Респираторная терапия у новорожденных. МВ. Фомичёв респираторная терапия у новорожденных практическое пособие
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
(Fr) Менее 1000 г 1000 – 2000 г 2000 – 3500 г 3500 – 4000 г 2,5 3,0 3,5 4,0 7 7 – 8 8 – 10 10 - 11 5 6,5 6,5 8 — появление симптомов повышения работы дыхания — снижение ДО вовремя вентиляции или повышение PIP при объемной вентиляции — появление зубцов на петле поток/объем. Оснащение — источник, создающий отрицательное давление — стерильные перчатки — стерильная вода — стерильный изотонический раствор NaCI (если требуется инсталляция дыхательный мешок — стетоскоп — стерильный катетер подходящего диаметра (табл. 13). Основные правила — манипуляцию проводят 2 человека — строгое соблюдение правил асептики — отрицательное давление 50—80 см вод. ст — длительность всей процедуры не более 2—3 мин — продолжительность одного эпизода санации 5—10 с — санация проводится только вовремя удаления катетера из трахеи — глубина введения катетера — длина ЭТТ + 1 см — поднять FiO B 2 B на 10—20% за 1 мин. до начала процедуры, не снижать вовремя процедуры, уменьшить после санации, при достижении приемлемого не поворачивать голову пациента — в случае необходимости, объем вводимого эндотрахеально изотонического раствора NaCI — 0,2—0,5 мл — санация ТБД должна проводиться с минимальной частотой, которая требуется для поддержания проходимости дыхательных путей — так называемая глубокая санация проводится только по показаниями в присутствии врача. Мониторинг — аускультация — ЧСС/SpO 2 ; — попытка кашля — характеристика мокроты (цвет, объем, консистенция. Возможные осложнения — гипоксия/гипоксемия; — ↑ ВЧД; — аритмия — травма трахеи/бронхов; — пневмоторакс/пневмомедиастинум; — ателектазы; — бронхоспазм; — легочное кровотечение — артериальная гипо- или гипертензия — инфекционные осложнения. Мониторинг О и СО 1. рН, рСО 2 ,рО 2 в артериальной, капиллярной и венозной крови Величина рН в капиллярной и венозной крови меньше рН артериальной крови приблизительно на 0,05—0,1 (табл. 14). РО в капиллярной крови хорошо коррелирует с артериальным рО 2 (обычно рО 2 капиллярной крови меньше на 10 мм рт. ст) в том случае, если участок, из которого берется анализ крови, был предварительно согрет мин. при температуре С. Кроме того, на степень корреляции рН, рСО 2 , рО 2 , в артериальной и капиллярной крови влияют — артериальная гипотензия — снижение периферического кровотока — полицитемия; — РаО 2 более 80 мм рт. ст — длительность хранения (пробы крови могут храниться без значительного влияния на результаты исследования при комнатной температуре мин, при температуре Сч. В некоторых случаях при проведении ИВЛ допустимы другие показатели газов крови (табл. 15). В последнее время появилась тенденция вострый период заболеваний легких, требующих высокого PIP, считать приемлемыми более низкие величины рН (около 7,2) и более высокие величины РаСО 2 (более Таблица 14 Нормальные показатели рН, рСО 2 , рО 2 у новорожденных в артериальной, капиллярной и венозной крови Уровень измерения рН рСО 2 (мм рт. ст) рО 2 (мм рт. ст) Артериальная кровь Капиллярная кровь Венозная кровь 7,3 – 7,45 7,3 – 7,35 7,25 – 7,3 35 – 50 40 – 50 45 - 55 60 – 80 40 – 60 30 - 45 Таблица 15 Допустимые показатели газов крови [Goldsmith J., Karotkin E., 1966] Патологическое состояние рН рСО 2 (мм рт. ст) рО 2 (мм рт. ст) Гестационный возраст ≤ 28 нед. ПЛГ БЛД ≥ 7,25 > 7,5 > 7,3 40 – 55 < 40 45 - 80 ∗ 45 – 65 80 – 120 60 - 80 в зависимости от рН+ 50—60 мм рт. ст, для того чтобы избежать повреждения легких высоким давлением и/или дыхательным объемом (метод допустимой гиперкапнии. Для профилактики ВЖК важнее избегать резких изменений РаСО 2 чем стремиться нормализовать его уровень. 