Респираторная терапия у новорожденных. МВ. Фомичёв респираторная терапия у новорожденных практическое пособие
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
Т вд /Т выд Т вд > Т выд 1 : 1 – 1 : 3 1 : 3 – 1 : 5 ↑ МАР ↑ РаО 2 Улучшается внутрилегочное распределение вдыхаемой возд./О 2 смеси Возможно autoPEEP ↓ венозный приток к сердцу ↑ легочное сосудистое сопротивление Обычно применяется, когда другими путями не добиться приемлемой оксигенации риск баротравмы Близко к физиологическому состоянию Наилучшее соотношение при высокой ЧД При высокой ЧД возможно Перевод на самостоятельное дыхание Предпочтительно при синдроме аспирации мекония для профилактики воздушных ло- вышек При установлении Т вд и Т выд придерживаются следующего правила — в случае повышения аэродинамического сопротивления ( ↑ ТС), Т вд и Т выд следует увеличить — при снижении растяжимости легочной ткани ( ↓ ТС) приемлемы относительно короткие Т вд и Т выд Обычно применяют Т вд 0,3—0,5 с. При БЛД возможно удлинение Т вд до 0,5—0,6 с. Длинное время вдоха может стимулировать активный выдохи быть причиной асинхронности дыхания пациента и принудительных вдохов вентилятора. Подбор параметров ИВЛ Поступление ребенка с ДН. Симптомы — тахипноэ; — цианоз — западение податливых мест грудной клетки — стонущее дыхание — раздувание крыльев носа — апноэ. 1. Поместить ребенка в О -палатку с FiO 2 , достаточным для поддержания а) согреть ребенка б) при необходимости начать инфузионную терапию в) выполнить обзорную рентгенограмму, клинический анализ крови, исследовать КОС, концентрацию глюкозы крови. 2. Поданным КОС и клинической картины определить уровень дыхательной поддержки (см. показанияк СРАР и ИВЛ). 3. После интубации трахеи начать ИВЛ со следующими параметрами О — l,0; — Т вд — 0,3 - 0,4 с — PEEP — 3 см вод. ст — ЧД — 40 - 50 в мин — PIP — 15 см вод. ста) если SpO 2 > 95%, снижать FiO 2 каждые 5—10 мин б) если экскурсии грудной клетки неудовлетворительны, увеличивать на 1 см вод. ст. через каждые несколько дыханий; в) через 10 мин. определить КОС (табл. 7). Таблица 7 Влияние изменения параметров на РаО 2 и РаСО 2 Параметры РаО 2 РаСО 2 ↑ FiO 2 ↑ РаО 2 ↑ ДО ↑ PEEP ↑ ЧД ↑ Т вд ↑ потока ↑ ↑ ↑ ↑ ±↑, при легочной гипертензии ↑ ↑ ±↑ ↓ ↓ ↑ - в некоторых случаях ↓; при объемной вентиляции на РаСО 2 не влияет ↓ ±↓ ±↓ Положение пациента Борьба пациента с вентилятором Изменение одного или нескольких параметров может приводить к обратному эффекту в случае перерастяжения дыхательных путей и альвеол, снижения сердечного выброса, повышения легочного сосудистого сопротивления, а также у больных с баротравмой и ПЛГ. Однократно менять параметры можно следующим образом — PIP на 1—2 см вод. ст — FiO 2 на 5%; — желательно не снижать одновременно FiO 2 и PIP; — PEEP на 1 см вод. ст —Т вд 0,05—0,1 с — ДО 1 мл/кг; — ЧД 2—5 в мин Через 10—20 мин. определить КОС. Частое небольшое изменение параметров ИВЛ предпочтительнее редких больших. Изменение параметров в зависимости отданных КОС Если возможность определения КОС отсутствует, то об оксигенации можно судить по цвету кожного покрова и поили ТсО 2 , а об адекватности MOB по ТсСО 2 , ЕТСО 2 и удовлетворительной немедикаментозной синхронизации дыхания пациента и вентилятора. Новорожденный со сниженным легочным кровотоком (гипотензия, гиповолемия, сердечная недостаточность, ↑ЛСС) может иметь низкое РаО 2 . В этом случае лечение должно быть направлено на повышение ОЦК, сердечного выброса, снижение ЛСС. Ниже приведены некоторые из возможных манипуляций параметрами ИВЛ. РаСО 2 > 55 мм рт. стили ЧД и ↑ FiO 2 РаО 2 < 50 (SpO 2 < 88 %) РаСО 2 > 55 ↑ ЧД или ↑ PIP и ↓ PEEP РаО 2 50 – 80 (SpO 2 90 – 94 %) РаСО 2 35 - 50 ↑ FiO 2 или ↑ PIP и ↓ PEEP или ↑ Т вд РаО 2 < 50 (SpO 2 < 88 %) РаСО 2 > 55 ↓ PEEP (до 2 – 3 см вод. стили ЧД и ↓ FiO 2 РаО 2 > 70 – 80 (SpO 2 ≥ 95 %) или (режим АС) ↑ PIP и ↓ FiO 2 РаСО 2 - 35 – 50 ↓ FiO 2 или ↓ PIP (на 1 см вод. ст) и ↓ PEEP РаО 2 70 – 80 (SpO 2 ≥ 95 %) на 1 см вод. ст) в случае баротравмы, аспирации мекония, ↓ сердечного выброса, предпочтительнее сначала снижать давление, а затем FiO 2 РаСО 2 < 35 ↑ FiO 2 и ↓ PIP или ↑ FiO 2 и ↓ ЧД или ↑ PEEP РаО 2 < 50 (SpO 2 < 88 %) при легочной гипертензии ↓ ЧД ↓ PIP ↑ PEEP может приводить к увеличению гипоксемии РаСО 2 < 35 ↓ PIP или ↓ ЧД и ↓ FiO 2 РаО 2 > 70 – 80 (SpO 2 ≥ 95 %) в случае баротравмы, аспирации мекония, ↓ сердечного выброса, сначала ↓ PIP РаСО 2 < 35 ↓ ЧД или ↓ PIP ↑ FiO 2 РаО 2 50 – 80 (SpO 2 90 – 94 %) при легочной гипертензии РаО 2 зависит от рН и РаСО 2 . Снижение ЧД и PIP возможно приведет к гипоксемии. В настоящее время окончательно не определены оптимальные режимы и параметры при различных заболеваниях легких (табл. 8). Проводить ИВЛ можно в разных режимах и по-разному подбирать параметры. Главная задача состоит в том, чтобы обеспечить адекватный газообмен с минимальным числом осложнений. Таблица 8 Рекомендуемые параметры при различных заболеваниях Заболевания PIP см вод. ст см вод. ст) Т вд Т вд ЧД Апноэ, здоровые легкие РДС ПЛГ Интерстициальная эмфизема легких, пневмоторакс Аспирация мекония БЛД 10 – 12 18 – 30 20 – 35 ≤ 20 25 – 30 2 3 – 5 ≤ 2 при легочной патологии PEEP > 2 ≤ 2 2 – 5 2 - 6 0,3 – 0,4 0,3 – 0,4 0,2 – 0,4 0,2 – 0,3 0,3 – 0,4 0,3 – 0,6 1 : 2 1 : 1 – 1 : 2 1 : 2 – 1 : 3 2 –10 40 – 60 60 – 120 60 и более - 60 Оценка адекватности выбора режима и подбора параметров ИВЛ: 1. Способность поддерживать у пациента РаО 2 ≥ 50 мм рт. ст, SpO 2 ≥ 88%, РаСО 2 < 55 мм рт. ст, рН > 7,25. 2. Уменьшение клинических проявлений ДН — снижение спонтанной ЧД, уменьшение величины ретракций податливых мест грудной клетки и раздувания крыльев носа. 3. Видимое увеличение ДО (по экскурсии грудной клетки) и аус- культативное улучшение аэрации легких. Приемлемая форма петли давление объем. 4. Отсутствие беспокойства и синхронность дыхания пациента и вентилятора. Это должно достигаться в первую очередь подбором адекватного режима и параметров. 5. Уход в динамике от высокихконцентраций О (более 60—70 %). Техника пациент-триггерной вентиляции Режим АС Выбор параметров ИВЛ 1. Выбор PIP осуществляется таким образом, чтобы ДО (выдоха был 5—8 мл/кг (у детей массой тела менее 1500 г до 3—5 мл/кг), а спонтанная частота дыхания не превышала 70—80 в мин. (наиболее час- * Важно учитывать именно объем выдоха, так как именно эта часть ДО участвует в газообмене. Остальная часть ДО вдоха теряется или между ЭТТ и трахеей или, при наличии синдромов утечки воздуха, в экстраальвеолярное пространство и через дренажи тые причины сохраняющегося тахипноэ — неадекватный, низкий ДО и метаболический ацидоз. При наличии графического монитора оценить форму петли давление/объем. 2. ЧД. Вострый период 30—50 в мин, подбирается так, чтобы в случае эпизодов апноэ поддерживать приемлемый MOB. 3. PEEP 2—4 см вод. ст. Устанавливается в зависимости от типа поражения легких, оксигенации и сердечного выбросав пределах от 0 до 6 см вод. ст. Следует учитывать, что чем больше величина PEEP, тем менее точна работа датчика потока. 