модуль 5. Модуль 5 опухоли пищеварительного тракта
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
10. Больным показано выполнение резекции печени по поводу метастазов (4 ответа). A. Рака толстой кишки. Б. Рака желудка. B. Рака поджелудочной железы. Г. Рака лёгкого. Д. Меланомы. Е. Почки. Ж. Нейроэндокринных опухолей. 11. Какой объём операции при опухолевом поражении печени наиболее онкологически оправдан при солитарном поражении печени (1 ответ)? A. Гемигепатэктомия. Б. Сегментарная резекция печени. B. Околоопухолевая резекция печени. 12. Эмболизация правой ветви воротной вены при опухолевом поражении правой доли печени приводит к (1 ответ). A. Увеличению правой доли печени. Б. Увеличению левой доли печени. B. Уменьшению опухоли. 13. Эмболизация правой печёночной артерии при опухолевом поражении правой доли печени приводит к (1 ответ). A. Увеличению правой доли печени. Б. Увеличению левой доли печени. B. Уменьшению опухоли. 14. Какие методы локального воздействия на опухоль наиболее целесообразно применять в клинической практике (2 ответа)? A. Алкоголизация. Б. Криодеструкция. B. Радиочастотная термоаблация. Г. «Вылущивание» опухолевых очагов. 15. После радикальной операции на печени при колоректальном метастатическом поражении пациенты нуждаются в (1 ответ). A. Только динамическом наблюдении. Б. Адьювантной химиотерапии. B. Лучевой терапии. 16. После радикальной операции на печени по поводу первичного рака пациенты нуждаются в (1 ответ): A. Только динамическом наблюдении. Б. Адьювантной химиотерапии. B. Лучевой терапии. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача № 1. Больной И., 36 лет. В течение 4 лет болен вирусным гепатитом С. При обследовании в правой доле печени, на фоне цирротических изменений определяется объёмное образование до 7,0 см в диаметре.
Вопрос_•_Определите_диагностическую_и_лечебную_тактику,_назовите_возможные_варианты_заболеваний.Задача_№_2.'>Вопрос • Определите диагностическую и лечебную тактику, назовите возможные варианты заболеваний. Задача № 2. Больной А., 45 лет. 2 года назад перенёс резекцию сигмовидной кишки по поводу рака. При настоящем обследовании в проекции 5 и 8 сегментов печени определяется 2 опухолевых очага, максимальным размером до 5,0 см. Вопрос • Определите диагностическую и лечебную тактику. Задача № 3. Больной А., 68 лет. 2 года назад перенёс переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака. При настоящем обследовании в проекции 2 и 5-8 сегментов печени определяется два опухолевых очага, максимальным размером до 5,0 см. Вопрос • Определите диагностическую и лечебную тактику. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ Тестовые задания 1. А, Б, В, Г; 2. Ж; 3. Г; 4. А, В, Д; 5. А, Б, Г, Д, Е; 6. Г; 7. А; 8. Б; 9. И; 10. А, Б, Е, Ж; 11. А; 12. Б; 13. В; 14. Б, В; 15. Б; 16. А. Ситуационные задачи Задача № 1 Предположительный клинический диагноз - первичный рак печени. Для определения лечебной тактики (хирургическое или лекарственное лечение) показано дополнительное обследование: УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, пункционная биопсия очага в печени, определение уровня опухолевых маркеров - АФП, РЭА, определение функциональной сохраннос- ти паренхимы печени с помощью радиоизотопных диагностических методов. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосторонней гемигепатэктомии. Задача № 2 Предположительный клинический диагноз - колоректальное метастатическое поражение печени. Диагностические задачи - уточ- нение морфологической природы опухоли и распространенности опухолевого процесса. Необходимо выполнить пункционную аспирационную биопсию очага в печени, УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, колоноскопию и определить уровень опухолевого маркера РЭА. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосторонней гемигепатэктомии.
