модуль 5. Модуль 5 опухоли пищеварительного тракта
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
1. Что характерно для эпидемиологии рака пищевода? A. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Б. Частота рака выше в возрастной группе 30-40 лет. B. Частота рака выше среди коренных жителей Средней Азии. Г. Частота рака выше среди коренных жителей Севера. Д. Частота плоскоклеточного рака выше, чем железистого. 2. Что служит для врача сигнальным (опорным) клиническим проявлением, позволяющим заподозрить рак пищевода? A. Нарушение функции пищевода - дисфагия. Б. Патологические выделения - гиперсаливация. B. Болевые ощущения при прохождении пищевого комка. Г. Акрокератоз базекса. 3. У 65-летней женщины развилась очаговая десквамация кожного эпителия мочек уха и ладоней, спустя месяц появилась постепенно прогрессирующая дисфагия. Наиболее вероятный диагноз. А. Акрокератоз базекса. Б. Рак пищевода. В. Ахалазия. Г. Дивертикул. Д. Кардиоспазм. 4. Аденокарцинома дистальной части пищевода и кардии оптимально излечивается при помощи. A. Лучевой терапии. Б. Полихимиотерапии. B. Еюностомии для питания. Г. Проксимальной субтотальной резекции желудка и нижней трети пищевода. Д. Реканализации пластиковой трубкой. 5. С чем связаны проблемы раннего распространения рака пищевода на средостение и несостоятельности пищеводных анастомозов? A. С тонким слоем слизистой оболочки. Б. С отсутствием подслизистого слоя. B. Со слабой васкуляризацией. Г. С отсутствием серозного покрова. 6. Каким путём лучше выявляют рентгенологически «малые формы» рака пищевода? A. Рентгенологическим исследованием с «густым» раствором бария. Б. Дыхательной полирентгенографией пищевода. B. Бронхоскопией. Г. Эксфолиативной цитодиагностикой. Д. Эзофагоскопией с браш-биопсией.
7. Каким путём лучше оценить распространённость процесса при стенозе рака пищевода? А. Рентгенологическое исследование с жидким раствором бария. Б. Дыхательная полирентгенография пищевода. В. Бронхоскопия. Г. Эксфолиативная цитодиагностика. Д. Эзофагоскопия с браш-биопсией. 8. С помощью какого метода можно судить о подвижности пищевода? A. Рентгенологического исследования с «густым» раствором бария. Б. Рентгенологического исследования с «жидким» раствором бария. B. Дыхательной полирентгенографии пищевода. Г. Эксфолиативной цитодиагностики. Д. Эзофагоскопии с браш-биопсией. 9. Каким путём можно исключить трахеоэзофагеальный свищ? A. Рентгенологическим исследованием с «густым» раствором бария. Б. Рентгенологическим исследованием с «жидким» раствором бария. B. Дыхательной полирентгенографией пищевода. Г. Бронхоскопией. Д. Эзофагоскопией с браш-биопсией. 10. Каким путём может быть получена морфологическая верификация состояния слизистой пищевода? A. Рентгенологическим исследованием с «густым» раствором бария. Б. Рентгенологическим исследованием с «жидким» раствором бария. B. Дыхательной полирентгенографией пищевода. Г. Бронхоскопией. Д. Эзофагоскопией с браш-биопсией. 11. При помощи чего оптимально излечивают аденокарциному дистальной части пищевода и кардии? A. Лучевой терапии. Б. Полихимиотерапии. B. Еюностомии для питания. Г. Проксимальной субтотальной резекции желудка и нижней трети пищевода. Д. Реканализации пластиковой трубкой. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной 76 лет, в течение последнего года постепенно нарастали симптомы дисфагии, появились осиплость голоса, одышка. При осмотре: больной истощён, тургор снижен. Кожные покровы бледные, сухие, язык сухой, обложен коричневым налётом. Пульс ритмичный, частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий и безболезненный. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях определяют полный стеноз пищеводно-желудочного перехода. При гистологическом исследовании биоптата поставлен диагноз аденокарцинома.