4. Поток 4—7 л/мин. Минимальный для поддержания необходимого PIP. Доношенным детям может требоваться поток 8 л/мин. и более. 5. Выбор чувствительности датчика потока. Чувствительность датчика должна быть максимально возможной до величины, при которой отсутствует автоциклирование вентилятора (те. когда триггерный механизм отвечает на нереспираторные сигналы. Для адекватной работы датчика потока необходимо соблюдение двух условий — разница между объемом вдоха и объемом выдоха (утечка) не должна превышать 25—30%, в случае большей утечки- следует пере- интубировать пациента ЭТТ большего диаметра — отсутствие конденсата вдыхательном контуре и датчике потока. 6. Т вд . У детей массой тела менее 1500 г рекомендуемое Т вд ≤ 0,30 с, более 1500 гс. Увеличение Т вд более 0,4 сне рекомендуется. У больного снижается возможность к повышению MOB [Upton С. et al..l990]. Снижение параметров и экстубация. Следует начинать при SpO 2 > > 94 %, РаО 2 > мм рт. ст, спонтанной ЧД ≤ 70. 1. ↓ PIP и PEEP. ДО выдоха поддерживать 5—8 мл/кг. Наблюдать заданными КОС, MOB, ЧД пациента, клиническими признаками ДН, формой петли давление/объем. 2. ↓ ЧД. Если в течение 15—20 мин. отсутствует спонтанная дыхательная активность, уменьшать ЧД на 5 в мин. каждые 5—10 мин. до появления дыхания. Экстубация без перевода на ЭТСРАР возможна после достижения следующих параметров — ЧД принудительная — 0; — PEEP — 2 см вод. ст — PIP — 10—12 см вод. ст — FiO 2 < 0,4. Режим SIMV 1. PIP. Подбор, как в режиме АС. Следить за ДО спонтанных вдхов. 2. PEEP, поток, чувствительность триггера, Т вд — см. режим АС. 3. ЧД. Начинается св мин. Подбор, как в режиме IMV поданным КОС, синхронности дыхания пациента и вентилятора, вида респираторных нарушений. Уход от параметров и перевод на самостоятельное дыхание, в основном, как в режиме IMV. Рутинного применения седативных препаратов в режимах ПТВ обычно не требуется, что является одним из преимуществ данного метода. Не все новорожденные способны поддерживать адекватный MOB в режиме АС. Части из них будет требоваться перевод в режим IPPV гипоксемия, ацидоз) или SIMV (дыхательный алкалоз. Мы используем режим АС как режим начальной дыхательной поддержки всем новорожденным. По нашим данным, около 74% больных способны поддерживать адекватный MOB (и рН). Были переведены на режим IPPV — 17% больных, SIMV — 10%. Продолжительность ИВЛ в режимах IPPV и SIMV составляла от 1 до 5 сут. (в среднем 1,5 сут. Впоследствии все эти пациенты вторично переведены в режим АС до экстубации. Ухудшение состояния вовремя ИВЛ При ухудшении состояния вовремя ИВЛ (цианоз, снижение АД, брадикардия, гиперкапния, респираторный дистресс) необходимо отсоединить пациента от вентилятора и наладить ИВЛ с помощью мешка или по системе Айра (поток 8 —10 л/мин.), 100% О давление, достаточное для достижения видимых экскурсий грудной клетки частота дыхания около 60 в мин аускультация. 1. Улучшение состояния . В ер о я т н ы е причины ухудшения гиповентиляция — повысить ДО — рассоединение дыхательного контура — частичная обструкция ЭТТ — переинтубация трахеи, наладить адекватное увлажнение — нарушения в работе вентилятора. 