2. Пульсоксиметрия. Работа пульсоксиметра основана на способности гемоглобина, связанного (НЬО 2 ) и несвязанного с кислородом (НЬ), поглощать свет различной длины волны. Датчик пульсоксиметра состоит из источника света и фотодетектора. Светодиод пропускает свет через перфузируемую область к фотодетектору. Измеряя разницу между количеством света, поглощенного вовремя систолы и диастолы, пульсокси- метр определяет величину артериальной пульсации. Соотношение количества НЬО 2 и общего количества гемоглобина, выраженное в процентах, называется сатурацией. 100% Hb HbO HbO 2 Погрешность большинства мониторов, определяющих сатурацию чрескожно (SpO 2 ), составляет ± 2%. На точность работы прибора влияют следующие факторы — низкая периферическая перфузия — артериальная гипотензия —SaO 2 менее 80%; — падение на датчик яркого света — движения конечности, на которой размешен датчик — применение сосудосуживающих препаратов — рН менее 7,0 или более 7,6; — содержание гемоглобина меньше 80 гл — применение у новорожденных датчика для взрослых. При ИВЛ обычно поддерживают SpO 2 90—95%. В обычных ситуациях следует избегать SpO 2 менее 85% (РаО 2 менее 50 мм рт. ст, так как повышается легочное сосудистое сопротивление и возможна тканевая гипоксия. В некоторых случаях можно поддерживать более низкую оксигенацию (определенные виды врожденных пороков сердца, тяжелая баротравма, если не нарастает метаболический ацидоз и стабильны показатели гемодинамики. Гипоксемия у новорожденных регистрируется с некоторой задержкой, так как работа пульсоксиметра основана на свойствах гемоглобина взрослых. 3. Транскутанное определение РаО 2 (ТсО 2 ). Метод определения РаО 2 с помощью электрохимического датчика Участок кожи нагревается до температуры 43—45° СО диффундирует через кожу и регистрируется датчиком. Участки наложения электродов — грудная клетка, живот, спина. Не следует класть электрод под пациента. Место наложения электрода следует менять каждые 4—6 ч (см. рекомендации производителя монитора. Для контроля корреляции ТсО 2 и РаО 2 необходимо их периодически сравнивать. Снижают уровень корреляции следующие факторы — РаО 2 более 80 или менее 30 мм рт. ст — применение вазоактивных препаратов — снижение периферической перфузии — рН менее 7,05; — тяжелая анемия — отеки — внутрисердечное шунтирование — неправильная калибровка прибора, попадание воздуха под электрод, двигательные артефакты. У одного пациента в нормальных условиях разница между РаО 2 и ТсО 2 постоянна (РаО 2 — ТсО 2 = const.) Показания к ТсО 2 : — профилактика гипоксии и гипероксии — подбор параметров ИВЛ; — титрование уровня PEEP/ CPAP; — диагностика ПЛГ по разнице ТсО 2 на участках кожи, получающих предпротоковую кровь (правая подключичная ямка) и послепро- токовую кровь (живот. 4. Транскутанное определение РаСО 2 (ТсСО 2 ). Физический механизм чрескожного определения РаСО 2 подобен таковому для определения РаО 2 . Участки наложения электродов такие же, как при ТсО 2 Метод менее чувствителен к изменению перфузии кожи, применению вазоактивных препаратов, температуре тела, чем ТсО 2 Показания к ТсСО 2 : — профилактика гипо- и гиперкапнии — подбор параметров ИВЛ; — оценка спонтанной вентиляции. Показатели ТсСО 2 всегда больше РаСО^. 5. Концентрация СО в выдыхаемом воздухе (ЕТ СО Метод основан на способности СО поглощать инфракрасные лучи. Сравнивается количество инфракрасных лучей, проходящих через камеру, где отсутствует СО с количеством их в камере, куда попадает выдыхаемый воздух. Показания для определения ЕТ СО и ТсСО 2 одинаковы. На показатели ЕТ СО влияют следующие факторы — величина альвеолярной вентиляции — внутрилегочное шунтирование — продукция СО организмом — величина легочного кровотока — величина мертвого пространства датчика и дыхательных путей — обструкция ЭТТ; — эмболия легочных артерий. Абсолютный показатель ЕТ СО не так важен, как динамика его изменений. В