Вопросы • Какие исследования следует провести данному больному? • Какова тактика ведения данного больного? • Каков прогноз? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ Тестовые задания 1. Д; 2. А; 3. А; 4. В; 5. Б; 6. А; 7. А; 8. В; 9. Г; 10. Д; 11. Г. Ситуационная задача • Больному необходимо выполнить: рентгенографию и КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и печени. • Хирургическое лечение. • Плохой. 5.2. РАК ЖЕЛУДКА Рак желудка - вторая по частоте форма злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируют 798 тыс. (9,9%) новых случаев и 628 тыс. (12,1%) смертей от этого заболевания. Около 40% случаев регистрируют в Китае, где рак желудка выступает наиболее часто встречающейся формой опухоли, эта тенденция характерна для всех стран Восточной Азии. Высока заболеваемость в Японии (77,9 у мужчин и 33,3 у женщин на 100 тыс. населения), Восточной Европе и тропической части Южной Африки. Возрастно-половые показатели заболеваемости свидетельствуют о постоянном нарастании её с воз- растом, особенно после 50 лет, и примерно одинаковом риске как для мужчин, так и для женщин. В России по частоте обнаружения рак желудка устойчиво занимает второе место, уступая только раку лёгкого, в 2006 году заболеваемость составила в среднем 19,1 на 100 тыс. населения. Заболеваемость и смертность от рака желудка достоверно снижаются во всех возрастных группах, по 2-7% в год. Но во всём мире он остаётся второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований. К сожалению, динамика показателей выживаемости за последние 30 лет остаётся весьма скромной. Только в 20% случаев диагноз ставится на ранней стадии опухоли, а в 30% случаев выявляют признаки поражения регионарных лимфатических узлов. На долю метастатического поражения желудка при опухолях иной локализации приходится около 35% случаев рака желудка. Общая пятилетняя выживаемость для рака желудка равна 15-25%, в то время как тот же показатель для рака на ранней стадии составляет 55%. В случае изолированного поражения регионарных лимфатических узлов пятилетняя выживаемость снижается на 20%.
За последние несколько десятилетий отмечают смещение зоны преимущественной локализации рака желудка в сторону прокси- мальной его части, следовательно, учащаются случаи рака кардиального отдела желудка и пищеводно-желудочного перехода. Общая цель практического занятия На основе знаний анатомии, физиологии желудка, представления об этиологии и патогенезе, клинике рака желудка студент должен знать методику обследования больных, способы диагностики данного заболевания, основы построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определять методы лечения для каждого больного. В результате подготовки к занятию студент должен повторить и знать методику собирания жалоб, анамнеза заболевания и жизни, методику клинического обследования больного, включающих: • анализ жалоб и анамнестических данных; • оценку методов объективного, клинического и инструментального исследования; • правильную трактовку лабораторных данных, данных рентгенологического и радиоизотопного исследования, цитологических и морфологических показателей; • построение развёрнутого клинического диагноза и умение его обосновать; • проведение дифференциальной диагностики; • выбор и обоснование метода лечения, в том числе паллиативного и симптоматического; • умение формировать группу «повышенного риска», проводить целенаправленную диспансеризацию, профилактические осмотры; • определение места и задач врача общего профиля в структуре онкологической помощи; • ознакомление с разновидностями просветительской работы, направленной на раннюю диагностику. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Этиология С учётом морфологического строения и факторов риска выделяют диффузный и кишечный типы рака желудка.
