судебная медицина(1). Московская финансовоюридическая академия согласовано
 Скачать 2.88 Mb.
|
|
Отравление окисью углерода Среди всех отравлений, попадающих в поле деятельности судебных медиков, отравления окисью углерода стоят на втором месте после отравлений этиловым алкоголем. Окись углерода (химическая формула - СО) - продукт неполного сгорания углерода, образуется там, где углеродсодержащие вещества сгорают в условиях недостаточного доступа воздуха. В чистом виде это газ без цвета и запаха, немного легче воздуха, поэтому в помещениях в первую очередь скапливается в верхних слоях воздуха под потолком. На практике СО встречается в смеси с другими газами: продуктами сгорания веществ и атмосферным воздухом. Процесс отравления окисью углерода с давних пор называют угаранием, отсюда произошло бытовое название этого газа - угарный газ. Отравления угарным газом - это чаще всего несчастные случаи в быту при неправильном пользовании газовым и печным отоплением, в гаражах при работе двигателя автомобиля, при пожарах и в других ситуациях. Встречаются самоубийства путем отравления угарным газом, очень редко, но встречаются убийства, замаскированные под самоубийство или несчастный случай. Окись углерода обладает большим сродством к гемоглобину. Поэтому, попадая в легкие с атмосферным воздухом она затем растворяется в плазме крови, проникает в эритроциты и вступает в необратимую связь с гемоглобином. Образуется комплекс - карбоксигемоглобин, который не способен присоединять и переносить кислород. Если поступление окиси углерода в организм человека не прекращается, то карбоксигемоглобин постепенно накапливается в таком количестве, какое препятствует нормальному переносу кислорода. Развивается гипоксия. После связывания окисью углерода более половины гемоглобина может наступить смерть, если не будет оказана квалифицированная медицинская помощь. Иногда отмечается повышенная устойчивость к угарному газу. Например, женщины, дети в возрасте до года переносят отравление угарным газом легче, чем мужчины. Чем выше концентрация СО в воздухе, тем быстрее создается опасная для жизни концентрация карбоксигемоглобина в крови. Например, если концентрация угарного газа в воздухе составляет 0,02-0,03 %, то за 5-6 часов вдыхания такого воздуха создастся концентрация карбоксигемоглобина 25-30 %, если же концентрация СО в воздухе будет 0,3-0,5 %, то смертельное содержание карбоксигемоглобина на уровне 65-75% будет достигнуто уже через 20-30 минут пребывания человека в такой среде. Один из вариантов самоубийства путем отравления угарным газом описан во многих научных и популярных книгах. С помощью резинового шланга выхлопные газы, содержащие большое количество угарного газа, от выхлопной трубы автомобиля доставляются в салон, где и находится самоубийца. Практические наблюдения и эксперименты показывают, что уже через 2-3 минуты в салоне автомобиля создается концентрация угарного газа около 1%. Для того чтобы человек умер, достаточно всего 10 минут пребывания в такой атмосфере. При исследовании трупов лиц, умерших в подобной ситуации, в их крови обнаруживают концентрацию карбоксигемоглобина около 70%. Отравление угарным газом может проявиться резко или же замедленно, в зависимости от концентрации. При очень больших концентрациях отравление наступает быстро, характеризуется быстрой потерей сознания, судорогами и остановкой дыхания. В крови, взятой из области левого желудочка сердца или из аорты, обнаруживается высокая концентрация карбоксигемоглобина до 80%. При небольшой концентрации угарного газа симптомы развиваются постепенно: появляется мышечная слабость; головокружение; шум в ушах; тошнота; рвота; сонливость; иногда, наоборот, кратковременная повышенная подвижность; затем расстройство координации движений; бред; галлюцинации; потеря сознания; судороги; кома и смерть от паралича дыхательного центра. Сердце может сокращаться еще некоторое время после остановки дыхания. Отмечены случаи гибели людей от последствий отравления спустя даже 2-3 недели после события отравления. Для установления факта смерти от отравления угарным газом значение имеют данные, полученные при исследовании места происшествия, характер обстановки и наличие источников угарного газа дают основания предположить причину смерти. Большое значение имеет информация, полученная в ходе исследования трупа на месте его обнаружения и в морге. В частности, при наружном осмотре трупа обращают на себя внимание трупные пятна - они яркие, красновато-розовые, за счет того, что кровь, насыщенная карбоксигемоглобином, ярко-алая. При биохимическом исследовании крови от трупа в ней устанавливают наличие карбоксигемоглобина в концентрациях от 55 до 80% и даже более. При дифференциации случаев прижизненного или посмертного попадания людей в зону повышенной концентрации угарного газа следует помнить, что в крови лиц, оказавшихся в таком месте мертвыми, карбоксигемоглобин тоже образуется за счет посмертного связывания гемоглобина и угарного газа, однако в этом случае концентрация карбоксигемоглобина обычно не превышает 20-30%. В таких случаях судебные медики должны устанавливать действительную причину смерти человека. Помочь дифференцировать самоубийство от убийства, в случаях отравления угарным газом судебные медики не в состоянии. Они могут лишь обнаружить следы борьбы или самообороны, которые только косвенно будут свидетельствовать о роде смерти.
