модуль 5. Модуль 5 опухоли пищеварительного тракта
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Таблица 5-6. Дифференциальная диагностика рака ободочной и прямой кишки  Основной метод лечения рака ободочной кишки - хирургический. Объём оперативного вмешательства зависит от локализации опухо- ли. Типовые операции: правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечноободочной и сигмовидной кишки, при прорастании опухолью соседних органов выполняют комбинированные операции, при распространённом процессе проводят паллиативные операции. • Операция по Хартманну. Он в 1921 году описал новую методику операции, которая выступила современным вариантом выведения сигмовидной кишки по Микуличу. Суть этого нового метода состоит в том, что уже при первой операции производят резекцию патологически изменённого участка сигмовидной кишки (опухоль, дивертикулит), центральный конец кишки через особое отверстие в брюшной стенке, в форме искусственного заднепроходного отверстия подшивают к брюшной стенке, а нижний конец кишки после вворачивания слизистой ушивают и погружают в малый таз. Этот метод можно применять в следующих случаях:
- при раке сигмовидной кишки с непроходимостью от сужения просвета кишки; - при обширном местном раке сигмовидной кишки; - при раке сигмовидной кишки с обширными метастазами; - при перфорации сигмовидной кишки с распадающейся опухолью или дивертикулом; - при резекции сигмовидной кишки, когда возникает значительные технические трудности в связи с наложением анас- томоза; - когда показана брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки, но преклонный возраст и тяжёлое общее состояние больного не позволяют её произвести; - если состояние больного становится очень тяжёлым в ходе запланированной передней резекции или брюшинно-промеж- ностной ампутации прямой кишки, вмешательство можно закончить по методу Hartmann. • Резекцию толстой кишки чаще всего производят с целью радикального удаления карциномы толстой кишки. Удаляют опре- делённый участок толстой кишки, между остающимися верхней и нижней петлями накладывают анастомоз благодаря которому и восстанавливают непрерывность кишечного тракта. При кар- циноме размеры резекции определяют так, чтобы выше и ниже опухоли можно было удалить по крайней мере 10 см участка здоровой кишки. Линия отсечения кишки должна проходить по одному из мобильных её участков, полностью покрытых брюшиной (поперечноободочная, сигмовидная кишка), чтобы можно было без натяжения наложить надёжный анастомоз. Все участки кишки, на которых были рассечены питающие её сосуды, должны быть удалены, чтобы сохранился только хорошо кровоснабжаемый отрезок кишки. Что же касается цепи лимфатических узлов, то нужно стремиться удалять как можно больший отрезок. Следует рассекать и все сосудистые стволы, от которых они отходят, и удалять все относящиеся к ним участки кишки. Следовательно, радикальная операция одновременно означает и резекцию, распространяющуюся на большой участок кишки. Существует значительная разница между опухолями, расположенными на левой и на правой стороне толстой кишки. Правая сторона толстой кишки снабжается кровью из верхней брыжеечной артерии, пересекать эту артерию нельзя, поскольку это приведёт к некрозу всей тонкой кишки. Поэтому в центральной части брыжейку толстой кишки можно резецировать только до основания отдельных её ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии. В противоположность этому левая сторона толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, причём здесь может быть перерезан в большинстве случаев и главный артериальный ствол непосредственно у места его отхождения от аорты. Учитывая приведённые принципы, в зависимости от локализации опухоли выделяют правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечноободочной кишки, селезёночного изгиба, сигмовидной кишки.
- Правосторонняя гемиколэктомия (от греческого hemi - половина). К этому вмешательству прибегают, когда опухоль локализуется на правой стороне толстой кишки (на слепой, восходя- щей, в печёночном изгибе). Пересекается а. ileocolica и правая, а иногда и средняя артерии толстой кишки. Непрерывность кишки восстанавливают наложением илеотрансверзостомии. - Резекция поперечноободочной кишки служит для радикального удаления опухоли поперечноободочной кишки. Рассекают только среднюю артерию толстой кишки. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают путём наложения анас- томоза между центральной и дистальной культями поперечноободочной кишки. Если наложение такого анастомоза сопряжено с трудностями, приходится мобилизовать также оба кишечных изгиба. - Резекция селезёночного изгиба. Производят в тех случаях, когда опухоль кишки расположена в области селезё- ночного изгиба. Разрезают левую артерию толстой кишки. Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением трансверзосигмоидеостомии после завершения резекции. - Резекцию сигмовидной кишки производят при опухолях сигмовидной кишки. Пересекают артерии сигмовидной кишки. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают наложением анастомоза между верхней и нижней культями сигмовидной кишки, если это наталкивается на значительные трудности, то мобилизуют селезёночный изгиб и нисходящую часть кишки. - Левостороннюю гемиколэктомию применяют при опухолях на левой стороне толстой кишки, когда метастазы в лимфатические узлы окружат место отхождения нижней брыжеечной артерии, в результате чего приходится пересекать этот сосудистый ствол у его основания. Непрерывность кишки восстанавливают трансверзоректостомией. После такой обширной резекции наложение анастомоза возможно, если произведена широкая мобилизация печёночного изгиба и восходящей кишки.
• Паллиативные операции производят при невозможности радикального лечения в виду распространённости процесса, при наличии осложнений, у ослабленных и пожилых больных. К ним можно отнести наложение илеотрансверзоанастомоза и выведение стомы на различных уровнях ободочной кишки выше опухоли. При лечении больных с IV стадией рака используют химиотерапию с производными платины, фторурацилом или его производными в комбинации с кальцием фолиатом, которая даёт положительный эффект в 15-30% случаев. Из новых цитостатиков оказались эффективны ралтитрексид и иринотекан. В последнее время всё более активное применение получает таргетная терапия (воздействие на факторы роста опухоли) - бевацизумаб. Методика лучевой терапии, применяемая как в предоперационном, так и в паллиативном варианте при раке прямой кишки игра- ет значительную роль. Результаты лечения улучшаются на фоне одномоментной с γ-терапией гипертермии опухоли. Летальность после операций по поводу рака ободочной кишки, выполненных в плановом порядке, составляет 2-5%. При осложнённом течении рака летальность достигает 40%. Наиболее грозное осложнение в послеоперационном периоде - перитонит. Результаты пятилетней выживаемости радикально оперированных больных по поводу рака правой и левой половины ободочной кишки приблизительно одинаковы и составляют около 59%. Имеется зависимость отдалённых результатов хирургического лечения от гистологической структуры опухоли. Так, более 5 лет прожили 68,7% больных с аденокарциномой, 45,6% с солидным раком, 30% с низко дифференцированным раком. Паллиативные резекции толстой кишки, произведённые с целью профилактики кишечной непроходимости при наличии отдалённых метастазов, а также обходные анастомозы и колостомы, позволяют продлить жизнь до 5 лет у 15% оперированных больных.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача № 1. Больной 60 лет предъявляет жалобы на слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру, неустойчивый стул, периодические боли в правой половине живота. Данные обследования. • Рентгенография лёгких без патологии. • ЭКГ: ритм синусовый, 85 в минуту, нагрузка на правое предсердие. • Клинический анализ крови: - гемоглобин - 60 г/л; - эритроциты - 4,0х1012/л; - цветовой показатель - 0,9; - тромбоциты - 240х109/л; - лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 % , сегментоядерные - 61%, эозинофилы - 7%, лимфоциты - 8%, моноциты - 13%); - СОЭ - 30мм/ч. • Анализ мочи: плотность - 1003 г/л, реакция среды - нейтральная, лейкоциты - 0-3 в поле зрения. • ЭГДС без патологии. • УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени. Вопросы • Каков предположительный диагноз? • Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? • Как называется данная форма течения указанной патологии? • Каков основной метод лечения указанной патологии? • Какая операция будет считаться минимально-допустимой при выборе хирургической тактики лечения? Задача № 2. Больной 46 лет предъявляет жалобы на неустойчивый стул, периодические боли в левой половине живота, периодическое ощущение вздутия, чередование поносов и запоров. Отмечает следы крови в кале. Данные обследования. • Рентгенография: патологии не обнаружено. • ЭКГ: ритм синусовый, 85 в мин, нагрузка на правое предсердие. • Клинический анализ крови: - гемоглобин - 100 г/л; - эритроциты - 4,0х1012/л; - цветовой показатель - 0,9; - тромбоциты - 240х109/л; - лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 % , сегментоядерные - 61%, эозинофилы - 7%, лимфоциты - 8%, моноциты - 13%);
- СОЭ - 30 мм/ч. • Анализ мочи: плотность - 1003 г/л, реакция среды - нейтральная, лейкоцитов - 0-3 в поле зрения. • ЭГДС: без патологии. • УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени. Вопросы • Каков предположительный диагноз? • Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? • Как называется данная форма течения указанной патологии? • Каков основной метод лечения указанной патологии? • Какая операция будет считаться минимально-допустимой при выборе хирургической тактики лечения? Задача № 3. Больной 56 лет предъявляет жалобы на неустойчивый стул, периодические боли в животе, периодическое ощущение вздутия. При пальпации брюшной стенки определяется инфильтрат на границе эпи- и мезогастрия, смещаемый, безболезненный. Данные обследования. • Рентгенография: патологии не обнаружено. • ЭКГ: ритм синусовый, 85 в мин, нагрузка на правое предсердие. • Клинический анализ крови: - гемоглобин - 130 г/л; - эритроциты - 4,0х1012/л; - цветовой показатель - 0,9; - тромбоциты - 240х109/л; - лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 % , сегментоядерные - 61%, эозинофилы - 7%, лимфоциты - 8%, моноциты - 13%); - СОЭ - 30 мм/ч. • Анализ мочи: плотность - 1003 г/л, реакция среды - нейтральная, лейкоцитов - 0-3 в поле зрения. • ЭГДС: без патологии. • УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени. Вопросы • Каков предположительный диагноз? • Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? • Какое рентгеновское исследование может дополнить клиническую картину? • Каков основной метод лечения указанной патологии? • Какая операция будет считаться минимально-допустимой при выборе хирургической тактики лечения?
Задача № 4. Больной 48 лет предъявляет жалобы на частые ложные позывы к дефекации, выделение крови и слизи с калом, склонность к запорам. Данные обследования. • Рентгенография: патологии не обнаружено. • ЭКГ: ритм синусовый, 85 в минуту, нагрузка на правое предсердие. • Клинический анализ крови: - гемоглобин - 120 г/л; - эритроциты - 4,0х1012/л; - цветовой показатель - 0,9; - тромбоциты - 240х109/л; - лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 % , сегментоядерные - 61%, эозинофилы - 7%, лимфоциты - 8%, моноциты - 13%); - СОЭ - 30 мм/ч. • Анализ мочи: плотность - 1003 г/л, реакция среды - нейтральная, лейкоцитов - 0-3 в поле зрения. • ЭГДС: без патологии. • УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени. Вопросы • Каков предположительный диагноз? • Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? • Какое общепринятое амбулаторное исследование может помочь установить диагноз? • Каков основной метод лечения указанной патологии? • Каким видам хирургических вмешательств следует отдать предпочтение при не осложнённом течении указанной патологии? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ Задача № 1 1. Рак правой половины толстой кишки. 2. Колоноскопия. 3. Токсико-анемическая форма. 4. Хирургический. 5. Правосторонняя гемиколэктомия. Задача № 2 1. Рак левой половины толстой кишки. 2. Колоноскопия. 3. Энтероколитическая форма. 4. Хирургический. 5. Левосторонняя гемиколэктомия. Задача № 3 1. Рак поперечной ободочной кишки. 2. Колоноскопия. 3. Рентгенография с барием. 4. Хирургический. 5. Резекция поперечной ободочной кишки. Задача № 4 1. Рак прямой кишки. 2. Ректоскопия. 3. Пальцевое исследование прямой кишки. 4. Лучевой и хирургический. 5. Органосохраняющим с восстановлением непрерывности кишки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. - М.: Медицина, 2007. 2. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии. - М., 2004. 3. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы - М.: Медицина, 1995. |