• Диффузный тип связан с наследственными факторами, чаще возникает в проксимальном отделе и теле желудка и, по-видимому, развивается, минуя кишечную метаплазию и дисплазию. • Кишечный тип встречают у молодых людей, он возникает в дистальном отделе желудка и сопряжён с Helicobacter pylori. Патогенез Рак желудка в настоящее время рассматривают как результат длительного, многоступенчатого и многофакторного процесса. Известно, что рак желудка практически не возникает на фоне нормальной сли- зистой оболочки, как правило, ему предшествуют самые различные изменения её клеток, развивающиеся при хронических заболеваниях желудка. В связи с этим в настоящее время выделяют предраковые заболевания и изменения состояния желудка. • Основными предраковыми заболеваниями желудка считают атрофический гастрит, язвенную болезнь, аденоматозные и гиперпластические полипы. Говоря о предопухолевых и фоновых заболеваниях, можно отметить, что опасны не сами по себе заболевания, а диспластические изменения слизистой оболочки, при которых наиболее высок риск развития рака желудка. - Атрофический гастрит с поражением тела и антрального отдела желудка, вызванный Helicobacter pylori, - фактор риска рака желудка. - По данным ретроспективных исследований болезнь Аддисона-Бирмера (В12-дефицитная анемия на фоне аутоиммунного гастрита) повышает риск развития опухоли в 3-18 раз. - Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит) также сопряжена с повышенным риском рака желудка. - Резекция желудка по поводу язвенной болезни повышает риск рака, особенно при пониженной кислотности и рефлюксе желчи. Рак желудка возникает через 15-20 лет после резекции и вызван дисплазией слизистой оболочки и повышением уровня гастрина. - Аденоматозные полипы возникают в антральном отделе, они часто бывают одиночными и крупными, в 40-60% случаев одновременно выявляют и рак.
- Гиперпластические полипы - самый частый тип полипов желудка (более 75% случаев), обычно находят много мелких полипов. В 8% случаев одновременно выявляют рак желудка. • К предраковым изменениям относят гистологически доказанную дисплазию эпителия и кишечную метаплазию, которые возникают на фоне предраковых заболеваний, что свидетельствует о развитии процессов, идущих в сторону злокачественной опухоли. В широком смысле слова дисплазией называют отклонения от нормальной структуры клеток и ткани в направлении неопластического развития. Фоном для дисплазии всегда служит атрофия и нередко метаплазия слизистой оболочки желудка, при этом степень тяжести дисплазии обычно коррелирует с выраженностью гастрита. Судить о наличии и тяжести дисплазии можно только по множественным биоптатам. По одному биоптату нельзя решить, имеется ли дисплазия, или уже рак. Более того, исследование одного кусочка бесполезно и даже вредно, потому что может дать клиницисту ложную информацию о состоянии слизистой оболочки желудка. Выделяют четыре степени дисплазии: - I степень - слабая; - II степень - умеренная; - III степень - выраженная или тяжёлая; - IV степень - рак in situ. Анатомическое строение В желудке различают три отдела, самый верхний - кардиальный отдел, среднему отделу соответствует тело желудка, а нижний отдел включает всю оставшуюся часть желудка - антральный отдел и привратник (для них в целом иногда применяют наименование - пилороантральный отдел). Границы между отделами условно проведены через точки, разделяющие желудок на три равные части. Для уточнения локализации опухоли различают также малую и большую кри- визны, переднюю и заднюю стенки в каждом отделе желудка. Кровоснабжение желудок получает из системы чревной артерии. Лимфатическая система представлена большой сетью мелких внут- риорганных лимфатических сосудов, которые, постепенно укрупняясь в направлении поверхности органа, впадают в соответствующие регионарные лимфатические коллекторы. Различают четыре бассейна лимфооттока от желудка.