Задача № 3 Предположительный клинический диагноз - колоректальное метастатическое поражение печени. Диагностические задачи - уточ- нение морфологической природы опухоли и распространенности опухолевого процесса. Необходимо выполнить пункционную аспирационную биопсию очага в печени, УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновское исследование легких, колоноскопию и определить уровень опухолевого маркера РЭА. При отсутствии других проявлений заболевания возможно выполнение операции в объеме правосто- ронней гемигепатэктомии с резекцией или радиочастотной термоаблацией очага во втором сегменте печени. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. - М.: Практическая медицина, 2005. 2. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии. - М., 2004. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляют около 15% среди злокачественных новообразований ЖКТ. В последние годы отмечают рост заболеваемости, особенно в странах, где имеет место «западный тип» жизни и увеличение средней продолжительности жизни. К органам билиопанкреатодуоденальной зоны относят: желчный пузырь, внепечёночные желчные протоки, поджелудочную железу, большой дуоденальный сосочек и двенад- цатиперстную кишку. Наиболее часто встречают опухоли поджелудочной железы (более 60%), затем большого дуоденального сосочка (15-18%), внепечёночных желчных протоков (10%) и двенадцатиперстной кишки (5%). Факторы риска • При раке поджелудочной железы основные факторы риска - табакокурение, длительное употребление кофе, пищи богатой животными жирами, алкоголя, наличие хронического панкреатита, сахарного диабета, перенесённая операция холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни в анамнезе, профессиональные токсические воздействия.
• При раке большого дуоденального сосочка - гиперпластические полипы, аденомы, железисто-кистозная гиперплазия и аденомиоз. • При раке внепечёночных желчных протоков - желчекаменная болезнь, первичный склерозирующий холангит, врождённая дилатация желчных протоков, бактериальная и паразитарная инфекция. • При раке двенадцатиперстной кишки - диета, богатая животными жирами и белками, диффузные полипозы кишечника (семейный, ювенильный), вилёзные и тубулярные аденомы, глютеновая энтеропатия. Патологическая анатомия Наиболее часто рак поджелудочной железы развивается в головке (59-87%), реже в теле и хвосте. Различают экзокринные и эндокринные злокачественные опухоли поджелудочной железы. • Экзокринные злокачественные опухоли поджелудочной железы: - протоковая аденокарцинома (микроскопические формы: муцинозная некистозная, перстневидно-клеточная, железисто-плоскоклеточная, недифференцированная, смешанная протоково-эндокринная); - гигантоклеточная опухоль; - серозная цистаденокарцинома; - муцинозная цистаденокарцинома (неинвазивная и инвазивная); - внутрипротоковая паппилярно-муцинозная карцинома (неинвазивная и инвазивная); - ацинарноклеточный рак; - панкреатобластома; - солидная псевдопаппилярная карцинома; - смешанная карцинома. • Эндокринные опухоли поджелудочной железы: - нейроэндокринная опухоль (карциноид); - инсулинома; - гастринома; - глюкагонома; - соматостатинома. В гистологической структуре опухолей поджелудочной железы преобладает протоковая аденокарцинома, которую встречают в 75- 85% случаев. Именно для этой формы характерно крайне агрессивное течение, проявляющееся ранним лимфогенным метастазированием, распространением опухоли по межтканевым и внутритканевым щелям и периневрально. Главный лимфогенный путь опухолевой диссеминации при раке головки поджелудочной железы - поражение лимфатических узлов вокруг головки поджелудочной железы. Далее метастазирование может осуществляться в парааортальные лимфатические узлы или лимфатические узлы вокруг верхних брыжеечных сосудов и чревного ствола. Основной путь метастазирования при локализации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы - лимфатические узлы, прилежащие к дистальным отделам поджелудочной железы, включая лимфатические узлы ворот селезёнки, далее лимфатические узлы вокруг чревного ствола, корня брыжейки и парааортальные лимфатические узлы.
