модуль 5. Модуль 5 опухоли пищеварительного тракта

• Название: Модуль 5 опухоли пищеварительного тракта
• Дата: 22.05.2023
• Размер: 0.53 Mb.
• Имя файла: модуль 5.docx
• Тип: Документы; #1150281
• страница: 3 из 8

Классификация по системе TNM (2007)

• T - первичная опухоль.

- Т_х - оценка первичной опухоли невозможна.

- Т₀ - первичная опухоль не обнаружена.

- T_is - рак in situ.

- Т₁ - опухоль поражает собственную пластинку слизистой оболочки и подслизистый слой.

- Т₂ - опухоль проникает в мышечную пластинку слизистой оболочки или субсерозную оболочку:

- T_2a - опухоль прорастает в мышечную пластинку слизистой;

- T_2b - опухоль поражает субсерозную оболочку.

- Т₃ - опухоль проникает в серозную оболочку (висцеральную брюшину).

• - Т₄ - опухоль проникает в прилегающие органы и ткани. N - поражение регионарных лимфатических узлов.

- N_x - состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

- N₀ - метастазов в регионарных лимфоузлах нет.

- N₁ - поражено от 1 до 6 регионарных лимфоузлов.

- N₂ - поражено от 7 до 15 регионарных лимфоузлов.

• - N₃ - поражено более 15 регионарных лимфоузлов. M - отдалённые метастазы.

- М_х - наличие отдалённых метастазов оценить невозможно.

- М₀ - отдалённых метастазов нет.

- М₁ - наличие отдалённых метастазов.

Рак желудка можно сгруппировать по стадиям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-2).

Клиническое течение

При всём многообразии клинических проявлений у рака желудка на ранних этапах течения нет патогномоничных симптомов. Они возникают лишь в далеко зашедших стадиях развития опухоли, когда радикальное лечение чаще всего невозможно. Как правило, рак желудка маскируется симптомами предшествующих хронических заболеваний. Особенно часто это наблюдают при ранних стадиях опухолевого процесса. Часто опухоль растёт бессимптомно вплоть до поздней стадии, когда пропадает аппетит, появляются быстрая насыщаемость, отвращение к мясу, дисфагия и слабость. Боль в

Таблица 5-2. Стадии рака желудка согласно Международной классификации по системе TNM



эпигастральной области отмечают в 60% случаев, снижение веса - в 50%, тошнота и рвота в 40%, анемия - в 40%, у 30% больных пальпируют объёмное образование в брюшной полости. Боль в животе напоминает язвенную болезнь, она постоянная, ноющая и поначалу может уменьшаться при приёме антацидных средств. Рвота кровью и мелена возникают у 25% больных.

Клиническая картина рака желудка разнообразна и складывается из следующих групп симптомов:

•  общие симптомы, как следствие общего воздействия опухоли на организм больного (снижение аппетита и массы тела, появление немотивированной общей слабости, недомогания);

•  местные симптомы, непосредственно связанные с поражением самого желудка (боли, чаще не связанные с приёмом пищи, тошнота, отрыжка, ощущение переполнения и тяжести в эпигастральной области);

•  симптомы, обусловленные осложнениями, присоединившимися в течение опухолевого процесса (скрытые и острые желудочные кровотечения в результате разрыва кровеносного сосуда или некроза и распада опухоли, анемия, дисфагия).

Клинические проявления рака желудка зависят от локализации опухоли. Рак нижней трети желудка наиболее ярко проявляется диспепсическими расстройствами, нарушением эвакуации пищи из желудка и болью. Рак средней трети долгое время может протекать без явно выраженных признаков на фоне хронического кровотечения с развитием анемии. На первый план при этой локализации чаще выступают расстройства общего характера. При распространении опухоли на поджелудочную железу может присоединяться болевой синдром. Клиническая картина опухолей верхней трети желудка чрезвычайно разнообразна. Часто развитие этих опухолей протекает практически бессимптомно, иногда они проявляются болями в области сердца. Боль может появиться лишь при рас- пространении опухоли на соседние анатомические образования. При раке кардиального отдела желудка возможно развитие такого серьёзного симп-тома, как дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу), которая приводит к белковому голоданию, гиповолемии, следствием которых является нарастание общих симптомов заболевания.

Для постановки диагноза необходим индивидуальный подход при оценке каждого симптома. Своевременное распознавание этих симптомов особенно важно не только для хирурга, но и для терапевта, к которому прежде всего обращаются пациенты. Часто от правильности его действий, его онкологической настороженности в конечном итоге зависит судьба больного. Малейшие отклонения в течении хронического заболевания желудка, появление новых, даже незначительных, жалоб должны служить поводом для специального обследования.

Клинический осмотр больного с подозрением на опухоль желудка включает в себя оценку общего состояния и кожных покровов, пальпацию и перкуссию живота. Пальпаторно определяемое в эпигастральной области опухолевое образование выступает важным местным признаком рака желудка. Пальпаторно опухоль желудка на ранних стадиях чаще всего не определяется, а наличие пальпируемой опухоли соответствует поздним стадиям развития опухоле- вого процесса, но в то же время не является абсолютным признаком неоперабельности, так у 80-87% больных с пальпируемой опухолью удаётся произвести радикальную операцию, правда, с небольшими шансами на длительное выздоровление.

Обследование нельзя считать законченным, если пальпаторно не обследованы области, обычно поражаемые отдалёнными метастазами (левая надключичная область, область пупка, область малого таза

и яичника). Обследование больного обязательно должно заканчиваться ректальным исследованием для мужчин и ректовагинальным для женщин.

Диагностика

В основном для диагностики рака желудка используют рентгенологический и эндоскопический методы. Последний позволяет не только визуально обнаружить опухоль, но и получить материал для морфологического исследования. Каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, поэтому для выявления заболевания необходимо их сочетание, поскольку без морфологической верификации диагноза основную диагностическую задачу нельзя считать решённой.

Часто рентгенологическое исследование предшествует применению других специальных методов диагностики, поэтому пра- вильность заключения во многом определяет дальнейшую тактику. Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста, локализации и размера опухоли. Согласно данным некоторых авторов, в начальных стадиях рака рентгенологический метод по информативности уступает эндоскопическому, но в настоящее время при использовании современной аппаратуры и метода одномоментного двойного контрастирования возможности рентгенологического исследования значительно расширились, и диагноз раннего рака желудка устанавливают у 82,5% больных.

Основные рентгенологические признаки рака желудка:

•  наличие дефекта наполнения;

•  потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки в районе опухоли, что ведёт к отсутствию или уменьшению перистальтики;

•  изменение рельефа в месте расположения опухоли. Эзофагогастроскопия позволяет определить макроскопическую

форму роста опухоли, её внутриорганную распространённость, а также получить материал для последующего морфологического исследования (цитологического и гистологического). Эндоскопический метод исследования желудка практически не имеет противопоказаний, и в настоящее время получил самое широкое распространение. В эндоскопической диагностике рака желудка выделяют ранние и поздние его формы. Ранний рак поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой, не проникая в мышечный слой стенки желудка, имеет площадь поражения 1-3 см². В настоящее время

для диагностики ранних раков и определения степени (глубины) их инвазии в стенку полого органа всё шире применяют метод эндосонографии, при которой ультразвуковой датчик через биопсийный канал эндоскопа подводят непосредственно к выявленному образованию. В норме все пять слоёв стенки желудка чётко дифференцируются. При раке за счёт инфильтрации стенки желудка опухолевыми клетками дифференциация отдельных слоёв её исчезает, и можно определить глубину поражения, а также констатировать распространение процесса на соседние органы.

КТ органов брюшной полости помогает оценить стадию заболевания.