Этиловый спирт относится к химической группе спиртов. Молекула этилового спирта (C2H5OH) состоит из 2 соединенных друг с другом атомов углерода (С), пяти атомов водорода (Н) и гидроксильной группы ОН. Ближайшие к этанолу спирты имеют следующие формулы: С1Н3ОН - метиловый спирт (метанол, древесный спирт); C2H5OH - этиловый спирт (этанол, винный спирт); С3Н7ОН - пропиловый спирт; C4H9OH - бутиловый спирт; C5H11OH - амиловый спирт; и так далее. Спирты с длинными углеводородными цепочками, начиная с пропилового, имеют несколько изомеров (вариантов строения), их называют: изопропиловые, изобутиловые, изоамиловые и т.д. Этиловый спирт - жидкость, легче воды, со специфическим запахом. Необходимость судебно-медицинских исследований при алкогольном воздействии на человека возникает при освидетельствовании некоторых категорий живых лиц и при работе с трупами людей, умерших от различных причин, в том числе и от отравления этиловым алкоголем. Этиловый спирт является составной частью алкогольных напитке" В организме человека он оказывает преимущественное влияние на центральную нервную систему. В результате воздействия небольших доз меняется выраженность и баланс процессов возбуждения и торможения. В результате действия больших доз этилового алкоголя развивается глубокое угнетение вплоть до наркоза. Этиловый спирт в составе алкогольных напитков или в виде водного раствора, как правило, поступает в организм человека через рот. Около 20% его всасывается уже в желудке, остальные 80% в кишечнике. Чем выше концентрация раствора алкоголя, тем интенсивнее он всасывается. Ускоряется всасывание и при употреблении газированных и нагретых растворов алкоголя. Всасывание алкоголя растягивается при заполнении желудочно-кишечного тракта пищей, особенно с богатым содержанием белков и жиров. Ускорять или замедлять всасывание этилового алкоголя могут и многие другие факторы от функционального состояния желудочно-кишечного тракта до наследственных. Максимальная концентрация этилового алкоголя в крови при отсутствии замедляющих и ускоряющих всасывание факторов устанавливается примерно через 40-90 минут, при замедлении - через 90-180 минут. На этот процесс большое влияние оказывают индивидуальные особенности конкретного человека. Как правило, около 90% алкоголя окисляется в организме, остальные 10% выводятся с мочой и выдыхаемым воздухом в неизмененном виде. Основным ферментом, который окисляет алкоголь в организме, является алкогольдегидрогеназа (АДГ). В основном этот фермент вырабатывается в печени. В течение часа в организме человека в среднем окисляется около 8 мл этилового спирта. Выделяют фазу всасывания алкоголя (резорбции) и фазу выведения (элиминации). Фаза всасывания порции алкоголя в зависимости от условий продолжается в среднем от 1 до 3 часов. Ориентировочно через час после приема концентрация алкоголя в тканях тела (на 1 кг веса) выравнивается с концентрацией алкоголя в крови (на 1 литр) и, соответственно, по показателям содержания алкоголя в крови можно судить о степени воздействия алкоголя на человека (степень опьянения). После полного всасывания этилового алкоголя из желудочно-кишечного тракта концентрация этилового алкоголя в крови начинает снижаться, а в моче повышаться. В связи с этим примерно через 3-4 часа после однократного приема алкоголя его концентрация в моче превышает концентрацию в крови. И если не происходит повторного приема алкоголя, то такое соотношение сохраняется до полного очищения организма от алкоголя. Для правоохранительной деятельности очень важны ответы на вопросы: "Какое количество алкоголя употребил человек, кровь (моча) которого исследована на предмет наличия и концентрации в ней этилового алкоголя?" и "Как давно был употреблен этот алкоголь?" Ответить на эти вопросы однозначно и конкретно очень сложно. Однако, зная все факторы, определяющие динамику всасывания и выведения алкоголя применительно к конкретному случаю, можно за ориентир взять некие средние цифры. Концентрация этилового алкоголя в крови равная 1%/00 (промилле - одна тысячная часть) возникнет в организме человека весом 70 кг после принятия им натощак 40-50 мл 96% алкоголя (или 100-120 мл водки). В час в организме окисляется 7-9 мл этилового спирта, следовательно примерно через 6 часов весь алкоголь этой порции будет окислен и выведен из организма с выдыхаемым воздухом или мочой. Естественно, повторные приемы алкоголя внесут коррективы в эти цифры. При расчете количества алкоголя, принятого в виде спиртных напитков, принято использовать так называемый фактор р - падение концентрации этилового алкоголя в крови за 1 час в промилле. Например, в начале фазы выведения (элиминации) алкоголя из организма человека фактор р равен 0,10-0,13%/00, при выраженной мышечной нагрузке он составляет 0,15-0,20%/00, при значительной черепно-мозговой травме он понижается до 0,06-0,08%/00 (по В.Н. Крюкову с соавторами). С использованием этого фактора количество принятого алкоголя рассчитывают по следующей формуле: А = Р (С + pt), А - количество чистого алкоголя (в граммах) в принятых напитках; С - установленная концентрация алкоголя в крови (в промилле); Р - масса тела в килограммах; Р - падение концентрации этилового алкоголя в крови за 1 час в промилле: t - время, прошедшее с момента приема алкоголя. Пример расчета дозы принятого чистого алкоголя: допустим в крови человека установлено наличие этилового алкоголя в количестве 2%/00; предполагается, что он принимал алкоголь 3 часа назад; масса его тела 70 кг; подставляем эти данные в формулу А = 70 (2+0,12х3); проводим расчет, получаем 165 г чистого алкоголя. Это значит, что за три часа до взятия его крови указанный человек выпил примерно 415 г водки крепостью 40%. Однако еще раз подчеркнем, что такие расчеты очень приблизительны и индивидуальные отклонения могут быть очень значительными. Внешние проявления воздействия алкоголя на человека и его самоощущения в значительной мере зависят от концентрации алкоголя в крови. Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень опьянения. В начальной стадии опьянения возникает ощущение тепла в теле человека, мышечного расслабления и физического комфорта. Повышается настроение человека, проявляется легкость общения с другими людьми. Движения утрачивают точность. Критичность к себе и окружающим снижается. В средней степени опьянения благодушное настроение периодами сменяется раздражительностью, обидчивостью, может наблюдаться подавленность. Усиливается двигательная активность, возможны импульсивные поступки. Наблюдается расстройство равновесия и координации движений. Нарушается связанность речи. Снижается болевая и температурная чувствительность. После опьянения средней степени, так же как и после легкого, воспоминания сохраняются практически полностью. Иногда эти степени опьянения протекают по-другому, что обусловливается индивидуальными особенностями личности, степенью привыкания к алкоголю и другими факторами. При приеме больших доз алкоголя развивается опьянение тяжелой степени, которое характеризуется угнетением коры головного мозга. Вследствие этого отмечается помрачение сознания, угнетаются центры дыхания и кровообращения, нарушаются функции вегетативной нервной системы, которая регулирует деятельность внутренних органов человека. Может происходить непроизвольное мочеиспускание. При опьянении тяжелой степени наблюдается амнезия - полная потеря памяти на события, происходившие с опьяненным человеком. В судебно-медицинской практике эксперты при определении степени опьянения учитывают показатели концентрации этилового алкоголя в крови. Эти данные приведены в таблице N 2. Таблица N 2 Корреляция степени опьянения и концентрации этилового алкоголя в крови (по В.Н. Крюкову с соавторами) Концентрация этилового спирта Степень опьянения в крови (в промилле) Менее 0,3 Отсутствие влияния алкоголя от 0,3 до 0,5 Незначительное влияние алкоголя от 0,5 до 1,5 Легкая степень опьянения от 1,5 до 2,5 Опьянение средней степени от 2,5 до 3,0 Сильное опьянение от 3,0 до 5,0 Тяжелое отравление алкоголем, возможно наступление смерти свыше 5,0 Смертельное отравление Необходимо подчеркнуть, что проявления опьянения и возможность наступления смерти от отравления алкоголем очень индивидуальны. Отмечаются случаи, когда при сравнительно небольшой концентрации наступала смерть человека из-за негативного влияния плохого состояния здоровья индивидуума. И наоборот, известен случай, когда при концентрации алкоголя в крови около 10%/00 наблюдалось лишь сильное опьянение, которое завершилось благополучным протрезвлением без оказания специальной медицинской помощи. Определение состояния алкогольного опьянения у живых людей производится врачами психиатрами или невропатологами, при их отсутствии - другими врачами. Заключение о наличии и степени алкогольного опьянения выносится на основании изучения клинических признаков опьянения (проявляющихся в поведении человека) и биохимического анализа крови и мочи обследуемого человека. Биохимический анализ в настоящее время, в подавляющем большинстве случаев, проводится хроматографическим методом. У лиц, злоупотребляющих этиловым алкоголем, появляются симптомы алкогольной болезни. В нашей стране наиболее распространена классификация алкогольной болезни (алкоголизма), в соответствии с которой выделяются три стадии заболевания, последовательно сменяющие друг друга. Однако, продолжительность этих стадий и переход предыдущей в последующую, сугубо индивидуальны. У конкретного человека алкогольная болезнь первой стадии может продолжаться очень долго, иногда до старости. В других случаях, начавшаяся болезнь стремительно развивается и может привести человека полной утрате здоровья и даже смерти в течении буквально 5-10 лет (а иногда и быстрее), так бывает при плохой наследственности, при раннем начале употребления алкоголя, у женщин. Выделяют следующие стадии алкогольной болезни: - первая, характеризуется выраженным влечением к алкоголю и достижению опьянения, снижением количественного контроля за выпитым, повышением толерантности - человек способен выпить больше, чем раньше, без внешних негативных последствий для себя, переходом от эпизодического пьянства к достаточно систематическому, при этом человек осознает повышение своего пристрастия к алкоголю и борется с этим явлением; - вторая, эта стадия в дополнение к указанным выше признакам характеризуется появлением абстинентного синдрома - неприятными ощущениями после прекращения употребления алкоголя, прием алкоголя становится регулярным, развивается максимальная толерантность, проявляется амнезия после употребления значительных количеств алкоголя, появляются начальные признаки изменения черт личности и алкогольного поражения внутренних органов, наиболее слабых у конкретного человека; - третья, на этой стадии появляется неудержимое влечение к алкоголю, снижается устойчивость (толерантность) к алкоголю, в абстинентном синдроме преобладают симптомы нарушения психики, отчетливо проявляются черты деградации личности, развивается алкогольное слабоумие, отмечаются тяжелые поражения внутренних органов. Наличие алкогольной болезни той или иной степени может усиливать или ослаблять действие повреждающих факторов внутренней и внешней среды на человека, что важно знать судебным медикам и правильно оценивать как при работе с живыми лицами, так и при исследовании трупов. В судебно-медицинской работе с трупами большое внимание уделяется исследованиям на предмет установления наличия алкоголя в тканях трупа и взаимосвязи фактов обнаружения алкоголя с причиной наступления смерти. При больших концентрациях этилового алкоголя в крови и моче погибшего человека (свыше 5 промилле) эксперт вправе, и это научно обосновано, констатировать наступление смерти от токсического действия этилового алкоголя. При меньших концентрациях, особенно в интервале от 3 до 4 промилле, должны быть установлены патологические изменения в жизненно важных органах (сердце, печень, почки, и др.), которые могли бы способствовать наступлению смерти при значительном воздействии этилового алкоголя. Например, смерти от отравления алкоголем могут способствовать патологические изменения в сердечной мышце и сосудах сердца. При исследовании внутренних органов трупа человека, умершего от отравления алкоголем, каких-либо сугубо специфических изменений не обнаруживается. Выявляются признаки, характерные для смерти от угнетения центров кровообращения и дыхания. Информативны гистологические исследования органов и тканей. Эксперт при исследовании таких трупов обязательно отмечает наличие запаха алкоголя от органов и полостей трупа, особенно от мозга и содержимого желудка. Для биохимического анализа на алкоголь забирается кровь и моча. За счет процессов брожения и гниения в трупах, исследование которых проводится спустя значительное время после наступления смерти, может образоваться дополнительное количество алкоголя, что вносит искажения в результаты исследования. Возможность посмертного увеличения концентрации алкоголя в тканях трупа учитывается судебными медиками, в соответствующих случаях. При установлении иной, нежели отравление этиловым алкоголем, причины смерти, например от острой коронарной недостаточности, наличие этилового алкоголя в крови умершего человека оценивается экспертом как фактор, способствовавший наступлению смерти от основной причины, так как прием этилового алкоголя в значительных количествах провоцирует губительное обострение других заболеваний, особенно заболеваний сердечно-сосудистой системы человека.   |