Опухоли большого дуоденального сосочка представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки, они имеют экзофитную (вдающиеся в просвет кишки и склонные к изъязвлению) и эндофитную (имеют вид плотного инфильтрата или язвы) формы роста. Для протоковой аденокарциномы характерен периневральный путь распространения, отдалённые метастазы в печень, лёгкие, по брюшине и в отдалённые лимфатические узлы (средостения, периферические). Также аденокарцинома преобладает среди опухолей внепечёноч- ных желчных протоков, значительно реже встречают низкодифференцированный и плоскоклеточный рак. Различают узловую, папил- лярную и диффузно-инфильтративную формы. Более 80% опухолей двенадцатиперстной кишки представлены аденокарциномой, реже встречают низкодифференцированный рак, нейроэндокринные опухоли, лимфосаркомы, лейомиосаркомы, фибросаркомы, нейрофибросаркомы. Классификация по Международной системе TNM Среди опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны преобладает рак поджелудочной железы, поэтому мы ниже приводим его класси- фикацию по системе TNM. • Т - первичная опухоль. - Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. - Т0 - первичная опухоль не определяется. - Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). - Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении. - Т2 - опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении. - Т3 - опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не вовлекает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию. - Т4 - опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию. • N - регионарные лимфатические узлы. - Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
- N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. - N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами. • М - отдалённые метастазы. - Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. - М0 - нет признаков отдалённых метастазов. - М1 - имеются отдалённые метастазы. Таблица 5-4. Стадии рака билиопанкреатодуоденальной зоны согласно Международной классификации по системе TNM  Рак поджелудочной железы можно сгруппировать по стадиям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-4). Клиническая картина Клиническая картина опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны зависит от локализации опухоли. Общие симптомы - слабость, похудание, тяжесть в эпигастральной области или правом подреберье, тошнота, расстройства стула, которые часто расценивают как проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто диагноз рака внепечёночных желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального соска и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки устанавливают после выявления механической желтухи, причина которой нарушение оттока желчи. Среди симптомов, сопровождающих желтуху, - пожелтение кожи и слизистых оболочек, зуд, тёмная моча, светлый кал, увеличение жёлчного пузыря (симптом Курвуазье). В анализах крови отмечают повышение билирубина, за счёт прямой фракции, ЩФ, холестерина. Если механическая желтуха обусловлена опухолевым поражением, то она спонтанно не купируется, а постоянно нарастает. Однако при экзофитной форме рака большого дуоденального сосочка, возможна ремитирующая желтуха, связанная с распадом опухоли. Механическая желтуха требует немедленных лечебных мероприятий для её купирования. Раньше единственным способом
для разгрузки жёлчных протоков была полостная операция с созданием обходного соустья между жёлчными протоками и кишечником. В настоящее время, в связи с развитием рентгеноэндохирургии предпочтение отдают чрескожной гепатохолангиостомии, эндоскопическому транспапилярному и лапароскопическому дренированию. При запущенных формах опухолей данной локализации возможна клиническая картина высокой кишечной непроходимости и дуоденального кровотечения. Для дистальных локализаций рака поджелудочной железы характерно длительное бессимптомное течение заболевания. Первые кли- нические симптомы возникают достаточно поздно и, зачастую, при далеко зашедшем опухолевом процессе. Большинство больных отмечают болевой симптом, который начинается с чувства тяжести и постепенно усиливается, приобретая постоянный ноющий характер. Боль локализуется в мезогастрии, может приобретать опоясываю- щий характер, иррадиировать в спину. Диагностика При подозрении на опухоль билиопанкреатодуоденальной зоны необходимо комплексное обследование, включающее иммунохимическое исследование уровня опухолевых маркёров и инструментальные методы диагностики. • Иммунохимическая диагностика опухолей поджелудочной железы основана на определении в крови двух антигенов: СА 19- 9 и РЭА. Повышение уровня карбогидратного антигена СА 19-9 отмечают у 75-85% больных. Однако чувствительность и специфичность теста на уровень РЭА меньше, чем СА 19-9, и составляет 40-60%. • Инструментальные методы диагностики условно подразделяют на неинвазивные (УЗИ, КТ и МРТ, позитронно-эмиссионная томография, эндоскопическое и рентгенографическое исследование, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ) и инвазивные (ангиография, лапароскопия, пункционная биопсия).