• Лимфатический коллектор, расположенный в толще желудочно-ободочной связки, ближе к большой кривизне и двенадцатиперстной кишке, принимает лимфу от нижней трети желудка в области большой кривизны. • Лимфатический коллектор, находящийся в клетчатке области дистальной части малой кривизны, в толще печёночно-двенадцатиперстной связки и воротах печени. В этот коллектор оттекает лимфа из нижней трети желудка, прилежащей к малой кривизне и соседних участков средней трети желудка. • Основной лимфатический коллектор включает в себя лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, по ходу левых желудочных сосудов, по верхнему краю поджелудочной железы и в области её хвоста, а также околопищеводные узлы выше и ниже диафрагмы. Этот коллектор собирает лимфу от средней трети желудка по малой кривизне, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части верхней трети желудка и абдоминального сегмента пищевода. • Лимфатический коллектор охватывает лимфатические узлы, расположенные в латеральной части желудочноободочной связки, узлы по ходу коротких артерий желудка, в воротах селезёнки и узлы самой селезёнки. В этот коллектор оттекает лимфа от верхней трети желудка в области большой кривизны. Необходимо также отметить, что между желудком и печенью имеются сложные лимфовенозные коммуникации, проходящие больше в верхней части малого сальника, что обусловливает раннее метастазирование рака желудка в печень. Патологическая анатомия Макроскопическая картина рака желудка зависит от длительности заболевания, степени некробиотических изменений и гис- тологической структуры опухоли. Течение болезни определяется локализацией опухоли: распространением её по желудочной стенке, наличием или отсутствием перехода процесса на соседние органы и интенсивностью метастазирования.
Макроскопически различают экзофитный, эндофитный (инфильтративный) и смешанный типы роста рака желудка. • Экзофитный рак (полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный, бляшковидный) имеет вид полипа, бляшки или гриба с чёткими границами. При изъязвлении такой опухоли она принимает вид блюдца. Раковая инфильтрация обычно не распространяется от видимого края опухоли более чем на 2-3 см. • Эндофитный (инфильтративный) рак желудка отличается наиболее злокачественным течением, эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют чётких границ. Они стелятся по стенке желудка, главным образом в подслизистом слое. Складки слизистой при этом расправляются и сглаживаются. Раковая инфильтрация распространяется на расстояние 5-7 см от определяемого макроскопически или предполагаемого края опухоли. • При смешанном типе сочетаются признаки экзо- и эндофитного рака. Следует отметить, что рак желудка начинает развиваться с небольшого участка слизистой оболочки, а затем прорастает всю толщу стенки, а также распространяется вдоль стенки по всем направлениям, но преимущественно в сторону кардии, что связано с особенностями лимфообращения в стенке желудка: в норме лимфа оттекает в поперечном и краниальном направлениях. При прорастании серозной оболочки опухоль может распространяться (врастать) на соседние органы: печень, поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку и селезёнку. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путём, но возможны также гематогенный, контактный и имплантационный пути распространения опухоли. Нередко встречают различные комбинации всех путей распространения опухоли. Различают регионарное и отдалённое метастазирование, к регионарным относят метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка отмечают в 45-65%, и оно может иметь место даже при небольших опухолях. Вероятность поражения лимфатических узлов возрастает по мере увеличения инфильтрации стенки желудка. Частота вовлечения в процесс каждого из бассейнов лимфооттока зависит от локализации опухоли в желудке и от анатомического строения его лимфатической системы. При магистральном типе лимфогенное метастазирование идёт по ограниченному руслу к лимфатическим узлам строго определённого бассейна. При рассыпном и смешанном типах строгой закономерности нет.
Наиболее клинически значимые отдалённые лимфогенные метастазы - метастаз Вирхова (в лимфатические узлы левой надключичной области), метастаз сестры Мери Жозеф (в пупок - ретроградный метастаз по лимфатическим сосудам круглой связки печени), метастаз Шнитцлера (в параректальной клетчатке таза - дугласовом пространстве), метастазы Крукенберга (в яичниках). Гематогенно рак желудка чаще всего метастазирует в печень. Реже гематогенные метастазы обнаруживают в лёгких, костях и надпочеч- никах. Международная гистологическая классификация Рак желудка согласно Международной гистологической классификации, принятой ВОЗ в 1977 году, подразделяют на следующие типы. • Высоко, умеренно и низкодифференцированную аденокарциному: - папиллярную; - тубулярную; - муцинозную; - перстневидноклеточную. • Железисто-плоскоклеточный рак. • Плоскоклеточный рак. • Недифференцированный рак. • Неклассифицируемый рак. |