2. Состояние не улучшается. Дыхательные шумы отсутствуют или несимметричны Сделать обзорную рентгенограмму. Вероятные причины ухудшения пневмоторакс (несимметричная экскурсия грудной клетки, снижение амплитуды зубцов ЭКГ, вздутие живота) — торакоцентез, дренаж — экстубация (появился голосили сброс воздуха изо рта, над областью желудка выслушиваются хрипы) — интубация трахеи — полная обструкция ЭТТ (втягивание податливых мест грудной клетки, тахипноэ, беспокойство) — переинтубация, наладить адекватное увлажнение. 3. Состояние не улучшается. Адекватная аускультативная картина Вероятные причины ухудшения внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК); — сепсис — ОАП; — гипогликемия — шок — пневмоперикард. Перевод на самостоятельное дыхание с режимов IPPV, IMV, SIMV. Экстубация Перевод на самостоятельное дыхание следует начинать через 4 — 8 ч после достижения стабильной клинической картины и концентрации газов крови рН > 7,3; РаСО 2 < 45—50 мм рт. ст РаО 2 > 70 мм рт. ст О > Перевод из режима IPPV в режимы IMV/SIMV и далее в режим СРАР осуществляется постепенным снижением уровня дыхательной поддержки и уменьшением контроля MOB пациента. В первую очередь следует снизить опасные параметры ИВЛ (FiO 2 > > 0,6, PIP > см вод. ст, PEEP > 5 см вод. ст, до относительно безопасного уровня (FiO 2 ≤ 0,4, PIP ≤ 20 см вод. ст, PEEP 2 — 4 см вод. ст. Какие параметры снижать в первую очередь зависит от конкретной клинической ситуации и стандартных подходов в каждой больнице. В случае баротравмы, сниженного сердечного выброса и легочной гипертензии, имеет смысл сначала снижать давление, а затем концентрацию О 2 Возможная схема снижения параметров ↓ РIР < ЗО см вод. ст ↓ FiO 2 < 0,6-0,7; ↓ PEEP < 5 см вод. ст ↓ PIP < 25 см вод. ст ↓ ЧД < О в мин ↓ FiO 2 ≤ O,4; ↓ PIP < 20 см вод. ст ↓ ЧД до 5—7 в мини далее перевод на СРАР 2—4 см вод. ст. (нач) или на такой частоте с PIP ≤ 15 см вод. ст. — экстубация. Детей с массой тела менее 1500 г предпочтительнее экстубировать на частоте принудительных вдохов 5 — 15 в мин. без перевода на СРАР. Вовремя перевода на самостоятельное дыхание следить за клиническими и лабораторными данными — КОС — западение податливых мест грудной клетки — раздувание крыльев носа — цвет кожного покрова — аускультативная картина — ЧД спонтанная, ЧСС, АД — неврологический статус — рентгенологическая картина — динамика изменения массы тела. Наиболее частые причины затруднения перевода на самостоятельное дыхание — депрессия ЦНС; —ателектазы; — апноэ; — ОАП; — продолжающееся течение основного заболевания — БЛД; — малый диаметрЭТТ; — недостаточный калораж; — перегрузка жидкостью — значительное количество секрета в трахеобронхиальном дереве (ТБД). Условия для экстубации: — FiO 2 < 0.4; — приемлемое КОС — отсутствие эпизодов апноэ, судорог — нет значительных метаболических нарушений (в крови нормальный уровень глюкозы, Na, К, Са); — адекватный сердечный выброс (нормальное АД, периферическое кровообращение, диурез — наличие кашлевого рефлекса — нормальное количество секрета в ТБД. Последовательность мероприятий Зач до планируемой экстубации отменить энтеральное питание. Удалить содержимое желудка. Выполнить санацию ТБД. После санации сделать несколько дыханий мешком. Удалить ЭТТ. Очистить рото- и носоглотку. Поместить в О 2 -палатку или начать назальный СРАР (4—6 см вод. ст) сна больше первоначального Не кормить 6—8 ч. Определить КОС через 20—30 мин. В случае необходимости повторной интубации трахеи экстубация не ранее чем через 24—48 ч. Графический