Лапароскопия позволяет выявить местно распространённый процесс, отдалённые метастазы, канцероматоз брюшины и отказаться от попытки немедленной радиальной операции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику рака желудка проводят с полипами, язвой, лейомиомой, лейомиосаркомой, параганглиомой, лим- фомой, карциноидом, липомой, фиброзной гистиоцитомой, а также с метастазами других опухолей.

Лечение

Лечение рака желудка включает в себя хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию.

• По поводу рака желудка проводят радикальные и паллиативные операции.

- При радикальной операции хирург удаляет часть или весь желудок с опухолью вместе со связочным аппаратом и реги- онарными лимфатическими узлами, расположенными в них. Показание для выполнения радикальной операции - морфологически верифицированный рак желудка I, II, IIIA стадий. Рассчитывать на наиболее полное излечение при применении хирургического метода можно лишь у больных раком желудка на ранних стадиях, имеющих опухоль до 3 см в диаметре, которая инфильтрирует только слизистый и подслизистый слои стенки желудка и не имеет регионарных метастазов. В этом случае пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 80-90%. Для улучшения этого показателя

на ранних стадиях заболевания японские исследователи предложили расширить объём операции и производить наряду с резекцией желудка или гастрэктомией широкое удаление лимфатических коллекторов из всех зон возможного лимфогенного метастазирования верхнего отдела брюшной полос- ти. Топографическая зона, являющаяся объектом расширенной лимфодиссекции (объём лимфодиссекции D 2) верхних отделов забрюшинного пространства, занимает область от селезёнки до ворот печени, от диафрагмы до верхнего края поджелудочной железы. Таким образом, при расширенной лимфодиссекции, выполняемой при операциях по поводу рака желудка, удаётся соблюсти принципы онкологической абластики и удалить поражённый орган с окружающей его клетчаткой. Морфологические исследования показали, что в макроскопически интактных лимфоузлах метастазы выявляют почти в 60%. При этом почти в 50% наблюдений метастазы локализовались в тех группах лимфоузлов, которые при стан- дартных операциях не удалялись. Основные операции - субтотальная резекция желудка (дистальная - при раке выходного отдела и проксимальная - при раке проксимального отдела желудка), гастрэктомия и комбинированная.

■ Субтотальную резекцию желудка выполняют только по поводу экзофитных опухолей, расположенных в дистальном или проксимальном отделах желудка и не распространяющихся за их пределы. Если производится субтотальная резекция желудка, то большинство онкологов считает, что необходимо проводить операцию типа Бальфура, при ней удаляют полностью желудок, большой и малый сальники (объём лимфодиссекции D 1) и формируют впередиободочный желудочно-кишечный анастомоз на длинной приводящей петле с соустьем. Во-первых, здесь можно максимально отойти от видимого края опухоли, и, во-вторых, при возникновении рецидива в культе желудка или анастомозе провести повторную операцию значительно легче, чем при других типах операций - Гофмейстер-Финстерер, на короткой петле, и тем более Бильрот-1.

■ Гастрэктомию проводят при расположении экзофитной опухоли в теле желудка, при тотальном поражении, при инфильтративных опухолях любой локализации, а также

при мультицентрической форме роста. Самым важным и ответственным этапом хирургической операции на желудке выступает формирование пищеводно-кишечных или желудочно-кишечных соустий. Для улучшения непосредственных результатов операций были разработаны новые модификации пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомий, ведутся поиски путей снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных процессов. Всё это наряду с применением адекватного парентерального питания в предоперационном и послеоперационном периодах позволило значительно снизить частоту несостоятельности швов анастомозов после гастрэктомии и послеоперационную летальность.

• ■ В последнее время всё шире применяют комбинированные операции: резекция гастропанкреатодуоденальная, печени и других органов при местно распространённом раке желудка, прорастающем в поджелудочную железу, печень и другие органы. Примерно 30-50% радикальных операций являются комбинированными. В клиниках, где непосредственные результаты оперативного лечения рака удовлетворительные, надо расширять показания к комбинированным операциям, что позволит уменьшить частоту пробных лапаротомий и повысит радикальность выполняемой операции. - Паллиативные операции показаны при кровотечении, стенозе привратника, изъязвлении, распаде и инфицировании опухоли. В этих целях бывает достаточно ограниченной резекции желудка или формирования обходного гастроэнтероанастомоза. Конечно, выполнение паллиативных операций существенно не продлевает жизнь больных, но избавляет их от страданий и тягостных ощущений, улучшает качество жизни, создаёт лучшие условия для последующей химиотерапии. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения применяют при неоперабельных формах рака желудка (III B и IV стадиях). Эффективность отдельных препаратов (фторурацил, тегафур) при раке желудка составляет 20-25%. В настоящее время предпочтение отдают комбинированной химиотерапии, наиболее часто используют комбинацию таких противоопухолевых препаратов, как фторурацил, митомицин (схема FAM-I) и цисплатин, этопозид (схема ЕАР). При распространённом процессе

и тяжёлом общем состоянии применение противоопухолевых препаратов бесперспективно, в таких случаях проводят симп- томатическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Возможно применение адъювантной химиотерапии с целью улучшения отдалённых результатов, но к назначению её также следует подходить в индивидуальном порядке, имея в виду низкую эффективность препаратов и высокую токсичность.

•  Лучевая терапия. При неоперабельном раке желудка сочетание облучения (40 Гр за мес) и химиотерапия (фторурацил) показало увеличение выживаемости по сравнению с одной лучевой терапией. Интраоперационное облучение позволяет подвести высокую дозу к зоне резекции или остаточной опухоли, отведя из поля облучения печень и кишечник. В отдельных случаях интраоперационное облучение даёт хороший эффект, особенно в сочетании с обычным дистанционным облучением и химиотерапией.

Прогноз

Выявлено три неблагоприятных фактора прогноза: прорастание серозного слоя, метастазы в лимфатические узлы и наличие опухолевых клеток по краю резекции. Если ни одного из них нет, то пятилет- няя выживаемость составляет 60%, при всех трёх - лишь 5%. Также для прогноза существенное значение имеют: стадия опухолевого процесса, клиническая и эндоскопическая классификации, степень дифференцировки и плоидность опухолевых клеток.

•  Стадия опухолевого процесса. По данным многофакторного анализа, основное значение имеют стадия, глубина инвазии и метастазы в лимфатические узлы. Решающую роль играет количество поражённых лимфатических узлов, так при метастазах в 1-3 лимфатических узла прогноз такой же, как и в отсутствие лимфогенных метастазов. По данным японских авторов, пятилетняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 98%,

при II - 85%, при III - 52%.

•  Клиническая классификация. Выживаемость выше при поверхностном раке, ниже при экзофитном раке и крайне низка при эндофитном раке желудка.

•  Эндоскопическая классификация. Выживаемость выше при 2-м типе (плоской опухоли), ниже при 3-м типе (раке с изъявлением) и ещё ниже при 1-м типе (полиповидном раке).

•  Дифференцировка. Низкая дифференцировка опухоли ухудшает прогноз.

•  Плоидность опухолевых клеток (по данным проточной цитофлуометрии). При диплоидных опухолях медиана безрецидивного периода составляет 18 мес, а при анеуплоидных лишь 5 мес. Диплоидные опухоли чаще встречают у женщин.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. Что характерно для рака кардиального отдела желудка?

A. Дисфагия.

Б. Шум «плеска» натощак.

B. Срыгивание.

Г. Гиперсаливация.

Д. Загрудинные боли.

2. Что характерно для рака антрального отдела желудка?

A. Тухлая отрыжка.

Б. Рвота съеденной пищей.

B. Чувство тяжести в эпигастрии.

Г. Облегчение после вызванной рвоты. Д. Все ответы верны.