Респираторная терапия у новорожденных. МВ. Фомичёв респираторная терапия у новорожденных практическое пособие
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
F/V Flow — Volume). Петля F/V отражает связь между потоком и ДО вовремя вдоха (нижняя часть) и выдоха верхняя часть) (рис. 17). В основном петля служит для диагностики обструкции дыхательных путей. Ценность этой кривой при ИВЛ у новорожденных ограничена, так как эти нарушения встречаются довольно редко в неонатальный период и, кроме того, верхние дыхательные пути выключены издыхания интубационной трубкой. Динамика изменений формы петли F/V может быть полезна для оценки эффективности применения бронходилататоров больным с БЛД. ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИВЛ Высокочастотной ИВЛ (ВЧ ИВЛ), называется ИВЛ с частотой дыхания в мин. В практической работе наиболее часто используется ЧД от 300 до 1 200 в мин. (5—20 Гц, 1 Гц = 60 дыханий в мин. Для ВЧ ИВЛ используются три типа вентиляторов 1) высокочастотный jet вентилятор (Bunnell Life Pulse); 2) высокочастотный прерыватель потока (HFV Infant Star); 3) высокочастотный осциллятор (Sensor Medics 3 100, SLE 2 000 НО и др. Оксигенация пациента при ВЧ ИВЛ зависит от MAP итак же как и на обычных режимах ИВЛ. Небольшие изменения MAP могут приводить к значительным изменениям объема легких и быть причиной возникновения ателектазов или перераздутия легких. Вентиляция пациента зависит от MOB. ДО при ВЧ ИВЛ обычно меньше объема анатомического мертвого пространства. МОВ = ДО а × ЧД в а = 1,5 - 2,2 в = 0,5-1,24 Таким образом, вовремя ВЧ ИВЛ MOB больше зависит от ДО, чем при стандартных режимах ИВЛ (CV — conventional ventilation). Чаще всего при ВЧ ИВЛ будет наблюдаться обратная зависимость ДО от ЧД те ЧД ⇒ ↓ ДО, ↓ ЧД ⇒ ↑ ДО. ВЧ ИВЛ применяется как самостоятельный режим (чаще) или одновременно с обычными режимами ИВЛ, на некоторых моделях вентиляторов. Стратегии ВЧ ИВЛ: 1. Оптимизация объема легких — применяется при диффузных поражениях легких (РДС, ARDS); — MAP выше, чем при CV (до 30 см вод. ст — О < 0,7. 2. Ограничение объема легких — применяется при баротравме (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс ниже или = CV; — О > 0,7. Возможные показания к ВЧ ИВЛ (единых подходов в настоящий момент пока не выработано — MAP > 11 см вод. ст. + О = 1,0; — РДС с пневмотораксом — интерстициальная эмфизема легких — легочное кровотечение — дыхательный ацидоз на CV (РаСО 2 > 60 мм рт. ст, рН < 7,25); — гипоксемия на CV (РаО 2 < 45 мм рт. ст. при PIP > 25—35 см вод. ст. и О = 1,0). Мониторинг — ТсО 2 /СО 2 и SpO 2 ; — КОС — АД — MAP, Р (амплитуда, ЧД, О — симметричность вибрации грудной клетки — рентгенограмма грудной клетки — через 1 ч и через 6 ч после начала ВЧ ИВЛ, далее по показаниям, ноне реже 1 раза в сутки. Рекомендуемые параметры при различных заболеваниях РДС: — ЧД 10-15 Гц — Р до видимой вибрации грудной клетки — MAP выше чем при CV. Баротравма легких — ЧД 7- Гц — MAP равное или меньшее, чем при CV; — можно вернуться к тактике ВЧ ИВЛ как при РДС, через 48 ч после исчезновения экстраальвеолярного воздуха. Аспирация мекония — ЧД б – 10 Гц — ВЧ ИВЛ обычно применяется при гомогенных поражениях легких, тактика как при РДС. При сочетании участков ателектазов и переразду- тия легких ЧД 6—8 Гц. Перевод сна ВЧ ИВЛ: ВЧ ИВЛ + CV: ВЧ ИВЛ: — режим ВЧ ИВЛ на выдохе — режим ВЧ ИВЛ постоянный — Р до видимой вибрации груд- — перевести пациента на режимной клетки СРАР; — ЧД в зависимости от респира- — Р до видимой вибрации груд- торных нарушений и массы ной клетки тела пациента (1000 г 15 Гц, — ЧД в зависимости от респира- 2000 г - Гц торных нарушений и массы — уменьшить ЧД CV на 50%; тела пациента — соотношение Т вд /Т выд = 1 : 2; — титрование MAP (ручкой РЕЕР/СРАР) до повышения РаО 2 приблизительно на 20—30 мм рт. ст. по сравнению с CV; если не произошло повышения оксигенации при увеличении MAP на 6 см вод. ст. по сравнению свернуться на CV; объем легких стабилизируется в среднем через 9 мин. (от 2 домин следует помнить, что ВЧ ИВЛ, повышение уровня РЕЕР/СРАР приведет к уменьшению ДО принудительных вдохов CV и к снижению видимых экскурсий грудной клетки — постоянный мониторинг АД при ↓ АД — применение инотропов, ↓ MAP, перевод на CV; — через 10—15 мин. определить КОС — при низком РаСО 2 ↓ Р на чистом HFO, или ↓ ЧД CV на комбинированном режиме CV/ ВЧ ИВЛ; — рентгенограмма грудной клетки — при стоянии диафрагмы выше места прикрепления VI ребра, вероятно развитие ателектазов, ниже IX ребра — перераздутия легких (оптимально VIII—IX ребро — поддерживать SpO 2 90—95%, РаСО 2 40—50 мм рт. ст. (45—55 при баротравме, рН ≥ 7,3, РаО 2 50—80 мм рт. ст. Тактика изменения параметров ВЧ ИВЛ при диффузионных поражениях легких типа РДС представлена в табл. 8 и 9. Таблица 9 Изменение оксигенации Рентгенологическая оценка объема легких 1 2 ↑ ↑ ↑ ↑ N ↓ ↓ МАР на 1 – 2 см ↓ FiO 2 ↑ МАР ↓ FiO 2 ↓ FiO 2 N N ↑ ↓ ↓ МАР ↑ МАР ↓ ↓ ↓ ↑ N ↓ ↓ МАР ↑ FiO 2 ↑ МАР ↑ FiO 2 ↑ Таблица 10 Изменение вентиляции PaO 2 1 2 ↑ ↓ ↑ Р ↓ Р ЧД (если Р макс) ↑ ЧД (если Р мин.) При баротравме легких, в случае удовлетворительной оксигенации, предпочтительнее сначала снижать MAP, а затем Перевод с ВЧ ИВЛ на CV осуществляется при MAP < 10— 12 см вод. ст. и FiO 2 < 0,4. При быстром снижении MAP возможно развитие ателек- тазов и ухудшение КОС. При задержке снижения MAP (перераздутие легких) может ухудшаться оксигенация и происходить падение АД. Когда состояние пациента ухудшается, и нет ответа на изменение параметров ВЧ ИВЛ, следует попытаться перевести его на CV. Уход за детьми при ВЧ ИВЛ: — применять ЭТТ максимально возможного диаметра — нижний край ЭТТ должен располагаться почти на уровне бифуркации трахеи (оценить рентгенологически); — отсоединять ребенка от вентилятора только при абсолютной необходимости уровень воды в увлажнителе должен быть максимальным — при необходимости аускультации выключить осцилляции, ноне отсоединять пациента от контура — если после санации трахеи оксигенация не улучшается, следует на 2 мин. поднять MAP на 20% от исходного уровня — энтеральное питание не противопоказано — можно менять положение ребенка каждые 3—4 ч (участвуют двое — один держит ЭТТ, другой переворачивает ребенка — санацию трахеи производить как можно реже ив присутствии врача, предпочтительнее использовать так называемые закрытые системы для санации — нет необходимости седатации/парализации всех больных, большинство новорожденных не мешают спонтанным дыханием эффективности ВЧ ИВЛ. Симптомы спонтанной экстубации: — отсутствие вибрации грудной клетки — резкое усиление секреции слюны — вибрация в области шеи — быстрое падение MAP. Данные рекомендации относятся к работе осцилляторов и прерывателей потока. ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ Повреждение легких вентилятором (ventilator-induced hind injury). Баротравма и волюмтравма. Баротравма (barotrauma) — разрыв альвеол или дыхательных путей вследствие их перерастяжения с последующим перемещением воздуха в экстраальвеолярное пространство. Диагноз устанавливается в зависимости от места скопления воздуха и включает в себя — пневмоторакс — пневмомедиастинум; — пневмоперикард; — пневмоперитонеум; — интерстициальную эмфизему легких — подкожную эмфизему — газовую эмболию. Частота развития баротравмы при ИВЛ, поданным разных авторов, — 5 — 15%. Следующие факторы увеличивают риск развития баротравмы асинхронность дыхания пациента и вентилятора — PIP > 25 см вод. ст — MAP > 12 см вод. ст — PEEP > 5 см вод. ст — СРАР > 8 см вод. ст — Т вд > 0,3; — Т выд < 0,3; — Т вд > Т выд ; — autoPEEP. Волюмтравма (volumtrauma, volutrauma) — повреждение легких повторяющимся перерастяжением альвеол, чаще всего большим ДО. При этом происходит разрыв альвеоло-капиллярного барьера, повышение легочной сосудистой проницаемости, инактивация сурфактанта. Макро- и микроскопически эти повреждения неспецифичны и похожи на диффузное поражение альвеол, наблюдаемое вовремя. Разрыв альвеоло-капиллярного барьера приводит к поступлению медиаторов воспаления в общую циркуляцию, что играет определенную роль в полиорганном поражениипри ARDS [Slutsky A., Tremblay L., 1998]. Тяжесть волюмтравмы зависит главным образом от объема в конце вдоха, который зависит не только от ДО, но и от ФОЕ (а значит — от PEEP) [Dreyfuss D.,Saumon G., 1993,1998]. В некоторых случаях ИВЛ с ДО, обычно рекомендуемым новорожденным (5—8 мл/кг), будет причиной перерастяжения наиболее податливых альвеол и приводить к волюмтравме. ИВЛ с чрезмерно высоким ДО или PIP может приводить к идентичным повреждениям легких (баро- и волюмтравма), нов различной степени. В представленном ряду вероятность возникновения повреждений легких уменьшается слева направо ДО ДО NДО NДО ↑PIP В конкретной клинической ситуации очень трудно разделить действие этих факторов. Легкие, пораженные патологическим процессом, более чувствительны к повреждающему действию ИВЛ. Профилактика 1. Адекватный подбор ДО и — величина ДО 5—8 мл/кг; — приемлемая форма петли P/V; — по возможности избегать PIP > 20—25 см вод. ст. у детей с массой тела менее 1500 г 25—30 см вод. ст. детям более 1500 г. 2. Метод допустимой гиперкапнии (permissive hypercapnia). ИВЛ малым ДО (3—5 мл/кг) таким образом, чтобы поддерживать рН > 7,2. 3. Немедикаментозная синхронизация дыхания пациента и вентилятора ПТВ; — высокочастотная вентиляция под положительным давлением (HFPPV - ИВЛ с ЧД 60-150 в мин. 4. ВЧ ИВЛ. 5. Применение PEEP: — ↓ отек легких — профилактика ателектазов; — препятствует спадению мелких дыхательных путей на выдохе. Токсичность кислорода Последствия применения высоких концентраций О — ↑ легочной сосудистой проницаемости — инактивация сурфактанта; — ↓ растяжимости легочной ткани — абсорбционные ателектазы; — ↓ общего объема легких — нарушение мукоцилиарного транспорта. Отдаленные последствия хронические заболевания легких, прежде всего БЛД; — ретинопатия недоношенных. Следует отметить, что подавляющее большинство данных о токсичности О получены с помощью экспериментальных исследований на животных и здоровых добровольцах. Факторы, повышающие токсичность О — длительность применения О — высокие концентрации О — нарушение антиоксидантной защиты организма на ферментативном уровне — снижение активности супероксиддисмутазы, каталазы, глутати- онпероксидазы; — недостаточность витаминов Е, АС, меди, селена — белковая недостаточность — сепсис — трансфузия крови — повышение уровня АКТГ, тиреоидных гормонов — индивидуальная чувствительность. Здоровые легкие более чувствительны к воздействию О чем легкие, поврежденные патологическим процессом. Факторы, снижающие токсичность О — применение глюкокортикоидов, в частности дексаметазона; — введение сурфактанта; — периодическое, кратковременное применение высоких концентраций О 2 В острую стадию легочных заболеваний, относительно безопасной концентрацией О считается менее 60—70%. Если больной получает О 2 большей концентрации, возможно следует применить следующие манипуляции, ввести диуретики, повысить сердечный выброс. Общепризнанно, что антенатальное применение стероидов снижает частоту развития РДС, снижает тяжесть РДС, снижает частоту развития БЛД, ОАП, ВЖК, некротизирующего энтероколита. В настоящее время обсуждаются различные схемы постнатального применения дексаметазона детям на ИВЛ. Например, если новорожденный находится при ИВЛ 7 дней дексаметазон й день — 0,3мг/(кг. сут, й день — 0,2мг/(кг- сут, й день 0,1 мг/(кг- сут. Повторение курса каждые последующие 7 дней ИВЛ. Влияние ИВЛ на гемодинамику Спонтанная и искусственная вентиляция приводит к изменениям в плевральном, внутригрудном давлениях и легочных объемах, которые влияют на пред- и постнагрузку сердца. Венозный приток к правому сердцу Системный венозный приток — основная величина, определяющая сердечный выброс, — зависит от разницы давлений между экстраторакальными венами и внутригрудным давлением. ИВЛ снижает этот градиент и, следовательно, венозный приток. Применение PEEP не позволяет внутригрудному давлению вовремя выдоха уменьшиться до атмосферного, что тоже снижает венозный приток. Особенно выражены эти эффекты при гиповолемии и снижении сосудистого тонуса (сепсис, применение миорелаксантов и т. д. Легочное сосудистое сопротивление (постнагрузка правого желудочка При изменении объема легких от остаточного до общей емкости легких, сопротивление кровотоку через альвеолярные сосуды повышается, а через экстраальвеолярные сосуды снижается. Общий результат этих изменений выражается образной кривой, с наименьшим сопротивлением на уровне ФОЕ (рис. 18). Кроме этого, при малых легочных объемах будет происходить спадение терминальных дыхательных путей, что приведет к альвеолярной гипоксии и гипоксической легочной вазоконстрикции. Немаловажную роль в повышении ЛСС играет и ацидоз (дыхательный и метаболический При проведении ИВЛ с невысокими ДО и PEEP увеличение ЛСС будет минимальным, но придыхании с большими величинами ДО, PEEP или появлением autoPEEP может привести к выраженному повышению ЛСС и будет способствовать развитию легочного сердца. Левое сердце — снижается преднагрузка, в основном из-за снижения правожелудочкового выброса — снижается диастолическое наполнение левого желудочка. Причина этого — смещение межжелудочковой перегородки влево, если правый желудочек работает против высокого ЛСС; — снижается постнагрузка левого желудочка. Кроме величин давлений и объемов, влияние на гемодинамику будет оказывать растяжимость легких и растяжимость грудной клетки. Чем ниже растяжимость легких, тем меньше передается альвеолярное давление (прямо зависящее отв плевральное пространство. Чем меньше растяжимость грудной клетки, тем будет выше давление в плевральном пространстве. Выражается это следующей формулой клетки грудной ть растяжимос легких ть растяжимос легких ть растяжимос альв. Р плевр. Р + × Δ = Δ Профилактика: — ИВЛ с наименее возможными MAP, ДО, PEEP, PIP; — избегание инверсии соотношения Т вд /Т выд ; — вспомогательные режимы ИВЛ, сохранение спонтанного дыхания — устранение autoPEEP; — поддержание нормоволемии; — применение инотропов. Нозокомеальная пневмония Развивается у 10—45% больных, находящихся на ИВЛ более 48 ч. Наиболее частые возбудители — грамотрицательная флора (60% пневмоний) и Staphylococcus aureus (20% пневмоний. Результаты посевов содержимого ТБД обычно не показывают истинного возбудителя. Пути заражения — экзогенный и эндогенный. Самая эффективная профилактика экзогенного пути — тщательное соблюдение правил асептики персоналом, использование одноразового инструментария, обработка аппаратуры. Причиной эндогенного заражения чаще всего является затекание содержимого ротоглотки между ЭТТ и трахеей. Контаминированный секрет из трахеи распространяется в мелкие дыхательные пути, эн- дотрахеальную трубку и дыхательный контур. Факторы риска развития пневмонии — масса тела менее 1500 г — неадекватная антибиотикотерапия — повторные интубации трахеи — большое количество инвазивных процедур — кома — медикаментозная парализация — назотрахеальная интубация (по сравнению с эндотрахеальной); — неадекватное, дефицитное питание (энтеральное или парентеральное. Плановая смена дыхательного контура практически не снижает частоту развития пневмонии. Повышение внутричерепного давления. ВЖК. Отрицательное влияние ИВЛ на мозговой кровоток и внутричерепной объем связано с несколькими факторами — повышение внутригрудного давления нарушает отток крови от головного мозга — быстрые изменения рН и РаСО 2 приводят резким изменениям мозгового кровотока — наличие синдромов утечки воздуха может быть причиной повышения внутригрудного давления, повышения центрального венозного давления (ЦВД) и снижения сердечного выброса. Дыхательная поддержка — проведение ИВЛ с минимально возможным ( ↓ PEEP, -↓ Т вд , соотношение Т вд / Т выд — 1:2 - 1:3); — поддержка в нормальных пределах показателей газов крови и рН. — синхронное дыхание пациента с принудительным дыханием вентилятора вызывает меньшие колебания АД [Hummler H. et al., 1996b] и меньшие колебания мозгового кровотока, чем несинхронное [Rennie et al., 1987], что снижает риск возникновения ВЖД. ЭЛЕМЕНТЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ ВОВРЕМЯ ИВЛ Кондиционирование дыхательной смеси Вовремя дыхания сухим газом, особенно когда верхние дыхательные пути выключены из акта дыхания (ЭТТ, трахеостома), у больного значительно увеличиваются потери воды и тепла и появляются различные повреждения респираторной системы. Минимально приемлемыми показателями вдыхаемого газа считаются температура 30° С придыхании через катетеры или маску, 32—34° С при интубации трахеи. Минимальная концентрация водяных паров 30 мг/л. К отрицательным эффектам может приводить и повышение температуры более С, особенно при процентной относительной влажности (табл. 11 и 12). Таблица 11 Возможные последствия неадекватного кондиционирования дыхательной смеси Недостаточное увлажнение/нагрев Избыточное увлажнение ↓ ФОЕ ↓ легочной растяжимости ↑ альвеоло-артериальная разница по О активности сурфактанта бронхоконстрикция Отек легких ↓ ФОЕ ↓ легочной растяжимости ↓ активности сурфактанта Таблица 12 Средства для увлажнения газовой смеси Сравнительные ха- ратеристики Пузырьковый увлажнитель с холодной водой Увлажнитель с нагревательным элементом Ультразвуковой или газовый распылитель (nebuliser) Искусственный нос (heart and moisture ex- changer) Концентрация НО в газовой смеси (мг\л) Профилактика гипотермии Микробиологический риск Область применения 15 – 20 − + О- терапия с малыми потоками газа 28 – 50 + + + О- терапия ИВЛ, СРАР 20 – 1000 − + + О- терапия с малыми потоками газа 25 – 25 + − ИВЛ При увлажнении дыхательной смеси вовремя ИВЛ существует несколько правил — датчик для мониторинга температуры вдыхаемого газа должен располагаться в части контура, находящегося вне кувеза или области, нагреваемой источником лучистого тепла — поддерживать температуру вдыхаемого газа С — наилучший индикатор адекватного увлажнения — несколько капель конденсата в конце инспираторной части контура — трубки контура должны быть расположены так, чтобы конденсат дре- нировался во влагосборники, а не в увлажнитель или дыхательные пути. Санация трахеобронхиального дерева Показания появление крупнопузырчатых хрипов — наличие мокроты в ЭТТ; |