мониторинг вовремя ИВЛ Графический мониторинг находит все большее применение при ИВЛ, что позволяет оптимизировать дыхательную поддержку и снизить риск осложнений ИВЛ. Графический мониторинг осуществляется с помощью датчика потока (пневмотахограф), измеряющего инспира- торный и экспираторный потоки. Датчик потока располагается между ЭТТ и дыхательным контуром. Кроме этого, постоянно измеряется давление вдыхательных путях. Динамика изменений давления, потока, объема (вычисляется как П × Т вд ) выводится на дисплей. На точность результатов будут влиять следующие факторы — диаметр и длина ЭТТ; — величина утечки между ЭТТ и трахеей — параметры ИВЛ; — синхронность дыхания пациента и вентилятора — наличие мокроты в ТБД и воды вдыхательном контуре. Кривые изменения давления, потока, дыхательного объема во времени Вовремя искусственного вдоха величина давления вдыхательных путях достигает уровня PIP, а вовремя выдоха снижается до PEEP. Поток газа в легкие быстро возрастает, затем начинает снижаться, когда достигнуто плато вдоха, и быстро падает до отрицательных значений вовремя выдоха. На кривой ДО видно, что экспираторный объем не снижается до нуля из-за наличия утечки между ЭТТ и трахеей (см. рис. 11). Приемлемая величина утечки — около 10% разницы между ДО вдоха и выдоха. При отсутствии утечки экспираторный объем может быть больше инспираторного, так как объем газовой смеси увеличивается при согревании температуры тела и, кроме того, вовремя принудительного вдоха газ немного сжимается при давлении, применяемом вентилятором. Наблюдая за продолжительностью времени, за которое поток газа поступает в легкие, можно при необходимости изменять Т вд На рис. 12 видно, что, начиная с определенной точки фазы вдоха, поток перестает поступать в легкие. Если уменьшить Твд до этой точки, то мы снизим MAP без изменения ДО. В том случае, если поток в легкие не достигает нуля к концу выдоха, можно при необходимости увеличить ДО, не повышая PIP, а удлинив Т вд (см. рис. 13). Известен тот факт, что при увеличении ЧД вентилятора после достижения определенной частоты MOB начнет снижаться (начнется накопление СО. Это будет зависеть от ТС дыхательной системы и конструкции вентилятора. Избежать этого можно, если не укорачивать Т выд до значения, когда экспираторный поток к началу следующего вдоха не будет достигать нулевой отметки (см. рис. 14). Петля давление/объем. (P/V — Pressure/Volume). Нижняя часть кривой P/V отражает динамическую связь между изменениями давления и объема в легких вовремя вдоха, верхняя — вовремя выдоха. Петля незамкнута, если объемы вдоха и выдоха не совпадают. Чем более растяжимы легкие (то есть чем меньше необходимо давление для достижения нормального ДО, тем более вертикально расположена петля (рис. 15). С помощью петли P/V можно увидеть перерастяжение легких избыточным давлением или ДОНа риса петля нормальной формы. При увеличении PIP ДО, растяжимость легких начнет снижаться, ив ответ на дальнейшее увеличение PIP дыхательный объем будет увеличиваться мало рис. 16, б, в. Верхняя часть кривой по форме похожа на птичий клюв. Возрастает риск развития волюмтравмы и баротравмы. При применении сурфактанта возможно быстрое увеличение растяжимости легочной ткани, и наблюдение за петлей P/V может быть полезным для снижения риска осложнений. Подбирая и изменяя параметры ИВЛ (PIP, ДОТ вд), всегда следует избегать перерастяжения легких. Петля поток/объем ( |