИН Т Е НС И Ф И К А ЦИ И Л Е Ч Е НИ Я У Б О ЛЬ НЫХ С Д 2 Т ИП А В З А В ИС ИМ ОС Т И ОТ УРО В НЯ H b A1 c В ДЕ Б Ю Т Е 46 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Комментарии к разделу 6.1.4 «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у больных СД 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте» Выбор препаратов и их комбинаций следует проводить с учетом разделов 6.1.5. и 6.1.6. Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний). При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6). На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды). Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения. У пациентов в дебюте СД 2 типа без АССЗ, ХСН и ХБП раннее назначение комбинированной терапии может иметь преимущества в отношении долгосрочного удержания гликемического контроля даже при незначительном превышении целевого уровня HbA1c (на примере назначения комбинации препарата иДПП-4 с метформином в дебюте заболевания по сравнению с исходной терапией метформином с последующим присоединением иДПП-4 в исследовании VERIFY). Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения. Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6). На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения. Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии. Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 47 рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6). ПСМ, инсулин и арГПП-1 могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью. Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения. 6.1.5. Р АЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ Мет- формин иДПП-4 ПСМ/ глиниды ТЗД иНГЛТ-2 арГПП -1 Базаль- ный инсулин 2 Инсулин короткого действия 2 Мет- формин + + + + + + + иДПП-4 + + + + НР + НР ПСМ/гли- ниды + + + + + + НР ТЗД + + + + + НР 1 НР 1 иНГЛТ-2 + + + + + + + арГПП-1 + НР + + + + + Базальный инсулин 2 + + + НР 1 + + + Инсулин короткого действия 2 + НР НР НР 1 + + + Примечания: + рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация. 1 за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности. 2 включая аналоги инсулина. Комментарий. В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов. В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими. При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально, с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6). У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). Большинство пероральных сахароснижающих средств имеют комбинированные формы выпуска, инъекционные сахароснижающие препараты доступны в виде фиксированных комбинаций арГПП-1 и базального инсулина. 48 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными. Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов • ПСМ +Глинид • арГПП-1 + иДПП-4 • Два ПСМ • ТЗД + инсулин * • ИКД (ИУКД, ИСБД) + иДПП-4, или Глинид, или ПСМ * За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности. 6.1.6. П ЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ Для выбора оптимальной индивидуальной схемы терапии необходимо руководствоваться алгоритмом выбора предпочтительного сахароснижающего препарата (см. раздел 6.1.6.1) и таблицей по персонализации выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента, содержащей данные о рекомендованных (приоритетных), нейтральных и нерекомендованных классах и отдельных препаратах для соответствующих клинических ситуаций (см. раздел 6.1.6.2). Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 49 50 Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 6.1.6.2. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента Проблема Рекомендованы (приоритет) Безопасны / нейтральны Не рекомендованы Указания на высокий риск АССЗ (возраст ≥55 лет с наличием стеноза коронарных артерий или каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия ЛЖ) - эффективны в качестве первичной профилактики • арГПП-1 1 - возможно обладают дополнительными преимуществами • иНГЛТ-2 1 • метформин • ПСМ • иДПП-4 • ТЗД • инсулины АССЗ 2 • арГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) • иНГЛТ-2 3 • метформин • ПСМ • иДПП-4 • арГПП-1 • ТЗД • инсулины • ПСМ (глибенкламид) Хроническая сердечная недостаточность • иНГЛТ-2 (при фракции выброса ЛЖ <40% предпочтительны дапаглифлозин, эмпаглифлозин) • метформин • ПСМ (осторожность при выраженной декомпенсации) • иДПП-4 • арГПП-1 • инсулины (осторожность на старте) • ПСМ (глибенкламид) • иДПП-4 (саксаглиптин) • ТЗД ХБП С 1-3а (рСКФ ≥ 45 мл/мин/1,73 м 2 ) • иНГЛТ-2 (предпочтительно с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами) 3 • арГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) • ПСМ (гликлазид с модифицированным высвобождением) 4 • метформин • ПСМ • иДПП-4 • арГПП-1 • ТЗД • инсулины • ПСМ (глибенкламид при рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 ) При выраженной альбуминурии (> 30 мг/ммоль): Предпочтительны (1 линия): • иНГЛТ-2 с доказанными свойствами замедлять прогрессирование ХБП в этой популяции (канаглифлозин, дапаглифлозин) Сахарный диабет.2021;24(S1). DOI: 10.14341/DM12802 51 Проблема Рекомендованы (приоритет) Безопасны / нейтральны Не рекомендованы 2 линия: • иНГЛТ-2 5 (эмпаглифлозин, эртуглифлозин) Если есть противопоказания к иНГЛТ-2: • арГПП1-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) ХБП С 3б-5 (рСКФ <45 мл/мин/1,73 м 2 ) • иНГЛТ-2 (предпочтительно с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами 3 ) с учетом инструкционных ограничений по рСКФ 6 • арГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид до ХБП С4 включительно) • метформин (до ХБП С3б включительно) • ПСМ (до ХБП С4 включительно) • иДПП-4 • арГПП-1 (эксенатид, ликсисенатид до ХБП С3б включительно) • инсулины • метформин (при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 ) • ПСМ (глибенкламид) • иДПП-4 (гозоглиптин) • иНГЛТ-2 6 (см. ограничения препаратов по рСКФ в разделе 6.1.3) • арГПП-1 (эксенатид, ликсисенатид при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 , лираглутид, семаглутид, дулаглутид при рСКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 • ТЗД При выраженной альбуминурии (> 30 мг/ммоль): Предпочтительны (1 линия): • иНГЛТ-2 с доказанными свойствами замедлять прогрессирование ХБП в этой популяции (канаглифлозин, дапаглифлозин) 6 2 линия: • иНГЛТ-2 5 (эмпаглифлозин, эртуглифлозин) Если есть противопоказания к иНГЛТ-2: • арГПП1-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) |