- УЗИ - широкодоступный и достаточно информативный метод. Позволяет выявлять опухоли размером более 10 мм, их локализацию, структуру, распространение на прилежащие органы. При допплеровском картировании возможно выявить вовлечение в процесс магистральных сосудов. - КТ и МРТ с внутривенным контрастированием в настоящее время выступают методами выбора в диагностике рака билиопанкреатодуоденальной зоны. С помощью этих методов можно оценить состояние внепечёночных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов, выявить метастатическое поражения печени и брюшины, провести дифференциальную диагностику между опухолевыми и воспалительными изменениями. При КТ имеется возможность трёхмерной реконструкции, позволяющей наглядно передать взаимоотношения патологического очага с прилежащими сосудами. - Позитронно-эмиссионная томография - наиболее чувствительный метод визуализации метастазов в лимфатические узлы и другие органы (печень, лёгкие, кости). - Дуоденоскопия позволяет выявить опухоли двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, выполнить прицельную биопсию. А при опухолях головки поджелудочной железы оценить прорастание двенадцатиперстной кишки, так же выявить угрозу дуоденального стеноза и кровотечения. - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - высокоинформативный метод диагностики рака под- желудочной железы и внепечёночных желчных протоков. На сегодняшний момент эта методика - эталон дооперационной дифференциальной диагностики рака и воспали- тельных изменений. Признаки рака по эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: неравномерное сужение главного панкреатического протока на протяжении не менее 2 см, «изъеденность» контуров протока, супрастенотическое расширение протока. Для морфологического уточнения диагноза выполняют биопсию из подозрительных участков.
- Эндоскопическое УЗИ - один из самых высокочувствительных методов, позволяющих выявить местную распространён- ность рака билиопанкреатодуоденальной зоны. - Ангиографическое исследование устанавливает особенности сосудистой анатомии и определяет степень вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудов. - С целью уточнения распространённости опухолевого процесса выполняют диагностическую лапароскопию, однако этот метод обычно не позволяет оценить местную распространён- ность опухоли и выявить метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. - Пункционная биопсия необходима для морфологической верификации опухоли, чувствительность метода составляет 57-98%. Лечение Лечение рака билиопанкреатодуоденальной зоны осуществляют с помощью хирургического метода, лучевой и химиотерапии. • Хирургический метод лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны включает в себя паллиативные, радикальные операции и криохирургию. - Паллиативные операции выполняют при нерезектабельности опухолевого процесса (распространение опухоли внеорганно на магистральные сосуды, выявление отдалённых метастазов). С целью устранения механической желтухи, высокой тонкокишечной непроходимости проводят паллиативные операции, заключающиеся в формировании обходных анастомозов (холецисто-, холедохоили гепатикоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, а так же межкишечного соустья по Брауну). - Радикальные операции проводят в зависимости от локализации опухолевого процесса. При опухоли в головке под- желудочной железы, дистальном отделе холедоха, большом дуоденальном сосочке и двенадцатиперстной кишке проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию (операция Whipple), которая включает: резекцию холедоха, выходного отдела желудка с прилежащими малым и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы, желчного пузыря и всей двенадцатиперстной кишки. В удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печёночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вен, содержащие лимфоузлы, лимфатические сосуды и нервные сплетения. При раке проксимального отдела внепечёночных желчных протоков (опухоль Клатскина)
