судебная медицина(1). Московская финансовоюридическая академия согласовано
 Скачать 2.88 Mb.
|
|
Вред здоровью средней тяжести. Признаками средней тяжести вреда здоровью являются: — длительное расстройство здоровья; — значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть, но более 10%. Под расстройством здоровья вообще понимают нарушение структуры и функции организма, вызванное травмой или заболеванием. Расстройство здоровья как признак повреждения не следует отождествлять с понятиями временной нетрудоспособности и длительности лечения. Временная нетрудоспособность может устанавливаться как невозможность выполнять не только неквалифицированный, но и профессиональный (например, врачебный, педагогический, артистический и т. п.), и специальный труд (например, хирурга, пианиста, диктора и т. п.). Вполне естественно, что сроки разных видов нетрудоспособности будут различными. При проведении судебно-медицинской экспертизы подтверждением расстройства здоровья будет не формальная длительность пребывания в стационаре или продолжительность амбулаторного лечения, а объективно установленный факт нарушения структуры и функции организма. Если расстройство здоровья в связи с полученной травмой продолжается более 21 суток, то причиненный вред оценивается как средней тяжести. Стойкая утрата обшей трудоспособности менее одной трети и более 10%, являющаяся признаком менее тяжкого телесного повреждения, устанавливается в соответствии с упоминавшейся специальной Таблицей. Легкий вред здоровью. Различают две разновидности легкого вреда здоровью: — вызвавшего кратковременное расстройство здоровья — не свыше 21 суток; — незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%. К побоям относят действия, причинившие физическую боль, не имеющую последствий, которые подлежат оценке как тяжкий, средней тяжести или легкий вред здоровью. Поэтому врач устанавливает факт причиненного внешнего насилия и отмечает отсутствие признаков тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью. Мучение — это действия, направленные на длительное лишение пищи, питья или тепла, помещение человека во вредные для здоровья условия. Истязание — это действия, выражающиеся в многократном или длительном причинении боли (щипание, сечение, множествен-. ные уколы в особо чувствительные зоны тела человека, длительное локальное термическое воздействие и др.). Мучение и истязание являются способами причинения повреждений. Судебно-медицинской оценке подлежат только последствия этих действий, а именно — повреждения. Квалификацию мучений и истязаний как способов причинения повреждений проводят судебно-следственные органы. Методика судсбно-медицинскои оценки тяжести вреда здоровью. Общий алгоритм судебио-медицииской оценки тяжести причиненного вреда здоровью заключается в следующем: — выявление и определение сущности повреждения, построение диагноза; — сопоставление повреждения с перечнем опасных для жизни повреждений — если повреждение входит в перечень, то вред оценивается как тяжкий; если повреждение не входит в перечень, то приступают к следующему этапу оценки; — в зависимости от реального исхода выявляют признаки тяжкого вреда здоровью — если такие признаки имеются, его относят к тяжкому: если таких признаков нет, то приступают к следующему этапу оценки; — в зависимости от реального исхода выявляют признаки вреда здоровью средней тяжести — если такие признаки имеются, то вред здоровью оценивают средней тяжестью, если таких признаков нет, то приступают к следующему этапу оценки; — в зависимости от реального исхода выявляют признаки легкого вреда здоровью — если таковые имеются, то причиненный вред оценивают как легкий; — если никаких из перечисленных признаков нет, оценка тяжести вреда здоровью не проводится. Определение опасности для жизни сводится к установлению у пострадавшего хотя бы одной из разновидностей травм, которые включены в перечень, приведенный в специальных Правилах. Опасность для жизни устанавливается па момент нанесения повреждений, независимо от реально наступившего исхода. Для суждения о имевшем место факте опасности для жизни иногда достаточно установить характер нарушений анатомической структуры организма: ранения головы, проникающие в полость черепа, переломы костей свода и основания черепа, вывихи шейных позвонков, открытые переломы плечевой, бедренной и большеберцовой костей и др. В других случаях для того, чтобы считать вред здоровью опасным для жизни, наряду с характером нарушения анатомической целости необходимо установить и степень функциональных нарушений. Все остальные признаки тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью устанавливаются в зависимости от реально наступившего исхода причиненной травмы. У детей утрата общей трудоспособности определяется исходя из общих положений, касающихся взрослых. Между тем особенности развивающегося детского организма могут существенно ускорять процессы заживления повреждения, получать замену утраченных в результате травмы молочных зубов постоянными, повреждения могут нарушать правильное формирование травмированных костей и скелета в целом и др. Следовательно, сходные повреждения у взрослого человека и ребенка могут причинять различный по объему и характеру вред здоровью. А это значит, что оценка степени причиненного вреда у детей должна в каждом отдельном случае проводиться после тщательного изучения всех медицинских документов с обязательным участием педиатра. Считается, что оценка размера стойкой утраты общей трудоспособности в связи с причинением вреда здоровью инвалидам должна проводиться так же, как и у здоровых людей. Однако критерии оценки повреждения инвалидной части тела или инвалидного органа, функция которых, а следовательно и трудоспособность, полностью или частично утрачены еще до причинения травмы, подлежащей оценке, должны иметь свои особенности. При сходных по объему и характеру повреждениях размер утраты общей трудоспособности здоровой и инвалидной части тела или органа будет различным. Разным будет объем утраты трудоспособности при однотипном повреждении руки у здорового человека и однорукого инвалида. При наличии нескольких повреждений оценку тяжести причиненного вреда проводят по отношению к каждому из них в отдельности. Для органов следствия это имеет особо важное значение в том случае, когда пострадавший подвергался насильственным действиям со стороны нескольких лиц. Оценка степени причиненного вреда нескольких повреждений путем простого суммирования процентов стойкой утраты общей трудоспособности в практике судеб-но-медицинской экспертизы не применяется. Исключение составляют множественные повреждения, приводящие к угрожающим жизни явлениям (тяжелой степени шока, острой массивной крово-потере, острой почечной недостаточности и др.), которые дают основание отнести повреждения к опасным для жизни. Если исход травмы не определился, то степень тяжести не может быть установлена, так как неясны критерии, которые могут быть положены в обоснование экспертного вывода. Определение вреда здоровью при наличии поверхностных ран, ссадин и кровоподтеков, как правило, не вызывает трудностей, так как их исходом всегда является выздоровление и они не приводят ни к стойкой утрате трудоспособности, ни к кратковременному расстройству здоровья. Характер и степень причиненного вреда здоровью оценивают исходя из объективно установленных медицинских данных. Если продолжительность временной нетрудоспособности, указанная в медицинских документах, не соответствует характеру и клиническому течению обнаруженных повреждений, то эксперт отмечает это в своих выводах и устанавливает степень причиненного вреда исходя только из объективно установленных данных. Продолжительность временной нетрудоспособности может оказаться связанной с обострением хронического заболевания, ранее имевшегося у пострадавшего. Если такой факт доказан, то при оценке степени вреда здоровью ориентируются на ущерб здоровью, который причинен самим повреждением. В таком случае эксперт в выводах должен установить причинную связь имеющихся изменений в состоянии здоровья с травмой и предшествующими заболеваниями. Аналогично поступают, когда ухудшение состояния здоровья обусловлено дефектами медицинской помощи. Если для диагностики закрытых повреждений предпринимаются оперативные полостные и иные вмешательства, то операционная травма и ее последствия не должны влиять на оценку степени вреда здоровью, причиненного до оперативного вмешательства. Порядок судебно-медицинского обследования при определении тяжести вреда здоровью . Приступая к судебно-медицинской экспертизе в целях установления характера и тяжести вреда, причиненного здоровью, эксперт должен изучить постановление следователя, уяснить вопросы следствия и наметить план экспертизы. Перед обследованием врачу необходимо удостовериться в личности свидетельствуемого по паспорту или по заменяющему его документу. Обследование начинается с опроса, в ходе которого свидетельствуемый рассказывает о времени и обстоятельствах получения повреждений и предъявляет жалобы на состояние здоровья. Рассказ должен носить свободный характер, уточняющие вопросы эксперта не должны быть наводящими. Затем изучают подлинные медицинские документы, содержащие сведения о подлежащих оценке повреждениях. В исключительных случаях подлинные документы могут быть заменены подробными выписками, заверенными печатью лечебного учреждения. Если необходимые медицинские документы эксперту не представлены, он вправе заявить органу, назначившему экспертизу, ходатайство о предоставлении соответствующих материалов. Руководители и врачи лечебных учреждений обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту при проведении экспертизы содействие в клиническом и лабораторном обследованиях. Во всех случаях следует стремиться к обследованию пострадавшего. Если такой возможности нет, то следователь должен сообщить эксперту о причинах, по которым пострадавший не может быть представлен для экспертного обследования. Для уточнения характера повреждения проводят дополнительные лабораторные, инструментальные исследования, а также прибегают к помощи специалистов (клиницистов, рентгенологов и др.). В таких случаях специалисты должны быть включены в состав судебно-медицинской экспертной комиссии в качестве экспертов. Независимо от вопросов, поставленных следователем, эксперт должен в выводах своего заключения отразить: — характер и локализацию повреждения; — свойства травмирующего предмета, причинившего повреждения; — механизм возникновения повреждения; — время причинения повреждения; — степень причиненного вреда с обязательным указанием на квалифицирующий признак (опасность для жизни, стойкая утрата общей трудоспособности, длительное расстройство здоровья и др.). Все выводы в заключении эксперта должны опираться на результаты амбулаторных, клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Каждое положение выводов должно быть научно обосновано. В следующих случаях эксперт должен составить мотивированное заключение о невозможности определить степень причиненного вреда здоровью: — - при неясной клинической картине и недостаточном клиническом обследовании пострадавшего; — при неясном исходе неопасного для жизни повреждения; — при отказе пострадавшего от осмотра, если это лишает эксперта возможности составить объективное представление о характере и исходе повреждения по медицинским документам; — при отсутствии необходимых медицинских документов. Заключение эксперта выдается только органу, назначившему экспертизу (следователю, суду и т. п.). Основные положения вы- водов по возможности должны быть иллюстрированы. Замена заключения выписками и справками или иными неустановленными документами запрещается.  
При половых и некоторых иных преступлениях, связанных с вопросами пола в широком понимание этого слова, перед следствием возникает ряд проблем, разрешить которые можно только с помощью специальных медицинских познаний. Для оказания помощи следствию и суду в раскрытии и расследовании такого рода преступлений судебные медики могут провести следующие исследования. 1. Установить признаки имевшего место полового сношения. Доказательством совершенного полового акта является обнаружение сперматозоидов в половых путях женщины, которые сохраняются там до 3-5 суток, если не предпринимались какие-либо гигиенические мероприятия. С целью обнаружения сперматозоидов при осмотре потерпевшей стерильным тампоном берут влагалищное содержимое. Если имеются сведения о том, что половой акт был совершен в задний проход или в рот, для исследования берут содержимое этих мест. Исследование спермы на предмет установления или исключения ее происхождения от конкретного лица, может быть проведено разными методами, наиболее эффективен в этом плане метод генотипоскопической идентификации (см. главу 37 настоящего учебника). Достоверным признаком совершенного полового акта является развивающаяся беременность. Кроме того, факт заражения венерической болезнью тоже может быть достоверным признаком полового акта, если исключено заражение бытовым путем. Косвенными свидетельствами бывшего полового сношения являются повреждения в области половых органов: ссадины, кровоподтеки, разрывы. Эти повреждения могут быть и следствием развратных действий, полового садизма и других воздействий. После неоднократных половых актов в задний проход могут оставаться изменения в виде воронкообразной втянутости, зияния отверстия, сглаженности складок, расслабления сфинктеров и некоторые другие. Эти изменения могут быть не только следствием многократных сношений через задний проход, но и следствием болезненных изменений или процессов старения. 2. Установить нарушение девственности. При входе во влагалище имеется анатомическое образование в виде дубликатуры слизистой оболочки, частично перекрывающее этот вход, его называют девственная плева. Морфологически выделяют несколько форм девственной плевы. Некоторые варианты ее строения таковы, что обязательно повреждаются при совершении первого полового акта, другие - могут сохраняться без нарушения до родов. Разрыв девственной плевы при первом половом сношении называют дефлорацией. Судебно-медицинское определение состояния девственной плевы в большинстве случаев производится чисто визуально. При осмотре видны разрывы, края их кровоточат или пропитаны кровью. В среднем через 10-14 дней происходит полное заживление разрыва и уже невозможно отличить свежее повреждение от старого. Нарушение девственной плевы может происходить и во время совершения полового акта и при совершении развратных действий. 3. Обнаружить и охарактеризовать повреждения. При совершении изнасилования с применением грубой физической силы на теле жертвы возникают множественные повреждения разного характера: ссадины, кровоподтеки, раны и др. Изучение этих повреждений может дать ценную информацию для установления факта насильственного совершения полового акта. Для такого рода действий характерно наличие повреждений в области половых органов, на внутренних поверхностях бедер, в области грудных желез. Но, естественно, могут быть и иные повреждения. При совершении изнасилования с применением только угроз насилием или с использованием беспомощного положения потерпевшей, повреждений может и не быть. Повреждения могут быть и на теле человека, подозреваемого в совершении изнасилования, подозреваемого следует тщательно осматривать при освидетельствовании. 4. Обнаружить, изъять и исследовать в лаборатории следыналожения самого разного происхождения. При тесном контакте потерпевшей и насильника возникают следыналожения разнообразных веществ биологического и небиологического происхождения на контактирующих поверхностях. Это могут быть: сперма; кровь; волосы; клетки органов и тканей; волокна одежды и некоторые другие объекты. Следы-отображения легко могут быть обнаружены, если с момента изнасилования прошло немного времени и осматриваемые лица не подвергались санитарно-гигиенической обработке. В более отдаленный период времени наложения могут быть обнаружены только на укромных участках тела и одежды, где они могли остаться незамеченными при санитарно-гигиенической обработке, например в подногтевом содержимом. Значение факта обнаружения следов биологического происхождения в настоящее время возрастает, так как по ним может быть проведено генотипоскопическое идентификационное исследование. Обнаружение в следах-наложениях специфических для половых органов клеток и тканей (спермы, клеток влагалищного эпителия, лобковых волос и др.) позволяет с большой долей достоверности говорить именно о половом контакте жертвы и подозреваемого лица. 5. Установление половой зрелости. Под половой зрелостью понимают возможность без ущерба для здоровья выполнять все половые функции: (для женщин) совокупление, зачатие, вынашивание плода, рождение ребенка, вскармливание ребенка; (для мужчин) совокупление и зачатие. Медико-биологические исследования показывают, что в среднерусских климатических условиях мужчины и женщины в возрасте до 14 лет, как правило, являются неполовозрелыми. Половое созревание наступает обычно к 16-18 годам. Поэтому в основном необходимость установления половой зрелости возникает при работе с лицами обоих полов в возрасте от 14 до 16 лет. При установлении половой зрелости учитываются: показатели общего развития (рост, вес, и другие); характеристики строения наружных и внутренних половых органов; функционирование половых желез; психическое развитие. Если какие-то из указанных характеристик не соответствуют показателям, принятым для половозрелых лиц, то лицо признается неполовозрелым. Иногда, отдельные показатели, характерные для половозрелого лица, появляются очень рано в 10-12 лет, но это не свидетельствует об обязательном полном развитии других признаков половозрелости. Исследование юношей и девушек на предмет половозрелости проводится, как правило, комиссией врачей. Чаще всего в нее входят: судебно-медицинский эксперт; акушер-гинеколог; эндокринолог; психиатр и иногда другие врачи. В статьях нового Уголовного кодекса Российской Федерации понятие половой зрелости, при половых преступлениях, не используется. Законодатель установил ответственность за половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста. 6. Установление беременности. Признаки беременности у живых женщин устанавливаются врачами акушерами. Судебные медики используют в своих целях результаты консультаций с этими специалистами. 7. Установление бывшего аборта. Расследование обстоятельств, при которых произошел аборт, не может быть полноценно проведено без ответа на ряд вопросов. В частности, судебный медик решает: была ли у свидетельствуемой беременность: произошел ли аборт, в какой срок беременности произошел аборт; сколько времени произошло с момента производства аборта; каким способом был произведен аборт: какой вред причинил аборт здоровью свидетельствуемой и ряд других вопросов, в зависимости от конкретных обстоятельств случая. Многие из этих вопросов могут быть решены только по совокупности данных, полученных при освидетельствовании, исследовании медицинских документов и других материалов дела, а также по результатам осмотра места происшествия (предполагаемого места происшествия). Сбор этих сведений должен быть произведен в основном сотрудниками органов внутренних дел при участии судебных медиков. 8. Установление бывших родов. Экспертиза бывших родов обычно проводится при расследовании обстоятельств детоубийства, похищения и подмены детей, подкидывания детей и некоторых иных. Здесь, как и при установлении аборта, большое значение имеет исходная информация. При обследовании женщины, которая находится в состоянии после родов, обнаруживаются: набухание молочных желез; молочные выделения из сосков; изменения половых органов и матки; определенные гормональные характеристики и другие особенности. Все это в совокупности позволяет решить вопрос бывших родах и иных обстоятельства этого события. 9. Установление способности мужчины к половой жизни и зачатию. В некоторых случаях подозреваемые в совершении изнасилования отрицают свою вину, ссылаясь на неспособность к совершению полового акта. На неспособность к совершению полового акта могут ссылаться мужчины и при некоторых других обстоятельствах. В этих случаях имеют значение исследования, направленные: 1) на изучение анамнеза (т.е. истории половой жизни и здоровья), которое проводится по медицинским документам, со слов подозреваемого и через показания свидетелей; 2) на установление наличия или отсутствия морфологических особенностей, препятствующих совершению полового акта; 3) на исследование деятельности половых желез мужчины. К такого рода исследованиям привлекаются врачи соответствующих специальностей. Ссылки на пожилой возраст, якобы исключающий половую функцию, не должны приниматься на веру, так как встречаются случаи сохранения способности к половым сношениям у мужчин весьма преклонного возраста. 10. Установление гермафродитизма (двуполости). Решение этой задачи может быть необходимым в некоторых жизненных ситуациях, например в гражданских бракоразводных и иных процессах. Двуполостью (гермафродитизмом) называют состояние, при котором у одного субъекта имеются черты строения полового аппарата, характерные для мужского и женского организмов. Суждение о поле конкретного субъекта основывается на разного рода исследованиях: на изучении строения первичных и вторичных половых признаков; на установлении генетического пола; на изучении гормонов в крови и других тканях; на изучении половых функций; на данных психолого-психиатрического обследования и др. В настоящее время имеются хорошие медицинские возможности исправлять "ошибки природы" при такого рода нарушениях полового состояния. Кроме указанных, могут быть произведены судебно-медицинские и комплексные медицинские исследования по некоторым другим вопросам. Порядок работы судебных медиков при проведении описанных выше экспертных исследований изложен в "Правилах судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы" и "Правилах судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин". Эти ведомственные документы, согласованные с правоохранительными органами, являются основой решения большинства экспертных задач в указанной сфере судебно-медицинской деятельности. |