случае неинвазивной оценки концентрации СО (ЕТ СО, ТсСО 2 ) следует периодически сравнивать его с показателями в артериальной крови (в момент взятия анализа записывать показания монитора. Применение сурфактанта Легочный сурфактант является комплексной смесью фосфолипидов, протеинов и нейтральных липидов, которые снижают поверхностное натяжение на границе воздух/жидкость в альвеолах, и таким образом поддерживают их стабильность. Первичный дефицит сурфактанта является основной причиной РДС. Так называемый вторичный дефицит происходит или вследствие повреждения альвеолоцитов II порядка различными факторами, или из- за ингибирования сурфактанта белками сыворотки крови, проникнувшими в альвеолы. Сурфактант получают с помощью лаважа легких животных или из амниотической жидкости человека (так называемый натуральный) или производят из синтетических материалов (синтетический. Основным отличием синтетических сурфактантов (Exosurf, ALEC) от натуральных (Survanta, Curosurf), является наличие в составе последних белковой фракции. Применение натуральных сурфактантов позволяет более быстро снизить концентрацию О, а также параметры ИВЛ, но общая продолжительность ИВЛ при применении синтетических или натуральных сурфактантов одинакова. Существует потенциальный риск возникновения иммунологических реакций на чужеродный белок натуральных сурфактантов. Теоретически есть вероятность развития у ребенка аутоиммунной реакции на собственный сурфак- тант. У некоторых детей находили антитела к белкам сурфактанта, но какое это может иметь клиническое значение, пока неясно. Большое количество клинических испытаний сурфактанта продемонстрировало значительное снижение смертности от РДС, уменьшение тяжести РДС и снижение частоты баротравмы легких. Эффекты применения сурфактанта: — ↑ легочной растяжимости — ↑ ФОЕ; — ↓ работы дыхания — ↓ PEEP, PIP, MAP, FiO 2 ; — ↓ легочной проницаемости, обусловленной гипероксией. Кроме РДС, отчетливый положительный эффект получен при аспирации мекония [Findlay R. et al., 1996] и септическом РДС взрослого типа [Lotze A. et al., 1998]. Эффект от применения сурфактанта снижается при гипоксемии, гипотермии, ацидозе, артериальной гипотензии. Показания 1. Профилактическое введение. Сразу после рождения сур- фактант вводится всем новорожденным массой тела менее 1300 г, если им показана интубация трахеи. 2. Реанимационное введение. Новорожденным при ИВЛ: — требуется FiO 2 > 0,3 для поддержания SpO 2 > 90%; — рентгенологическая картина РДС. У новорожденных 28—29 нед. гестации профилактическое введение более эффективно, чем реанимационное, особенно если мать не получала профилактически глюкокортикоиды. Применение сурфактанта позднее 24 ч после рождения значительно менее эффективно. Правила применения сурфактанта: — назначается после стабилизации состояния — необходимо убедиться в правильности положения ЭТТ; — необходимо выполнить санацию ТБД: — вводится струйно, толчками за 10—15 мин, вовремя принудительных вдохов, или медленно струйно за 15—30 мин одну дозу сур- фактанта вводят за 2—4 приема с изменением положения ребенка при следующем вливании — необходимо поддерживать SpO 2 90—95%; — при ухудшении состояния введение следует прекратить до его стабилизации — по возможности не санировать ТБД 2—4 ч — не снижать PEEP меньше 3—4 см вод. ст — вторая доза вводится через 6—12 часов, если ребенок на ИВЛ с FiO 2 > 0,3. Мониторинг — FiO 2 параметры ИВЛ; — экскурсии грудной клетки (по возможности ДО — SpO 2 ; —ЧСС, АД — аускультативная картина — рентгенограмма и КОС, дои после введения. Возможные осложнения — баротравма легких — легочное кровотечение — ретинопатия недоношенных — ОАП; — апноэ. Более подробно о сурфактанте и его применении (Exosurf) можно прочитать в книге Респираторный дистресс-синдром у новорожденных [Гребенников В. Аи др, 1995]. |