объём и характер операции зависит от локализации и распро- странённости опухолевого процесса. Если опухоль не распространяется на долевые желчные протоки, то осуществляют резекцию общего желчного протока с формированием бигепатикоэнтероанастомоза. При вовлечении одного из долевых протоков проводят резекцию внепечёночных желчных протоков, гемигепатэктомию со стороны опухолевого поражения и удаление первого сегмента. Далее оставшийся долевой проток имплантируют в тонкую кишку. Во всех случаях проводят адекватную лимфо- и невродиссекцию. При локализации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы выполняют дистальную субтотальную резекцию, которая включает резекцию дистальных отделов железы, при которой поджелудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезёночной артерии около устья, селезёночной вены непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эта операция дополняется спленэктомией, удалением лимфатических узлов следующих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезёнки, вдоль селезёночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы. Панкреатэктомию выполняют при мультицентрическом поражении поджелудочной железы и распространении опухоли головки на тело и хвост. Отдалённые результаты хирургического лечения больных протоковым раком поджелудочной железы остаются неудовлетворительными. Большинство лиц, перенёсших операции, умирают в первый год после операции. К концу второго года в живых остаётся не более 20% оперированных, три года переживают единичные больные. Подавляющее большинство оперированных умирают от прогрессирования рака поджелудочной железы, поэтому для улучшения выживаемости больных раком поджелудочной железы проводят комбинированное лечение, которое заключается в применении хирургического метода и химиотерапии или радиотерапии в различных режимах. Возможно использование всех трёх методов лечения. В плане комбинированного лечения после хирургического удаления опухоли проксимального отдела холедоха возможно проведение внутрипротоковой, дистанционной (узким полем) или сочетанной лучевой терапии. После радикальных операций выполненных по поводу эндокринных,
пограничных и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, опухолей дистального отдела холедоха, двенадцати - перстной кишки и большого дуоденального сосочка проводят динамическое наблюдение больных. Только при выявлении прогрессирования опухолевого процесса назначают химиотерапевтическое лечение. - При опухоли тела и хвоста поджелудочной железы используют криохирургический метод. Криовоздействие выполняют прямым контактным способом - наложение криоапликатора (апликационный или перфорационный) непосредственно на опухоль. У большинства больных криодеструкция опухоли обусловливает умеренно выраженный анальгезирующий эффект. • Лучевую терапию проводят больным с местно распространён- ным нерезектабельным раком поджелудочной железы, внепечёночных желчных протоков. Трудность лучевого лечения данных опухолей связана в основном с особенностями анатомического расположения органов билиопанкреатодуоденальной зоны и близостью жизненно важных органов с малой толерантностью к лучевому воздействию. Наиболее целесообразно применение продольной методики тормозным облучением бетатрона или линейного ускорителя. Можно проводить сочетанную радиотерапию. Данные методики позволяют при сравнительно небольших объёмах облучаемых тканей включать в зону достаточно однородного облучения патологически изменённый орган и прилежащие лимфатические узлы. Топометрическое планирование лучевой терапии проводят с помощью компьютерной разметки. Лучевая терапия больных местно распространённым раком поджелудочной железы чаще всего осуществляют пролонгированным курсом в режиме мелкого фракционирования дозы 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 50-90 Гр. Для лечения местно распространённого рака внепечёночных желчных протоков предпочитают сочетанную лучевую терапию (внутрипротоковая и дистанционная). Внутрипротоковую радиотерапию проводят радиоактивным источником 192 Ir по 4-5 Гр, до СОД 28-48 Гр, далее лечение дополняется дистанционной лучевой терапией в СОД 25-30 Гр.
• Химиотерапия. Единого стандарта лечения больных диссеминированными формами рака билиопанкреатодуоденальной зоны не существует из-за резистентности данных опухолей к химиоте- рапии. Тем не менее лекарственное лечение больных сопровождается объективным эффектом, а это даёт надежду на реальное продление жизни. Лечение проводят только после купирования механической желтухи любым методом. Для лечения применяют различные противоопухолевые препараты: фторурацил, митомицин, доксорубицин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, причём возможна комбинация препаратов. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов |