модуль 5. Модуль 5 опухоли пищеварительного тракта
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
МОДУЛЬ 5 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА В структуре заболеваемости злокачественные опухоли пищеварительного тракта составляют около 25% у женщин и 30% у мужчин. Цель изучения модуля: приобретение практических умений, необходимых для ранней диагностики злокачественных опухолей пищевода, желудка, печени, внепечёночных желчных протоков, поджелудочной железы, двенадцатиперстной, ободочной и прямой кишки. 5.1. РАК ПИЩЕВОДА Проблема диагностики и лечения новообразований пищевода представляет большой интерес. В структуре онкологической заболеваемости в России рак пищевода составляет 3%, причём мужчины болеют чаще женщин примерно в 3 раза. Самая высокая заболеваемость раком пищевода отмечена в Иране (более 150 на 100 тыс. населения) и других странах Каспийского пояса, центральном и северном районе Китая. Кроме того, много случаев заболевания регистрируют в Южной Америке и некоторых регионах Африки. Большая частота рака пищевода обусловлена особенностями быта и диеты местного населения. Показатели смертности от рака пищевода близки к показателям заболеваемости, в 2003 году смертность на первом году заболевания составила 66,7%, причиной этого выступает крайне неблагоприятный прогноз заболевания, так пятилетняя выживаемость колеблется от 5% в Европе до 10% в США и не имеет тенденции к улучшению. С точки зрения дифференциальной диагностики важно установить частоту рака по отношению к доброкачественным заболеваниям пищевода. Согласно данным статистики, 20% приходится на воспалительные заболевания, доброкачественные опухоли и травматические повреждения пищевода, 80% - на злокачественные опухоли. В настоящее время удовлетворительное решение вопроса диагностики рака пищевода в раннем периоде тормозится не столько сложностью современных методов обследования больных, сколько недостаточным опытом врачей и оснащённостью медицинских практических учреждений современными аппаратами, позволяющими при использовании рациональных методик обеспечить точную диагностику на всех этапах контакта больного с врачом. Общая цель практического занятия • На основе знания анатомии, нормальной и патологической физиологии пищевода, типичных для рака этой локализации клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования студент должен уметь: - сформулировать предварительный диагноз заболевания; - провести дифференциальную диагностику рака пищевода; - определить топический и клинический диагноз заболевания. • На основе знаний о современных возможностях в лечении рака пищевода кратко сформулировать план лечения и определить возможный прогноз. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Анатомия и физиология Пищевод начинается на уровне перстневидного хряща (IV шейный позвонок), его длина составляет в среднем 25 см. На шее пищевод отходит влево от срединной линии и возвращается к ней на уровне V грудного позвонка, после чего он направляется вперед и входит в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Пищевод имеет четыре оболочки: • внутренняя слизистая оболочка выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием; • подслизистая оболочка; • двухслойная мышечная оболочка из наружного слоя продольных мышечных волокон и внутренних циркулярных; • наружная адвентициальная оболочка. В верхнюю треть пищевода кровь поступает из нижней щитовидной артерии, в среднюю из пищеводной ветви аорты, в нижнюю из левой желудочной артерии. Кровоотток осуществляют от верхней трети пищевода нижняя щитовидная вена, от средней трети непарная вена, от нижней трети непарная и левая желудочная вены. Анатомически пищевод делят на шейный и внутригрудной отделы.
• Шейный отдел берёт начало от уровня перстневидного хряща до уровня яремной вырезки. Шейные и надключичные лимфатические узлы - регионарные лимфатические узлы для этого отдела пищевода. • Внутригрудной отдел подразделяют на верхний грудной, начиная от уровня яремной вырезки до уровня бифуркации трахеи, средний грудной, занимающий верхнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, и нижний грудной отдел, расположенный в нижней половине этого расстояния. Медиастинальные и околожелудочные лимфатические узлы - регионарные лимфатические узлы для внутригрудного отдела пищевода. Факторы риска и предопухолевые заболевания К предрасполагающим факторам относят употребление очень горячей, острой, грубой пищи, недостаток витаминов (ретинола и рибофлавина) и некоторых микроэлементов (меди, цинка и железа). Немаловажные факторы риска - курение и употребление крепких спиртных напитков. Предрасполагающими факторами также признаны тилоз (врождённый гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых, гипохлоргидрия и дисфагия). К предраковым заболеваниям относят эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы, пищевод Баррета, синдром Пламмера-Винсона, липомы, ахалазию и др. • Пищевод Баррета - облигатный предрак, патологическое состояние, характеризующееся замещением эпителия пищевода железистым с формированием структур соответствующих слизистой оболочке желудка. Особое место среди предраковых изменений занимает дисплазия, нарастающая вплоть до появления рака in situ. • Синдром Пламмера-Винсона часто встречают в районах, эндемичных по раку пищевода (на побережье Каспийского и Аральского морей, в районах Заполярья). Клинически он проявляется анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек с последующим появлением гиперкератических участков неороговевающего плоского эпителия полости рта, глотки и пищевода. Это может быть вызвано недостатком содержания железа и витаминов при однообразном питании.
• Пептические язвы пищевода обычно сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы, локализующиеся в нижней трети пищевода, возникают вследствие недостаточности кардиального жома желудка или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По некоторым данным, пептические язвы пищевода возникают вследствие образования эктопированным желудочным эпителием нижних отделов пищевода агрессивного желудочного сока. В клинике превалируют следующие симптомы: боль за грудиной, усиливающаяся во время еды, возможна дисфагия вследствие эзофагоспазма, изжога, отрыжка и срыгивание. • Полипы - образования, исходящие из-под слизистого слоя, покрытые железистым эпителием. Папилломы - гиперпластические разрастания покровного эпителия и подлежащей соединительной ткани. И при полипах, и при папилломах клиника связана в основном с осложнениями этих образований (ущемление, изъязвление, кровотечение и явления дисфагии). • Эзофагиты. Острый эзофагит развивается вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода пищей и химическими веществами, может наблюдаться при острых инфекционных заболеваниях, острых фарингитах, гастритах. Подострые эзофагиты возникают при повторяющихся воздействиях вышеперечисленных факторов. Хроническим эзофагитам способствуют заболевания носоглотки, желудка, хронические инфекционные болезни, но наиболее часто хронические эзофагиты выступают следствием рефлюкса желудочного содержимого. Застойные эзофагиты - следствие рубцовых стриктур и ахалазии пищевода. • Липомы, фибромы и лейомиомы озлокачествляются редко, но могут суживать просвет пищевода, что приводит к повышенной травматизации слизистой оболочки в этой области. • Неспецифический гранулематозный регионарный стенозирующий эзофагит, протекающий по типу болезни Крона.
• Системная склеродермия, красная волчанка с вовлечением в процесс пищевода. • Ахалазия пищевода - нервно-мышечное заболевание пищевода, в основе которого лежит нарушение рефлекторного раскрытия кардии во время акта глотания. Термин «ахалазия» сменил ранее употреблявшееся название кардиоспазм, идиопатическое или кардиотоническое расширение пищевода. Гистологическое строение опухолей пищевода В 89-92% случаев рак пищевода имеет плоскоклеточное строение различной степени дифференцировки. Железистое строение встречают в 7-10% случаев, как правило, аденокарцинома развивается из пищевода Баррета. На злокачественные опухоли другого строения (диморфную, карциноид, мелкоклеточную) приходиться менее 1%. Рак пищевода возникает наиболее часто в местах физиологических сужений (устье пищевода, область дуги аорты и левого бронха, пищеводное отверстие диафрагмы). По статистике, частота возникновения опухолей в пищеводе следующая: среднегрудной отдел пищевода - 60%; нижнегрудной отдел и абдоминальная его часть - 30% и в 10% - верхний и шейный отделы. Различают язвенный, бородавчато-папиломатозный и инфильтрирующий типы роста опухоли пищевода. • Язвенный тип роста в ранней стадии заболевания представляет узелок в толще слизистой оболочки, который относительно быстро подвергается изъязвлению, а затем целиком превращается в язву. Для этого типа роста характерен быстрый раковый лимфангиит по стенкам пищевода (микроскопически опухолевые клетки находят в 5-6 см от визуально видимых границ опухоли). • Бородавчато-папилломатозный (узелковый) тип роста - бородавчатые разрастания, похожие на цветную капусту. Между отдельными узелками неправильной округлой формы имеются глубокие щели. Опухоль легко травмируется, подвергается распаду. Экзофитный компонент опухоли довольно быстро приводит к дисфагии.
• Инфильтрирующий тип роста - опухоль развивается в глубоких слоях слизистой, почти сразу поражая подслизистый слой, распространяясь главным образом по окружности пищевода. Опухоли этого типа растут сравнительно медленно, поздно дают метастазы и чаще оказываются операбельными. Классификация по системе TNM • T - первичная опухоль. - Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. - Т0 - первичная опухоль не определяется. - Tin situ - преинвазивная карцинома. - Т1 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя. - Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. - Т3 - опухоль инфильтрирует все слои стенки, включая адвентициальный. - Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры. • N - регионарные лимфатические узлы. Для шейного отдела пищевода регионарными считают лимфатические узлы шеи, включая надключичные; для грудного отдела - лимфатические узлы средостения и околожелудочные, исключая чревные лимфатические узлы. - Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. - N0 - регионарные метастазы не определяются. - N1 - поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. • М - отдалённые метастазы. - Мх - недостаточно данных. - М0 - нет отдалённых метастазов. - Μ1 - отдалённые метастазы: ■ для опухолей нижнегрудного отдела: M1a - метастазы в брюшных лимфатических узлах, М1b - другие отдалённые метастазы; ■ для опухолей верхнегрудного отдела: M1a - метастазы в шейных лимфатических узлах, М1b - другие отдалённые метастазы; ■ для опухолей среднего отдела: М1b - метастазы в не регионарных лимфатических узлах или другие отдалённые мета- стазы. Рак пищевода можно сгруппировать по стадиям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-1).
Клиническая картина • В клинической картине рака пищевода можно выделить первичные (местные симптомы), вторичные и общие симптомы. Первичные симптомы. - Дисфагия - прогрессивное и непрерывное нарастание симптомов затруднения прохождения пищи. Явления дисфагии наступают задолго до истинного (механического) сужения просвета пищевода и связаны со спазмом при раздражении изъязвлённого участка пищевода (даже при опухолях небольшого размера). Дисфагию, как первый повод обращения к Таблица 5-1. Стадии рака пищевода согласно Международной классификации по системе TNM  врачу, наблюдают у 70-95% пациентов. Выделяют несколько степеней дисфагии: ■ I степень - затруднено прохождение по пищеводу твёрдой пищи; ■ II степень - полужидкой пищи; ■ III степень - жидкости; ■ IV степень - полное закрытие просвета пищевода. - Чувство полноты за грудиной при приёме пищи. - Усиление слюноотделения. - Пищеводная рвота. - Дурной и стойкий запах изо рта. - Боль перемежающаяся, в основном связанная с явлениями спазма при раздражении стенки пищевода при сопутствую- щем опухоли эзофагите. • Вторичные симптомы связаны с распространением опухоли на соседние органы и ткани. - Боли носят постоянный характер и связаны с явлениями медиастинита. - Парез или паралич гортани при прорастании возвратного или блуждающего нервов. - Изменения в клинической картине при пищеводно-бронхиальных или пищеводно-трахеальных свищах. • Общие симптомы (анемия, слабость, похудание) выступают следствием опухолевой интоксикации организма и стеноза пищевода. Течение опухолевого процесса иногда осложняется распадом опухоли, кровотечением и медиастинитом. Диагностика При осмотре и пальпации оценивают состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, наличие или отсутствие болезненности в эпигастральной области и правом подреберье. Оценивают аускультативный симптом - «запаздывание шума второго глотательного движения».
Рентгенологическое исследование - один из наиболее важных методов инструментального обследования пищевода. Выполняют обзорную рентгенографию, контрастное исследование, двойное контрастирование, томографию, электрорентгенокинематографию. Наряду с пищеводом необходимо исследовать желудок и лёгкие с обязательной томографией средостения. Рентгенологическая семиотика поражения пищевода зависит от макроскопического вида опухоли, степени сужения пищевода, подвижности стенок. Результаты рентгенологического исследования во многом влияют на выбор доступа при планировании хирургического лечения. Так, если граница опухоли ниже дуги аорты на 7 см - левосторонний доступ между IV-VII рёбрами. При рентгенологическом исследовании пищевода выясняют: степень сужения просвета и его супрастенотическое расширение; ригидность стенок и нарушение рельефа слизистой оболочки; про- тяжённость опухолевого поражения и локализацию согласно сегментарному делению (трахеальный, аортальный, бронхиальный, ретроперикардиальный, над- и поддиафрагмальный); степень выраженности околопищеводного компонента. Рентгенологические признаки поражения пищевода: • деформация, неровности контуров (дефекты или выбухания); • сужения и расширения; • исчезновение складок; • сегментарное расширение (при изъязвлении). Также важное место в диагностике опухолей пищевода занимают эндоскопические методы исследования пищевода, желудка и тра- хеобронхиального дерева. Определяют уровень и протяжённость опухолевого поражения, проксимальную границу его от резцов и распространение на смежные структуры. Чрезвычайно важна и информативна процедура окраски слизистой оболочки 2% раство- ром Люголя, что позволяет выявить отсевы опухоли на слизистой. Глубину опухолевой инвазии стенки пищевода, возможное внеорганное распространение и поражение околопищеводных и околожелудочных лимфатических узлов позволяет определить эндоскопическая сонография.
УЗИ печени, перикардиальных и забрюшинных лимфатических узлов производят обязательно. При наличии аппаратуры во время мониторной лапароскопии выполняют УЗИ печени. В ряде случаев целесообразно выполнение медиастиноскопии по обычной методике или же левосторонним парастернальным доступом. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику рака пищевода проводят в зависимости от локализации опухоли: • при опухоли в шейном отделе пищевода - с опухолями щитовидной железы, метастатическими опухолями, опухолями гортани, дивертикулом Циркеля; • при новообразовании в грудном отделе - с внутригрудинным зобом, опухолями заднего средостения, аневризмой аорты, с медиастинальным абсцессом, сегментарным сужением пищевода, со сдавлением пищевода лимфатическими узлами, изменён- ными вследствие туберкулёзного процесса или же при лимфогранулематозе. Следует помнить, что при длительном существовании ахалазии пищевода, вследствие привыкания больного к определённой симптоматике, легко пропустить начало развития опухоли. Лечение При раке пищевода используют хирургическое, лучевое и комбинированное лечение. Химиотерапия малоэффективна из-за отсутс- твия препаратов, влияющих на опухоли пищевода, хотя в последнее время изучают возможности проведения полихимиотерапии как компонента комплексного лечения. Поскольку рак пищевода в большинстве случаев выявляют в поздних стадиях у пожилых пациентов с отягощённым анамнезом, радикальное хирургическое лечение выполняют сравнительно редко - 10-39% больных. В среднем в Москве радикальное хирургическое лечение оказывают в 3,8-4,1% случаев, резектабельными оказываются опухоли у 22-37% больных. Хирургическое лечение осуществляют в вариантах паллиативной или радикальной операций. Паллиативные операции производят при появлении выраженной дисфагии и нерезектабельном или неопера- бельном раке пищевода. Выполняют один из видов гастростомии или же обходные анастомозы. Определённый уровень комфортности обеспечивает гастростомия антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. В некоторых случаях (опухоль не более 5 см по длиннику пищевода) может быть использовано лазерное туннелирование опухоли при эзофагоскопии. При раке верхнегрудного отдела пищевода метод выбора - резекция или экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудком или стеблем из большой кривизны желудка с формированием глоточножелудочного анастомоза на шее. Одномоментно производят лимфодиссекцию надключичных и глубоких шейных лимфоузлов, медиастинальную и забрюшинную лимфодиссекцию. При раке средне- и нижнегрудного отделов пищевода наиболее целесообразна субтотальная резекция пищевода с медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией. Эзофагопластику осуществляют перемещённым в правую половину грудной полости желудком.
Хирургическое лечение в самостоятельном варианте применяют при Т1, если есть метастазы в регионарных лимфоузлах или инвазия опухоли за пределы слизистой оболочки оправдано комбинированное лечение с применением лучевой терапии и/или химиотерапии. В настоящее время лучевая терапия - ведущий метод лечения рака пищевода. Её применяют как в самостоятельном варианте по радикальной программе, так и в комбинации с другими методами у 80-85% пациентов. Противопоказания к лучевой терапии: распад опухоли, угроза кровотечения, прорастание в трахею и бронхи, медиастинальные свищи. При облучении по радикальной программе к зоне опухолевого поражения подводят не менее 70 Гр, к зонам возможного субклинического распространения опухоли - 40-45 Гр. Методики облучения - статическое (многопольное), либо подвижным пучком. Всё активней внедряют внутриполостное контактное облучение опухоли в сочетании с дистанционным облучением, используют классическое фракционирование или схему динамического фракционирования. Лучевую терапию начинают не позже чем через месяц после операции. Адьювантную химиотерапию можно начинать через 1- 3 мес после операции. Используют препараты платины, блеомицин, метотрексат, проспидина хлорид. При невозможности выполнения оперативного вмешательства возможно проведение симптоматического лечения. Основная задача - восстановление энтерального питания, что даёт шанс провести химиолучевое лечение. В настоящий момент появилась возможность выполнения эндоскопических вмешательств: реканализация просвета пищевода электроили лазерокоагуляцией опухоли; транстуморальная интубация пищевода; установка под рентгентелевизионным контролем различных стентов. Прогноз при раке пищевода зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость больных после операции по поводу внут- риэпителиального рака - 100%, при T1N0M0 - 75-85%. Прогноз при III стадии, независимо от вида проводимого лечения, всегда сомнителен. Без лечения практически все больные, независимо от стадии опухолевого процесса, умирают в течение года.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ |